Soppinfeksjoner forekommer hovedsakelig hos pasienter med redusert immunforsvar og rammer sjelden helt friske pasienter. Disponerende faktorer kan være langvarig intensivopphold etter spesielt bukkirurgi, langvarig antibiotikabruk eller som komplikasjon til kreftbehandling.
Stina Jordal, overlege ved Seksjon for infeksjonssykdommer, Medisinsk klinikk, Haukeland universitetssykehus. Medlem av redaksjonen for oppdatering av Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus og kapittelansvarlig for «Soppinfeksjoner, invasive».
Kapittelet «Soppinfeksjoner, invasive» omtaler fire ulike sopparter med ulike kliniske presentasjoner: Gjærsoppinfeksjon med Candida-arter, muggsoppinfeksjon med Aspergillus-arter, lungebetennelse med Pneumocystis jirovecii og den sjeldne men alvorlige infeksjonen mukormykose. Kapittelet om invasive soppinfeksjoner var et av de to første kapitlene som ble ferdigstilt og publisert i februar 2020.
Standardbehandling:
Anidulafungin iv 200 mg x 1
ladningsdose første døgn
etterfulgt av Anidulafungin iv
100 mg x 1
Gjærsoppinfeksjoner forekommer stort sett hos pasienter med svekket immunforsvar som nevnt over. Ofte startes behandlingen på mistanke grunnet pasientens kritiske tilstand. Den vanligste gjærsoppen som påvises i Norge er Candida albicans. Dette er en art som nesten alltid er følsom for flukonazol. Candida glabrata forekommer imidlertid økende grad, spesielt hos pasienter med hematologisk kreftsykdom. Tyve prosent av C. glabrata i Norge er flukonazolresistente (1). For å ta høyde for ulike arter, eventuell resistens og grunnet fungicid effekt, er echinokandiner nå anbefalt som oppstartsregime ved mistenkt candidainfeksjon.
Anbefalingene er endret i samsvar med internasjonale retningslinjer (2-6). De tre tilgjengelige echinokandinene i Norge – anidulafungin, kaspofungin og mikafungin – er likestilte og tilgjengeligheten ved ulike sykehus vil variere i forhold til lokale innkjøpsavtaler.
Ved påvist Candida albicans og stabil pasient, er flukonazol fortsatt anbefalt grunnet gunstige resistensforhold i Norge (1). Likeledes er rask deeskalering anbefalt når C. albicans er bekreftet. Det er viktig å merke seg at echinokandiner ikke penetrerer gjennom blod-hjerne-barrieren. Ved mistanke om infeksjon i sentralnervesystemet, må følgelig amfotericin B (liposomalt) brukes.
Standardbehandling:
Isavukonazol iv 200 mg x 3
ladningsdose første 2 døgn
etterfulgt av Isavukonazol iv
200 mg x 1
Aspergillose forekommer svært sjelden hos immunfriske og dyrkningsprøver med funn av Aspergillus spp. må alltid utredes for å kartlegge klinisk betydning. Behandlingen er langvarig og utfordrende og i høy grad avhengig av pågående immundempende behandling. For invasiv aspergillose var det bred enighet om isavukonazol som foretrukket middel grunnet mindre bivirkninger og færre interaksjoner enn alternativet vorikonazol. Internasjonale retningslinjer anbefaler enn så lenge vorikonazol grunnet mest dokumentasjon, men dette forventes å bli endret ved neste oppdatering (6-10). Fagnettverkets kliniske erfaring med de ulike midlene var her avgjørende for endringen.
Standardbehandling: Sulfametoksazol og trimetoprim iv
25/5 mg/kg x 4
Pneumoni med Pneumocystis jirovecii inngår også i soppkapittelet. Fra å være en sykdom man tidligere så hos AIDS-pasienter, er den store majoriteten av pasienter nå enten kreftpasienter under pågående kreftrettet behandling eller immunsupprimerte transplanterte pasienter. Våre retningslinjer er her helt i tråd med internasjonal litteratur (11-14).
Mucormykose er en svært sjelden muggsoppinfeksjon som er tatt med og omtalt her grunnet sykdommens angioinvasive og alvorlige forløp. Mukormykose har den siste tiden fått mye oppmerksomhet som komplikasjon til koronavirusinfeksjon, spesielt i India. «The black fungus» med rhinocerebral affeksjon hos pasienter med dårlig regulert diabetes type 2, hyperglykemi samt overforbruk av glukokortikoider som ledd i behandling av koronavirusinfeksjon, har gjort sykdommen godt kjent internasjonalt de siste to årene.
Rykende ferske internasjonale retningslinjer dannet bakgrunn for behandlingsalternativene og anbefales som ekstremt ryddig og god lesning for den soppinteresserte (15).
1. Skov Simonsen G, Salvesen Blix H, Grave K, et al. Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober – rapport 2019. Tromsø: NORM; 2020.
2. British Medical Journal Best Practice. Systemic candidiasis https://bestpractice.bmj.com/ BMJ Publishing Group Ltd. 2018; 2018 [updated Nov. 16, 2018
3. Cornely OA, Bassetti M, Calandra T, et al. ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: non-neutropenic adult patients. Elsevier; 2012. Report No.: 1198-743X.
4. Dutch Working Party on Antibiotic Policy. SWAB Guidelines for the Mangagement og Invasive Fungal Infections. . 2017 14 December 2017.
5. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Executive Summary: Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. 2016. Report No.: 1058-4838 Contract No.: 4.
6. Tissot F, Agrawal S, Pagano L, et al. ECIL-6 guidelines for the treatment of invasive candidiasis, aspergillosis and mucormycosis in leukemia and hematopoietic stem cell transplant patients. 2017 Mar. Report No.: 0390-6078 Contract No.: 3.
7. Aspergillosis [database]. London: BMJ Publishing group; 2018 [updated 28.01.2020. Available from: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/425.
8. Patterson TF, Thompson GR, 3rd, Denning DW, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. 2016 Aug 15. Report No.: 1058-4838 Contract No.: 4.
9. SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid. SWAB Guidelines for the Mangagement of Invasive Fungal Infections. Bergen Lb: SWAB; 2017.
10. Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, et al. Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2018;24 Suppl 1:e1-e38.
11. Bellamy RJ. HIV: treating Pneumocystis pneumonia (PCP). BMJ clinical evidence. 2008;2008.
12. European AIDS Clinical Society. Guidelines EACS; 2020.
13. Martin SI, Fishman JA. Pneumocystis pneumonia in solid organ transplantation. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 2013;13 Suppl 4:272-9.
14. Maschmeyer G, Helweg-Larsen J, Pagano L, et al. ECIL guidelines for treatment of Pneumocystis jirovecii pneumonia in non-HIV-infected haematology patients. 2016 Sep. Report No.: 0305-7453 Contract No.: 9.
15. Cornely OA, Alastruey-Izquierdo A, Arenz D, et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. 2019 Dec. Report No.: 1473-3099 Contract No.: 12.
