Utdanning i spesialiteten indremedisin må løftes organisatorisk.

Det er bred enighet om at det er behov for spesialiteten Indremedisin. Per nå synes det imidlertid å være vanskelig å rekruttere leger i spesialisering (LIS) til LIS-3-stillinger i spesialiteten. Hva bør gjøres for å endre på dette?

Bjarne Riis Strøm, tidligere fagdirektør i Den norske legeforening (2006-2019), spesialist i indremedisin, MHA og medlem av Norsk indremedisinsk forening (NIF)

Tidligere besto spesialiseringen i indremedisinske spesialiteter av spesialiteten i generell indremedisin med tillegg av en eller flere grenspesialiteter. Ved overgang til et system med bare hovedspesialiteter er spesialiteten indremedisin definert som en spesialitet i bred indremedisin med vektlegging av bred indremedisinsk akuttmedisin. Spesialitetskomiteen i indremedisin har på en fin måte, gjennom oppsett av læringsmålene både for Lis 2 (felles for alle indremedisinske hovedspesialiteter) og Lis 3, definert hva spesialiteten skal inneholde. For at flere kolleger skal velge dette som sin spesialisering, er det imidlertid noen viktige strukturelle og organisatoriske forhold som må på plass:

  1. det må etableres utdanningsstillinger for spesialiteten indremedisin
  2. det må etableres tilstrekkelig antall overlegestillinger i spesialiteten indremedisin
  3. det må legges til rette for å kunne bli spesialist i mer enn én indremedisinsk spesialitet
  4. det må lages et strukturert utdanningsløp i alle sykehus for LIS 2 (common trunck)
  5. det må lages strukturerte utdanningsløp for Lis 3 i spesialiteten Indremedisin

Utdanningsstillinger i spesialiteten Indremedisin.

I dag foreligger det søknader om godkjenning som utdanningsvirksomhet for spesialiteten Indremedisin fra 21 helseforetak. Ifølge nettsidene til Helsedirektoratet foreligger det fra Helse Nord 4 søknader, Helse Midt 3 søknader, Helse Vest 4 søknader, Helse SørØst 7 søknader. I tillegg foreligger 3 søknader fra private sykehus (Lovisenberg, Diakonhjemmet og Haraldsplass). Dette ser tilsynelatende lovende ut for å få til utdanning i spesialiteten. Det er imidlertid 3 år siden søknadsfristen gikk ut, kun 2 utdanningsvirksomheter som er blitt godkjent av Helsedirektoratet. De øvrige søknadene er mangelfulle og må utvikles før ny vurdering og endelig godkjenning.

Det foreligger i dag ingen tilgjengelig samlet oversikt over hvilke helseforetak som har etablert utdanningsstillinger for spesialiteten indremedisin. Inntrykket er at helseforetakene og de indremedisinske avdelingene ikke har prioritert oppretting av denne type utdanningsstillinger høyt.

Norsk indremedisinsk forening bør ta initiativ til en kartlegging av hvor mange stillinger som er dedikert til eller opprettet for spesialiteten indremedisin og hvor mange det er intensjon om å opprette vurdert ut fra behov. Erfaringen er jo at ingen søker stillinger som ikke finnes.

Overlegestillinger i hovedspesialiteten Indremedisin.

De fleste spesialister i indremedisinske fag har i dag både spesialitet i generell indremedisin og en eller flere grenspesialiteter. Dette betyr at de indremedisinske avdelinger inntil omlegging av utdanningen og i overgangsperioden, har hatt god tilgang spesialister med bred indremedisinsk kompetanse.

Avdelingene har i sin utvikling vært mer opptatt av å sikre seg de spissede indremedisinske spesialister. Jo mer spissede våre kolleger blir, jo mindre er de aktive på å opprettholde en bred indremedisinsk kompetanse. Dette er en naturlig utvikling på de store indremedisinske avdelingene med høy grad av seksjonering og med seksjonerte vaktteam. Også på mellomstore avdelinger har det vært samme utvikling, men mindre avdelinger har hatt langt mindre mulighet til å la kolleger slippe bredt indremedisinsk arbeid og generelt vaktarbeid.

