Nyresykdom i eldre år

Kronisk nyresykdom er blant de hyppigst forekommende kroniske sykdomstilstandene hos eldre voksne. Vi tilråder en individuell tilnærming og behandlingsmål etter vurdering av komorbiditet, grad av skrøpelighet og forventet gjenstående levetid. I denne artikkelen går vi gjennom de viktigste aspektene i en slik vurdering.

Ingjerd W. Manner, overlege Ph.D., Nyremedisinsk avdeling, OUS Ullevål

Kristian Heldal, Seksjonsoverlege, Ph.D., MHA, Seksjon for nyremedisin, Avdeling for transplantasjonsmedisin, OUS Rikshospitalet

Andreas Engvig, Legespesialist indremedisin og geriatri, Ph.D., Nyremedisinsk avdeling, OUS Ullevål

Bakgrunn

Forekomsten av kronisk nyresykdom (CKD) øker betydelig ved økende voksen alder, fra i underkant av 20% i alderen 65-74 år til 55% hos de over 85 år. CKD er definert som tegn på varig nyreskade og/eller redusert glomerulær filtrasjonsrate (GFR) < 60 ml/min og blir inndelt i fem stadier med ulike grader av proteinuri (figur 1).

Redusert nyrefunksjon forekommer hyppigere hos sykehusinnlagte pasienter enn i den generelle befolkningen. En kartlegging av nyrefunksjonen hos pasienter innlagt ved generell indremedisin og akutt geriatrisk sengepost ved Oslo universitetssykehus (OUS) i 2019, viste at 61% av pasientene i alderen 75 til 100 år hadde redusert nyrefunksjon ved innkomst (2).

Avtakende nyrefunksjon og/eller økende grad av proteinuri medfører økt risiko for død og for kardiovaskulær sykdom også ved høy alder (3). I denne artikkelen vil vi belyse ulike aspekter ved nyresykdom hos de eldste.

Akutt på kronisk nyreskade

Akutt nyreskade er vanlig hos geriatriske pasienter innlagt på sykehus (4). Aldring medfører redusert reserve i nyrenes funksjon. I tillegg er underliggende kronisk nyresykdom, hypertensjon, kardiovaskulær sykdom og diabetes mellitus risikofaktorer for ytterligere svekket renal reservekapasitet. Dette er de viktigste årsakene til at eldre er mer sårbare for akutt nyreskade som følge av nyreskadelig medikasjon, interkurrent sykdom eller dehydrering. Det anbefales derfor å dosere medikamenter etter aktuell nyrefunksjon (se nedenfor) og ikke basert på s-kreatinin alene (5). Økt opphopning av medikasjon kan gi overdosering og bivirkninger samt aksentuert nefrotoksisk effekt. RAS (renin-angiotensin system) blokkade med ACE-hemmere eller AII blokkere hemmer glomerulær autoregulering ved hypotensjon og dehydrering og gir dermed økt risiko for akutt nyreskade. Man bør derfor alltid vurdere å nulle RAS blokkade ved interkurrent sykdom hos eldre voksne.

Kronisk nyresykdom

Mål på nyrefunksjon

Glomerulis evne til å filtrere plasma er i praksis det primære målet på nyrenes funksjon, glomerulær filtrasjonsrate (GFR; oppgitt i ml/ min). GFR varierer avhengig av kjønn, alder og kroppsstørrelse og ligger normalt rundt 120-130 ml/ min/1.73m². GFR kan måles ved å bestemme plasma clearance av en eksogen substans som for eksempel røntgenkontrastmiddelet iohexol. I daglig klinisk praksis estimeres GFR (eGFR) fra formler basert på alder og kjønn samt konsentrasjon av de endogene substansene kreatinin og/eller cystatin C. På laboratorier i Norge er nå CKD-EPI-formelen (chronic kidney disease epidemiology collaboration) for kreatinin fra 2009 mest brukt (6). Kreatinin gjenspeiler kroppens muskelmasse, og eGFR blir derfor falsk forhøyet ved muskelatrofi (5). Cystatin C, et endogent protein, blir produsert uavhengig av muskelmasse. Selv om cystatin C-basert eGFR også er forbundet med feilkilder så som inflammasjon og steroidbehandling, kan cystatin C-basert eGFR supplere informasjon ved lav muskelmasse, for eksempel hos eldre pasienter med skrøpelighet eller underernæring. CKD EPI-formel som kombinerer kreatinin og cystatin C gir mest nøyaktig eGFR (7), og dette gjelder også eldre pasienter (8). Klinikere kan selv beregne kombinert kreatinin/cystatin C-basert eGFR på nett (9). Kreatinin-clearance (CrCl) er et annet indirekte estimat på nyrefunksjonen og kan måles ved kreatinin-utskillelse i døgnurin eller beregnes ved Cockroft og Gaults formel fra 1976 (10). I og med at kreatinin ikke bare filtreres i glomeruli men også secerneres proximale tubuli, vil CrCl bli høyere enn GFR. Denne forskjellen øker ved redusert nyrefunksjon. Mange anbefalinger for legemiddeldosering ved redusert nyrefunksjon er beregnet ut fra CrCl, og medikamenter skal derfor doseres i henhold til CrCl beregnet ved Cockroft og Gaults formel der Felleskatalogen anbefaler dette.

