Det reviderte kapittelet om nedre luftveisinfeksjoner ble publisert i august 2020, og har derfor vært i bruk i to år allerede. Nedenfor følger en gjennomgang av sentrale forhold når det gjelder nedre luftveisinfeksjoner.
Torgun Wæhre, overlege, dr. med., seksjonsleder ved Infeksjonsmedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål, medlem av redaksjonen for oppdatering av Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i sykehus.
Som med arbeidet i de andre kapitlene, hadde vi et fagnettverk med spesialister i infeksjonssykdommer, medisinsk mikrobiologi, lungemedisin og anestesiologi. Retningslinjer fra Sverige, Danmark, Storbritannia, Nederland og til en viss grad USA ble lagt til grunn, og tilpasset norske behandlingstradisjoner og resistensforhold.
Pneumoni er den vanligste infeksjonsdiagnosen i norske sykehus og en potensielt livstruende tilstand. Infeksjonen kan være samfunnservervet (oppstått før sykehusinnleggelse) eller være en komplikasjon til sykehusopphold (sykehuservervet) eller etter intubering/ respiratorbehandling (ventilatorassosiert). Definisjonsmessig oppstår sykehuservervet/ ventilatorassosiert infeksjon minst 48 timer etter innleggelse/ intubering. Både bakterier og virus (f.eks. influensa og SARS-CoV2) kan forårsake pneumoni, og det er ikke alle pasienter som skal behandles med antibiotika. Ved bakteriell pneumoni er det imidlertid viktig med tidlig og riktig antibiotikabehandling.
Oppstartsbehandlingen vil i stor grad være empirisk. Ved funn av plausible patogene i luftveisprøver (nasofarynks, ekspektorat) eller blodkulturer, kan behandlingen målrettes. Hvis ikke, vil overgang til empirisk oral behandling oftest være mulig etter 2-4 døgn, hvis pasienten er stabil og i bedring. Typisk behandlingsvarighet for pneumoni har tidligere vært 7-10 dager. De siste årene har det kommet studier som viser at 5 dagers antibiotikabehandling er bra nok hos pasienter som er i god bedring på dag 3. Kortere antibiotikakurer kan gi mindre fare for bivirkninger hos pasienten og redusere det generelle antibiotikaforbruket i samfunnet, noe som er viktig for å forebygge resistensutvikling.
De fleste internasjonale retningslinjer for pneumonibehandling anbefaler bruk av validerte skåringssystemer for å vurdere alvorlighetsgrad og behandlingsnivå ved samfunnservervet pneumoni (1-6). CRB65 er anvendelig i klinisk praksis og er i utbredt bruk i Europa. Ved CRB65 får pasienten poeng etter endret bevissthet (Confusion), høy respirasjonsfrekvens (R), lavt blodttrykk (B) og alder over 65 år, se Tabell 1. CRB65 skår på 3-4 indikerer alvorlig sykdom og har vært assosiert med høyere dødelighet i flere store studier (7). Utfordringen med skåringssystemene er at de ikke er laget eller validert for å styre antibiotikabehandling, og tenderer til å overestimere alvorlighetsgrad av pneumoni. For å unngå overforbruk av bredspektrede antibiotika valgte vi derfor en modifisert inndeling:
Tilsvarende inndeling er brukt i flere observasjonsstudier og systematiske oversikter som har evaluert effekt av ulike behandlingskombinasjoner, og brukes i britiske og nederlandske retningslinjer (4, 6).
Pneumokokker (Streptococcus pneumoniae) er vanligste agens ved samfunnservervet pneumoni, etterfulgt av Haemophilus influenzae. Legionella spp. er mer sjeldent forekommende, mens Mykoplasma pneumoniae kan opptre epidemisk ved års mellomrom.
I tabell 2 vises oppstartsbehandling ved pneumoni. Benzylpenicillin er førstevalget ved mild og moderat samfunnservervet pneumoni med ukjent agens. Ved alvorlig pneumoni har vi valgt å opprettholde den «særnorske» behandlingstradisjonen med penicillin og gentamicin, med cefotaksim som alternativ hos pasienter hvor aminoglykosider bør unngås. Selv om gentamicin har dårlig penetrans til alveoler og dermed ikke anses å være et godt lungemiddel, mener vi at behandlingsvalget er fornuftig av flere grunner:
Hos de aller sykeste pasientene med svært alvorlig pneumoni som behandles på intensivavsnitt anbefaler vi å dekke for de fleste aktuelle agens i initialfasen. I tråd med internasjonale retningslinjer anbefaler vi derfor en kombinasjon av et bredspektret betalaktam (cefotaksim eller piperacillin-tazobaktam) med et kinolon (ciprofloksasin) som dekker «atypiske» agens som Legionella og Mycoplasma spp. Den atypiske dekningen kan eventuelt utelates hvis mistanken om slike agens er svært liten.
Ved sykehuservervet og ventilatorassosiert pneumoni ser man hyppigere gram-negative stavbakterier (E. coli, klebsiella-arter) og gule stafylokokker, i tillegg til de vanlige luftveisagensene, og vi har anbefalt et 3. generasjons cefalosporin eller piperacillin-tazobactam som førstevalg (se Tabell 2). Ved sykehuservervet pneumoni med respirasjonssvikt og/ eller sepsis vil dekning mot Pseudomonas aerginosa og andre potensielt multiresistente gram-negative bakterier være aktuelt.