Nå når omleggingen til hovedspesialiteter slår inn for fullt, vil avdelingene raskt erfare at den brede indremedisinske kompetansen ikke er så selvfølgelig og de må ta aktive grep for å sikre denne kompetansen. 453 spesialister i indremedisin er i aldersgruppen 60 – 69 år (kilde: Statistiker Anders Taraldset, Legeforeningen), og det betyr at 25 % vil pensjoneres fram mot 2030. Dette betyr at helseforetakene og avdelingene nå aktivt må opprette og rekruttere overleger i spesialiteten indremedisin.

Det er også nødvendig å se på balansen mellom etablering av LIS stillinger og overlegestillinger i spesialiteten indremedisin. Få eller ingen søker spesialisering i en spesialitet der en ikke kan komme over i en overlegestilling. Norsk Indremedisinsk forening bør ta initiativ til å kartlegge hvor mange overlegestillinger som er tiltenkt spesialiteten indremedisin. Med erfaring fra sykehusledelse er det en kjensgjerning at der det er fordelt stillinger på spesialiteter, er det svært krevende å få til en omfordeling. Geriatri er en spesialitet der en har erfart at, selv om behovet har vært stort, har det ofte tatt lang tid å få etablert nye overlegestillinger i geriatri. Det blir viktig at en sikrer at spesialiteten Indremedisin får opprettet tilstrekkelig antall stillinger ut fra en behovsanalyse for kompetanse i avdelingene.

Mulighet for dobbeltspesialitet

Spesialistforskriften definerer at spesialistutdanning som gjelder en annen spesialitet enn den det søkes om, kan være tellende med inntil tre år og tre måneder. Regelen er begrunnet i hensynet til nødvendig modning i faget. Bestemmelsen er forankret i EU’s yrkeskvalifikasjonsdirektiv, som sikrer gjensidig anerkjennelse av kvalifikasjoner, og gjelder for Norge ved at Norge er tilknyttet EU gjennom EØS avtalen. Dette direktiv bestemmer også minimumslengden for utdanningen, sammen med spesialitetsforskriften i Norge. I Norge har en valgt en spesialistutdanning som inkluderer LIS 1. Samlet minimum utdanningstid blir da 1 ½ år (Lis1) pluss 5 år (Lis 2/ 3), i alt 6 ½ år. Artikkel 25 nr. 3a. i yrkeskvalifikasjonsdirektivet sier at det kan gis fritak for inntil halvparten av et spesialiseringsløp dersom det er faglig overlapp slik at utdanningen allerede er gjennomført og kompetansen oppnådd i et tidligere utdanningsløp. Dvs. at minimum utdanningstid er 3 år og 3 mnd. for spesialitet nummer 2. Korteste utdanningsløp for 2 hovedspesialiteter vi derfor være 9 år og 9 mnd., inkludert del 1.

Tidligere spesialistutdanning var 6 år generell indremedisin pluss 3 år grenspesialitet (2 år for geriatri), men det var anledning til å benytte 2 ½ år av grenspesialiteten inn i hovedspesialiteten slik at korteste utdanningstid for hoved- og grenspesialitet var 6 ½ år. Men dette kom etter at turnus var gjennomført. Skal en sammenligne med ny ordning må turnus telles med, korteste utdanningstid til hoved- og grenspesialitet i gammel ordning blir 8 år når en inkluderer turnus.