Figur 1: KDIGO-klassifikasjon av kronisk nyresykdom og risikonivå for kardiovaskulær sykdom, endestadium nyresykdom og mortalitet ut fra stadium og grad av albuminuri. Figur oversatt og modifisert etter originalfigur fra Levin og medarbeidere (1).

Oppfølging og monitorering

Hypertensjon

Hypertensjon øker med progresjon av nyresykdom, og omvendt gir høyt blodtrykk risiko for progresjon av nyresykdom. Ved alder over 80 år er målet systolisk blodtrykk < 140 mmHg, forutsatt klinisk toleranse (11). I eldre år er ortostatisme vanlig, og stående blodtrykk bør derfor inngå i blodtrykksvurderingen.

Statiner

På grunn av økt kardiovaskulær risiko bør statiner i prinsippet gis til alle med CKD, men her må kliniker gjøre en individuell vurdering hos de eldste voksne opp mot polyfarmasi, bivirkninger og prognose (figur 2).

RAS-blokkade og SGLT-2-hemmer

RAS-blokkade og behandling med SGLT-2-hemmer kan bremse progresjon av nyresykdom, både ved diabetisk og non-diabetisk nyresykdom ved forhøyet albumin/kreatinin ratio > 20-30 mg/mmol. Igjen må nytte vurderes opp mot risiko, og en må være oppmerksom på fare for akutt nyreskade ved interkurrente hendelser.

Metabolske forstyrrelser

Etter hvert som nyrefunksjonen avtar, vil metabolske forstyrrelser gjerne oppstå. Slike avvik oppstår i hovedregel først når GFR faller < 30 ml/min. Pasienter bør følges regelmessig slik at avvik avdekkes, men individuell vurdering bør ligge til grunn ved vurdering av målet hos de eldste voksne; optimal eller tilstrekkelig korrigering for bevart livskvalitet (figur 2).

Ved forhøyet parathyroideahormon (PTH) og fosfat kan man tolerere avvik hvis bevart livskvalitet er hovedmål; symptomer sees først ved uttalte avvik. Fosfatbindere gir høy tablettbyrde og kan gi gastrointestinale bivirkninger. Moderat hypokalsemi gir sjelden symptomer, kan godt korrigeres med kalsitriol, og fritt kalsium kan oftest trygt ligge rundt 1.0 mmol/L.

Renal anemi bør som hovedregel korrigeres for å unngå anemisymptomer, erytropoetin startes når Hb < 9.0-10.0 g/dL, behandlingsmål er Hb rundt 11 (10-12) g/dL.

Hyperkalemi er livsviktig å unngå, men K-verdier i plasma opp mot 5.5 mmol/L kan tolereres. RAS- blokkade bør beholdes hvis det foreligger god indikasjon. Ved høyere K-verdier kan en vurdere dosereduksjon, seponering av andre medikamenter som kan gi hyperkalemi, tillegg av kaliumbinder, kosttiltak, tillegg av diuretika samt korrigering av metabolsk acidose.

Metabolsk acidose gir symptomer når den er svært uttalt med bikarbonat anslagsvis < 13-15 og korrigeres med Natron, optimalt mål er bikarbonat > 20 mmol/L. Også her må behandler finne balanse mellom tablettbyrde og individuelt tilpasset behandlingsmål. Kløe er plagsomt og kan være behandlingsresistent. Væskeretensjon inntrer oftest relativt sent i forløpet og behandles med diuretika og eventuelt væskerestriksjon.