Aspirasjonspneumoni forekommer som regel hos pasienter med nevrologiske sykdommer, redusert bevissthet, ved spiserørsdysfunksjon og ved brekninger. I praksis kan det være vanskelig å skille denne type pneumoni fra annen pneumoni. Ved svær aspirasjon er den kjemiske pneumonitten viktigst de første 2-3 dagene, og det er usikkert hvilke pasienter som har nytte av antibiotisk tilleggsbehandling. Antibiotikabehandling vurderes for pasienter med alvorlig sykdom og revurderes etter 2-3 døgn (8). Mikrobiologisk sees oftest en blandet flora fra munnhule og svelg. Betydningen av anaerob flora som del av patogenesen er usikker. Tradisjonelt har det vært vanlig å inkludere anaerob dekning. Nyere amerikanske retningslinjer anbefaler imidlertid at aspirasjonspneumoni behandles som annen pneumoni (henholdsvis samfunns- og sykehuservervet), det vil si uten spesifikk anaerob dekning (2). Vår anbefaling samsvarer med de amerikanske.
Lungeabscesser oppstår oftest som følge av aspirasjon hos pasienter med allmenn svekkelse, og er som regel polymikrobielle med blandet anaerob og aerob flora. Tidlige studier viste at klindamycin ga bedre behandlingsresultat enn penicillin i monoterapi (9), men klindamycin bør unngås om mulig grunnet risiko for Clostridioides difficile infeksjon. Hos pasienter uten betydelig systemisk påvirkning, er det trygt å forsøke smal behandling med penicillin. Ved alvorlig sykdom gis bredere dekning med cefotaksim + metronidazol, alternativt piperacillin-tazobactam. Dette samsvarer med svenske retningslinjer (5).
Staphylococcus aureus, Klebisella pneumonia med flere kan gi opphav til monobakterielle infeksjoner, og ved funn av slike kan behandlingen målrettes (10).
Ved bedring, kan behandlingen med fordel gis oralt. Lungeabscesser krever lengre behandlingsvarighet enn vanlig pneumoni, men det er ingen gode studier. I samsvar med internasjonale retningslinjer anbefaler vi varighet etter behandlingsrespons, minst 4 uker (5, 10).
Empyem oppstår som regel sekundært til bakteriell pneumoni. Agens vil ofte være ukjent, og empirisk antibiotika bør dekke de vanligste agens, det vil si Streptococcus pneumoniae, orale streptokokker, anaerobe bakterier og Staphylococcus aureus. Enterobacterales spp. forekommer særlig hos pasienter med underliggende sykdom og ved sykehuservervet infeksjon.
Vi har anbefalt cefotaksim+ metronidazol som førstevalg ved empyem.
Overgang til oral behandling er mulig ved god klinisk bedring, her er amoksicillin-klavulansyre førstevalg. I tillegg til antibiotikabehandlingen, skal parapneumoniske effusjoner og empyem alltid dreneres så raskt og fullstendig som mulig («la aldri solen gå ned over et empyem»). Som ved lungeabscesser er kunnskapsgrunnlaget for anbefaling av behandlingsvarighet mangelfullt. De fleste internasjonale retningslinjer anbefaler at behandlingsvarighet styres etter klinisk respons, men at minimum 3 ukers behandling vil være nødvendig (1, 5, 6, 11).
Bakterielle infeksjoner er hyppig årsak til KOLS forverring, og pneumokokker og Haemophilus influenzae er de viktigste agens. Oral behandling med amoksicillin er anbefalingen ved mild til moderat forverring, eventuelt benzylpenicillin hvis intravenøs behandling anses indisert.
Ved mer alvorlig KOLS forverring med betydelig forverring av respirasjonssvikt, eventuelt med behov for mekanisk ventilering, bør man gi intravenøs behandling med bredere dekning, og cefotaksim vil være førstevalg.
1. Knudsen J, Boel J, Olsen B, Benfield T, Arpi M, Frimodt-Møller N, et al. Antibiotika – dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen. København: Region Hovedstaden; 2018.
2. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American journal of respiratory and critical care medicine. 2019;200(7):e45-e67.
3. Community acquired pneumonia [Database]. London: BMJ Publishing group; 2019 [updated 07.02.201907.02.19]. Available from: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/17.
4. National Institure for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. NG138. England: NICE; 2019.
5. Svenska infektionsläkarföreningen. Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni. Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen; 2016.
6. SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid. Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults: 2016 Guideline Update From The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) and Dutch Association of Chest Physicians (NVALT). Amsterdam: SWAB; 2017.
7. Chalmers JD, Singanayagam A, Akram AR, Mandal P, Short PM, Choudhury G, et al. Severity assessment tools for predicting mortality in hospitalised patients with community-acquired pneumonia. Systematic review and meta-analysis. Thorax. 2010;65(10):878-83.
8. Bartlett JG. Aspiration pneumonia in adults [database]. Waltham,MA: UpToDate,Inc.; 2019 [updated 03.10.2019. Available from: https://www.uptodate.com/contents/aspiration-pneumonia-in-adults.
9. Levison ME, Mangura CT, Lorber B, Abrutyn E, Pesanti EL, Levy RS, et al. Clindamycin compared with penicillin for the treatment of anaerobic lung abscess. Annals of internal medicine. 1983;98(4):466-71.
10. Bartlett JG. Lung abscess [database]. Waltham, MA: UpToDate,Inc.; 2020 [updated 12.03.2020. Available from: https://www.uptodate.com/contents/lung-abscess.
11. Strange C. Management and prognosis of parapneumonic pleural effusion and empyema in adults [Database]. Waltham,MA: UpToDate,Inc.; 2020 [updated 14.01.2020. Available from: https://www.uptodate.com/contents/management-and-prognosis-of-parapneumonic-pleural-effusion-and-empyema-in-adults?search=parapneumonic-effusion-and-empyema-in&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.