Mange som går inn i utdanningsløp for indremedisin vil ofte ikke helt lukke døren for å kunne utdanne seg i en mer spisset retning senere, dvs. ha mulighet for å kunne ta to spesialiteter. Siden LIS 1 og LIS 2 i prinsippet skal være lik i begge indremedisinske hovedspesialiteter, ville det være logisk at disse delene ikke skulle behøve å være med i beregningen for utdanningslengde for spesialitet 2. Helsedepartementet har til nå motsatt seg en slik tenkning på å korte ned utdanningstiden for spesialitet 2 og vist til yrkeskvalifikasjonsdirektivet. Det bør imidlertid gjøres et arbeid for å avklare mulighetene for at utdanningselementer som reelt er felles, som LIS1 og LIS2, kan regnes med og anerkjennes som ordinær utdanning også i spesialitet nummer 2. En endring kan om mulig nedfelles i vår spesialitetsforskrift slik at tiden for å nå 2 hovedspesialiteter er logisk ut fra nedfelte krav til læringsmål og kortere enn dagens minimumskrav på 9 år og 9 mnd.

Strukturert utdanningsløp for LIS 2

LIS 2 har samme læringsmål for alle indremedisinske hovedspesialiteter, inkludert akutt og mottaksmedisin. Gjennomføring av utdanningen er imidlertid svært forskjellig ivaretatt i det enkelte helseforetak og den enkelte avdeling. Det er behov for en sterkere strukturering av LIS 2 utdanningen for å sikre at alle får tilnærmet samme minimumsutdanning, faglig logisk progresjon og kvalitetssikret gjennomføring og oppnåelse av læringsmål. Hver enkelt lege i spesialisering har forskriftsfestet krav på en individuell utdanningsplan. Denne bør inneholde noe mer en listing av læringsmål i en datamodul.

Mange avdelinger er langt mer opptatt av å gjennomføre LIS 3- delen av utdanningen. Mindre oppmerksomhet på struktur i LIS 2 utdanningen, gir sårbarhet i den enkeltes bygging av breddekompetanse i indremedisin. Manglende struktur og harmonisering av LIS 2 utdanningen oppleves særlig problematisk for ferske LIS og for de som ikke har faste LIS-stillinger.

Våre kolleger i lederstillinger må ta et større ansvar for å sikre LIS 2 utdanningen. Harmonisering av LIS 2 utdanningen vil også være viktig dersom en ønsker en mulighet til å korte ned utdanningstiden for de som vil ha utdanning i mer enn en hovedspesialitet.

Strukturert utdanningsløp for L3- delen i spesialiteten Indremedisin

Legeforeningens spesialitetskomites vurdering, er at beskrivelsene av utdanningsløp fra helseforetakene (21 søknader) er svært ulike og til dels mangelfulle, og har gitt tilbakemelding om dette. Legeforeningen har gjentatte ganger overfor Helsedirektoratet påpekt behovet for å utforme en mal for hvordan et utdanningsforløp i spesialitetene bør være utformet og beskrevet. Dette behovet er ikke etterkommet av Helsedirektoratet og Helseforetakene er i (for) stor grad blitt overlatt til seg selv å finne en utforming på hvordan læringsmålene skal oppfylles, rekkefølge på læringsmål og organisering av utdanningen.

Heterogeniteten på tvers av regioner og helseforetak er etter min mening en trussel mot kvaliteten på utdanningen og svekker muligheten for å sikre god progresjon i utdanningen. Heterogeniteten gjør det mer krevende og utarbeide individuell utdanningsplan og koordinere utdanningsløpene for LIS.

En mal ville være en hjelp til avdelingene og helseforetakene i utforming av sine utdanningsplaner. Norsk indremedisinsk forening bør kunne være en katalysator for i samarbeid med avdelingsoverlegene å få utformet en nasjonal mal både for LIS 2 og LIS 3 utdanning. Det er også et inntrykk av at helseforetakene har vært flinkere til å legge planer for spesialitetene som tidligere var grenspesialiteter enn for spesialiteten indremedisin, som nå har fått en endret faglig profil med fokus på bredde i hele utdanningsløpet. De som sitter nærmest der utdanningen skjer, er best egnet til å beskrive hva som er en god struktur og progresjon. Legene selv har lange erfaring med å ta tak og initiativ for å få til god utdanning av våre kolleger. Vi må med hjelp av våre fagmedisinske foreninger ta et tak også her i utformingen av strukturen i den nye spesialistutdanningen.