Aspekter ved endestadium nyresykdom hos de eldste voksne

Risiko for progresjon av nyresykdom er lavere hos de eldste (> 75 år) sammenlignet med yngre voksne (< 54 år) (3), og kun et fåtall av alle med CKD progredierer til endestadium nyresykdom. Andelen eldre blant alle som mottar nyreerstattende behandling med dialyse eller transplantasjon er likevel høy, og 50% av dialysepasientene i Norge er eldre enn 70 år (12). Alder for oppstart av nyreerstattende behandling har vært gradvis økende siste 40 år og median alder er nå cirka 65 år (12). Andelen som er egnet for nyretransplantasjon avtar med økende alder. Dialyse gir overlevelsesgevinst versus konservativ behandling, men denne overlevelsesgevinsten ser ut til å avta med økende alder, alvorlig komorbiditet og svekket funksjonsnivå (13, 14). Samlet sett er mortalitet hos eldre etter oppstart nyreerstattende behandling betydelig, med toårs median overlevelse rundt 55% hos de som er eldre enn 75 år (12).

Figur 2: Tilnærming til avansert nyresykdom hos eldre voksne. Fritt etter Ferris og medarbeidere (24). Skrøpelighetsillustrasjoner etter Rockwood (25).

Med økende alder øker forekomst av multisykelighet, redusert funksjonsnivå og kognitiv svikt. Disse ulike faktorene øker risiko for skrøpelighet – også kalt frailty. Skrøpelighet er ikke entydig definert, men sarkopeni, vekttap og langsomhet er sentrale elementer med medfølgende redusert reservekapasitet og nedsatt toleranse for stress. Skrøpelighet øker risiko for negative hendelser, hospitalisering og død, og dette er også vist ved langtkommen nyresykdom (15). Forekomst av skrøpelighet øker med progresjon av nyresykdom (16). Andelen med skrøpelighet hos dialysepasienter er særlig høy, og forekommer hos omkring halvparten (17). Risiko for hospitalisering og mortalitet hos eldre som starter dialyse er allerede betydelig med ettårsmortalitet rundt 27% (18), og denne risikoen er ytterligere økt hos pasienter som allerede er skrøpelige før dialyseoppstart (19).

Hvilke muligheter har vi for nyreerstattende behandling hos eldre pasienter?

Nyretransplantasjon kan være et godt alternativ for en selektert gruppe eldre uten for stor komorbiditet, og vil bli omtalt i eget avsnitt. Man kan velge aktiv og symptomfokusert oppfølging uten dialyse; såkalt konservativ behandling. Videre kan man velge dialyse; peritoneal dialyse (PD) med eller uten assistanse, og hemodialyse (HD). Begge dialysemodaliteter kan tilpasses til «et minimum » hvis ikke behov for væsketrekk er for stort. Assistert PD anses ofte som best egnet dialysemodalitet hos skrøpelige personer i det man unngår transport, intradialytisk hypotensjon samt posthemodialytisk utmattelse. I nefrologisk praksis er vi, som i andre spesialiteter, økende opptatt av hvordan man skal tilpasse behandling til den enkelte eldre pasient ut fra ønsker og tåleevne; altså “persontilpasset behandling” (figur 2).

I tråd med geriatrisk tankegang innebærer dette å tilstrebe å gjøre nytte uten å gjøre skade. Muligheten for avansert behandling må veies opp mot risiko og behandlingsbyrde. Vi mener det er nyttig å ha forventet levetid ut fra alder in mente (figur 3)

Dialysebehandling gir generelt økt livslengde, men denne gevinsten i livslengde avtar ved høy alder, alvorlig komorbiditet, kognitiv svikt og redusert funksjonsnivå. Uten dialyse kan ofte symptombyrden være rimelig stabil inntil rask progresjon i livets sluttfase (20). Uttalte uremiske symptomer blir gjerne bedre i dialyse, mens livskvaliteten ofte forblir uendret eller forverret hos de eldste voksne (21). Manglende bedring av livskvalitet etter oppstart dialyse kan forklares av den totale byrden av sykdom og behandling.

I det nyremedisinske miljøet vektlegges nå i økende grad screening for skrøpelighet, både før oppstart dialyse og som ledd i vurdering av egnethet for transplantasjon. Clinical Frailty Scale (CFS) (22) er oversatt til norsk, tar mindre enn fem minutter å utføre og er validert opp mot bred geriatrisk vurdering med standardisert verktøy hos generelle indremedisinske pasienter eldre enn 75 år ved OUS (2). Ved negativ screening for skrøpelighet (CFS-skår 1-3) behandles pasienten i prinsippet som yngre voksne og henvisning til geriater er sjelden nødvendig. Personer med mild til moderat skrøpelighet (CFS 4-6) er best egnet for henvisning til bred geriatrisk vurdering. Ved mer fremskreden skrøpelighet (CFS ≥7) er konservative og symptomlindrende tiltak som regel mest aktuelt (figur 2). Vurdering av konservativ behandling, forberedelse til dialyse og utredning for transplantasjon bør baseres på samvalg. Dette innebærer at pasienten, og gjerne også pårørende, informeres om prognose, behandlingsmuligheter, behandlingsbyrde samt behandlingsgevinst, og at samlede avgjørelser tas under hensyn til pasientens verdier og livsmål. Helsenorge.no har utviklet et digitalt verktøy for samvalg ved CKD (23).

Kronisk nyresykdom og kognitiv funksjon

Ved fallende nyrefunksjon akkumuleres nevrotoksiner i blodbanen og graden av cerebrovaskulær patologi øker (27). Det er en invers, nærmest lineær sammenheng mellom forekomst av mild kognitiv svikt og GFR (27). CKD er også en risikofaktor for fremtidig demenssykdom, særlig ved proteinuri (28).

Hos personer som behandles med kronisk hemodialyse er forekomsten av kognitiv svikt særlig høy: Metaanalyse viser at opptil én av tre har så svake kognitive testresultater at det vil gi mistanke om demens (27). Kognitiv svikt er også hyppig underdiagnostisert i dialyseavdelinger (29). En klinisk implikasjon er at en betydelig andel dialysepasienter har så svekket kognisjon at de vil mangle samtykkekompetanse, dette gjør samvalg om behandlingsmål og evt. avslutning av dialyse krevende. Hos den eldre nyresyke pasient vil derfor forhåndssamtaler være sentrale – helst før dialyseoppstart og med pårørende til stede. Hos eldre med avansert nyresykdom anbefaler vi screening av kognitiv svikt der det framkommer kognitive symptomer, og som et eksempel er demens en relativ kontraindikasjon for transplantasjon. Samlet sett tror vi det er grunnlag for tettere samarbeid mellom helsepersonell med nefrologisk og geriatrisk kognitiv kompetanse.

Figur 3. Forventet gjenstående levetid for ulike persentiler av befolkningen (26). Tall fra SSB.

Utfordringer med transplantasjon i eldre år

Nyretransplantasjon er ansett som den beste form for nyreerstattende behandling forutsatt at pasienten tåler det – også for pasienter over 65 år (30). Pasienter som vurderes for nyretransplantasjon gjennomgår en standardisert utredning for å avdekke eventuelle kontraindikasjoner mot transplantasjon. Både i norske og internasjonale registerstudier er det vist at denne seleksjonen gir bedre overlevelse ved nyretransplantasjon sammenlignet med dialyse (30, 31). I en pågående longitudinell norsk studie av helserelatert livskvalitet blant nyretransplantasjonskandidater over 65 år, er det i tillegg vist at transplanterte har en klar bedring av livskvaliteten sammenlignet med pasienter i dialyse, og dette holder seg minst tre år etter transplantasjonen (32).

I løpet av de siste 10 årene er den norske ventelisten doblet. Dette innebærer dessverre økt ventetid for nyretransplantasjon, og det er derfor svært viktig at man tilbyr nyretransplantasjon til de pasientene som har best nytte av behandlingen. Det kan imidlertid være en utfordring å identifisere disse pasientene. Vi har nylig vist at økt komorbiditet samt lengre tid i dialyse predikerer dårligere helserelatert livskvalitet etter transplantasjon for pasienter > 65 år (32). I tillegg viser ferske analyser fra samme studie at moderat økt komorbiditet og dialysevarighet > 2 år gir redusert overlevelse etter nyretransplantasjon (33). Utfordringen er at vi foreløpig ikke vet hvordan disse variablene påvirker overlevelse og livskvalitet sammenlignet med eldre pasienter som ikke blir transplantert. Målsetningen for fremtidige studier er derfor å sammenligne kvalitetsjusterte leveår (QALY) og variabler som påvirker dette mellom pasienter som får tilbud om nyretransplantasjon og pasienter som tilfredsstiller kriteriene for transplantasjon, men som ikke er transplantert.

Konklusjon

Kronisk nyresykdom er vanlig forekommende hos de eldste voksne og innebærer økt risiko for akutt nyreskade, kardiovaskulær sykdom, skrøpelighet, hospitalisering og mortalitet. Tilnærming og behandlingsmål i de ulike stadier av kronisk nyresykdom, må tilpasses individuelt og baseres på samvalg og under hensyn til komorbiditet, grad av skrøpelighet, kognitiv svikt og forventet gjenstående levetid. Nefrologi og geriatri deler mange likhetstrekk, og vi tror samarbeidet mellom disse disiplinene vil bli styrket i årene som kommer.

1.         Levin A, Stevens PE. Summary of KDIGO 2012 CKD Guideline: behind the scenes, need for guidance, and a framework for moving forward. Kidney Int. 2014;85(1):49-61.

2.         Engvig A, Wyller TB, Skovlund E, Ahmed MV, Hall TS, Rockwood K, et al. Association between clinical frailty, illness severity and post-discharge survival: a prospective cohort study of older medical inpatients in Norway. Eur Geriatr Med. 2021:1-9.

3.         Hallan SI, Matsushita K, Sang Y, Mahmoodi BK, Black C, Ishani A, et al. Age and association of kidney measures with mortality and end-stage renal disease. JAMA. 2012;308(22):2349-60.

4.         Xue JL, Daniels F, Star RA, Kimmel PL, Eggers PW, Molitoris BA, et al. Incidence and mortality of acute renal failure in Medicare beneficiaries, 1992 to 2001. J Am Soc Nephrol. 2006;17(4):1135-42.

5.         Heldal K, Åsberg A, Abedini S, Jenssen TG, Reisæter AV, Bergan S, et al. Estimert glomerulær filtrasjonshastighet som mål på nyrefunksjon. Tidsskr Nor Laegeforen. 2022;141(1).

6.         Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF, III, Feldman HI, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150(9):604-12.

7.         Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, Eckfeldt JH, Feldman HI, Greene T, et al. Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C. N Engl J Med. 2012;367(1):20-9.

8.         Fan L, Levey AS, Gudnason V, Eiriksdottir G, Andresdottir MB, Gudmundsdottir H, et al. Comparing GFR Estimating Equations Using Cystatin C and Creatinine in Elderly Individuals. J Am Soc Nephrol. 2015;26(8):1982-9.

9.         NKS. eGFR Calculator 2022 [Available from: https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator. Accessed 10.02.22.

10.       Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31-41.

11.       Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-104.

12.       NNR. ANNUAL REPORT 2020. The Norwegian Renal Registry  [Available from: https://www.nephro.no/nnr/AARSRAPPORT_NNR_2020.pdf, accessed 10.01.22.

13.       Murtagh FE, Marsh JE, Donohoe P, Ekbal NJ, Sheerin NS, Harris FE. Dialysis or not? A comparative survival study of patients over 75 years with chronic kidney disease stage 5. Nephrol Dial Transplant. 2007;22(7):1955-62.

14.       Verberne WR, Dijkers J, Kelder JC, Geers ABM, Jellema WT, Vincent HH, et al. Value-based evaluation of dialysis versus conservative care in older patients with advanced chronic kidney disease: a cohort study. BMC Nephrol. 2018;19(1):205.

15.       Mei F, Gao Q, Chen F, Zhao L, Shang Y, Hu K, et al. Frailty as a Predictor of Negative Health Outcomes in Chronic Kidney Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Med Dir Assoc. 2021;22(3):535-43.e7.

16.       Wilhelm-Leen ER, Hall YN, M KT, Chertow GM. Frailty and chronic kidney disease: the Third National Health and Nutrition Evaluation Survey. Am J Med. 2009;122(7):664-71.e2.

17.       Zhang Q, Ma Y, Lin F, Zhao J, Xiong J. Frailty and mortality among patients with chronic kidney disease and end-stage renal disease: a systematic review and meta-analysis. Int Urol Nephrol. 2020;52(2):363-70.

18.       Foote C, Kotwal S, Gallagher M, Cass A, Brown M, Jardine M. Survival outcomes of supportive care versus dialysis therapies for elderly patients with end-stage kidney disease: A systematic review and meta-analysis. Nephrology (Carlton, Vic). 2016;21(3):241-53.

19.       Clark D, Matheson K, West B, Vinson A, West K, Jain A, et al. Frailty Severity and Hospitalization After Dialysis Initiation. Can J Kidney Health Dis. 2021;8:20543581211023330.

20.       Murtagh FE, Sheerin NS, Addington-Hall J, Higginson IJ. Trajectories of illness in stage 5 chronic kidney disease: a longitudinal study of patient symptoms and concerns in the last year of life. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(7):1580-90.

21.       Da Silva-Gane M, Wellsted D, Greenshields H, Norton S, Chandna SM, Farrington K. Quality of life and survival in patients with advanced kidney failure managed conservatively or by dialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(12):2002-9.

22.       Clinical Frailty Scale, norsk versjon 2021 [Available from: https://www.lvh.no/symptomer_og_sykdommer/eldre/om_eldre/klinisk_skroepelighetsskala_cfs.

23.       Helsenorge. Kronisk nyresykdom i endestadiet. 2020 [Available from: https://tjenester.helsenorge.no/samvalg/kronisk-nyresykdom-i-endestadiet, accessed 10.01.22.

24.       Ferris FD, Balfour HM, Bowen K, Farley J, Hardwick M, Lamontagne C, et al. A model to guide patient and family care: based on nationally accepted principles and norms of practice. J Pain Symptom Manage. 2002;24(2):106-23.

25.       Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005;173(5):489-95.

26.       Estimerte overlevelsesdata for 2020 fremstilt ved forsker Michael J. Thomas Sfb, Statistisk sentralbyrå., . 2022.

27.       Viggiano D, Wagner CA, Martino G, Nedergaard M, Zoccali C, Unwin R, et al. Mechanisms of cognitive dysfunction in CKD. Nat Rev Nephrol. 2020;16(8):452-69.

28.       Scheppach JB, Coresh J, Wu A, Gottesman RF, Mosley TH, Knopman DS, et al. Albuminuria and Estimated GFR as Risk Factors for Dementia in Midlife and Older Age: Findings From the ARIC Study. Am J Kidney Dis. 2020;76(6):775-83.

29.       Murray AM, Tupper DE, Knopman DS, Gilbertson DT, Pederson SL, Li S, et al. Cognitive impairment in hemodialysis patients is common. Neurology. 2006;67(2):216-23.

30.       Heldal K, Hartmann A, Grootendorst DC, de Jager DJ, Leivestad T, Foss A, et al. Benefit of kidney transplantation beyond 70 years of age. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(5):1680-7.

31.       Rao PS, Merion RM, Ashby VB, Port FK, Wolfe RA, Kayler LK. Renal transplantation in elderly patients older than 70 years of age: results from the Scientific Registry of Transplant Recipients. Transplantation. 2007;83(8):1069-74.

32.       Tsarpali V, Midtvedt K, Lønning K, Bernklev T, Lippe NV, Reisæter AV, et al. Health-Related Quality of Life in Older Kidney Transplant Recipients: A National Cohort Study of Short- and Longer-Term Outcomes. Kidney Med. 2021;3(6):974-83.e1.

33.       Tsarpali V MK, Lønning K, Bernklev T, Åsberg A, Fawad H, Lippe Nvd, Reisæter AV, Røysland K, Heldal K. . A comorbidity index and pretransplant physical status predict survival in older kidney transplant recipients: A national prospective study Transplantation Direct. Submitted Dec 2021.

Norsk Indremedisinsk Forening
Ansvarlige redaktører:
Ole Kristian H. Furulund, Stephen Hewitt
Opphavsrett: ©Norsk Indremedisinsk Forening
Følg NYI på: Facebook
Webmaster og design: www.drd.no