Per Espen Akselsen, overlege, Haukeland Universitetssykehus og Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten
Torgun Wæhre, seksjonsoverlege dr. med. Infeksjonsmedisinsk avdeling, OUS Ullevål
Hege Wang, seniorrådgiver, prosjektleder, Siv.ing. Ph.d., avdeling retningslinjer og fagutvikling, Helsedirektoratet
Hvert døgn er det gjennomsnittlig 5 000 oppslag i retningslinjen, som er Helsedirektoratets mest brukte retningslinje: Antibiotika i sykehus. Nasjonal faglig retningslinje. (1) Hovedmålgruppen for retningslinjen er LIS-leger og andre sykehusleger, men også andre helseprofesjoner bruker den. Retningslinjen tilbyr oppdatert kunnskapsstøtte slik at leger får bedre forutsetninger for valg av antibiotikum, dosering og varighet av behandlingen (inkludert eventuell overgang til oral behandling).
Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus ble først publisert i 2013 etter bred deltagelse av infeksjonsmedisinere og andre fagpersoner fra hele spesialisthelsetjenesten. Etter hvert meldte behovet for en revisjon seg. I 2019 besluttet Helsedirektoratet en revisjonsprosess som skulle drives i fellesskap av Helsedirektoratet og spesialisthelsetjenesten. Revisjonen skulle legge vekt på forenkling, standardisering, strukturering og tilpasning til digitale plattformer. Prosjektperioden skulle opprinnelig gå fra våren 2019 til august 2021, men har blitt forlenget ut 2022. I skrivende stund er 16 terapikapitler revidert og publisert, mens to fortsatt gjenstår: hud- og bløtdelsinfeksjoner og antibiotikaprofylakse ved kirurgi. Les mer om oppdateringen: Oppdatering av retningslinjen for antibiotikabruk i sykehus – informasjon om prosjektet (2).
Helsedirektoratet er ansvarlige for retningslinjen, og har ledet revisjonsprosjektet. I prosjektet er det en styringsgruppe, en prosjektgruppe med medlemmer fra Helsedirektoratet, en redaksjon med 5 spesialister i infeksjonsmedisin som er ansatt i helseforetak, en rekke fagnettverk og en bredt sammensatt referansegruppe. Prosjektgruppen og redaksjonen har hatt «gjøre-jobben» med å skaffe oversikt over kunnskapsgrunnlaget og utarbeide utkast til anbefalinger. For hvert kapittel er det dannet et fagnettverk, typisk 6-8 personer (infeksjonsspesialister, organspesialister, mikrobiologer, farmasøyter) fra alle helseregionene. Fagnettverkene har deltatt på digitale møter der en har diskutert seg fram til endelige anbefalinger. Anbefalingene har blitt publisert uten ekstern høring (bortsett fra sepsis), og det har vært en 4 måneders periode etter publisering med anledning til å komme med innspill.
Retningslinjen gir først og fremst anbefalinger for valg av antibiotikum, dosering, og i mange tilfeller varighet (ved ukomplisert forløp). I de aller fleste tilfellene angis én standardanbefaling, og alternativer for ulike situasjoner slik som alvorlig eller mild sykdom, graviditet, penicillinallergi, økt risiko for infeksjon med multiresistente mikrober etc. Kun standardbehandlingen er synlig i første omgang, og en må klikke på alternativene for å ekspandere disse. Det er i tillegg egne lenker.
Leger som forskriver vil ha ulik kunnskap om de antibiotika som foreslås i anbefalingene. Retningslinjen kan ikke tilby all informasjon om interaksjoner, bivirkninger, kontraindikasjoner mm som ligger i preparatomtalene, men ved å ekspandere «spesielle hensyn» som er knyttet til hvert enkelt antibiotikum vil en raskt få fram momenter som er viktige akkurat ved forskrivningen. En finner for eksempel om middelet kan brukes ved penicillinallergi, om det kan brukes til gravide eller ammende, og om det er behov for dosejustering dersom nyrefunksjonen er nedsatt. Det er lenke til tabell (i OUS sin metodebok) med hvordan en evt. bør korrigere ved ulike GFR-verdier. Vi har også tatt med to bivirkninger som vi tror er lite kjent, men gjelder midler som det brukes mye av. Det er karnitinmangel ved bruk av pivmecillinam, og økt risiko for aortaaneurysme eller aortaruptur samt bivirkninger fra muskel, skjelett og nervesystemet ved bruk av ciprofloksacin. Videre har vi omtalt interaksjonen mellom rifampicin og warfarin fordi samtidig behandling med rifampicin nesten alltid fører til betydelig nedsatt effekt av warfarin, og kan være livstruende om en ikke kjenner til den. For alle disse er det lenker til de regionale legemiddelinformasjonssentrene (RELIS) (3) for mer utfyllende kunnskap.
Nasjonale faglige retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har likevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres, jf. journalforskriften § 8, bokstav h. En bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn.
En norsk observasjonsstudie fra 2019 viste signifikant lavere 30-dagers dødelighet når retningslinjens antibiotikaanbefalinger ble fulgt. Studien inkluderte 1756 pasienter i ulike avdelinger ved tre sykehus på Vestlandet og flere diagnoser, blant annet sepsis (4).
Retningslinjen er basert på Helsedirektoratets metode for å utarbeide kunnskapsbaserte retningslinjer. Det innebærer at forskningslitteratur, klinisk erfaring og brukererfaring på en systematisk måte vurderes opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av et tiltak. På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, og/eller overføringsverdien fra internasjonal til norsk helsetjeneste er lav, blir klinisk kunnskap og brukerkunnskap tillagt større vekt. For antibiotikabehandling av alvorlige infeksjoner er det kun noen ganske få diagnoser eller tilstander der det er evidens for at ett spesifikt antibiotikaregime er bedre enn andre.
Denne retningslinjen inneholder svært mange anbefalinger. Det er derfor lagt opp til en pragmatisk kunnskapsbasert metode. Det er ikke praktisk mulig innenfor gitte ressursrammer å samle all relevant forskningsbasert kunnskap for hver anbefaling. Derfor er ikke GRADE-metodikken for gradering av kunnskapsgrunnlag brukt. Gode internasjonale retningslinjer er det viktigste grunnlaget, og vi har særlig brukt retningslinjer fra Danmark, Nederland, Skottland, Storbritannia, Sverige, samt fra organisasjoner som European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) og Infectious Diseases Society of America (IDSA).
Vi har brukt skjemaet AGREE global rating scale (5), utviklet av organisasjonen Appraisal of guidelines research & evaluation (AGREE) (6) for å vurdere retningslinjenes kvalitet, kunnskapsgrunnlag og overføringsverdi til norske forhold. Når litteraturen ikke har gitt entydige svar, har vurdering av norske resistensforhold, norsk terapitradisjon og ekspertvurderinger (fagnettverket) vært avgjørende for anbefalingen som utarbeides
Metode og prosess er beskrevet i et eget kapittel (7) i retningslinjen.
Antibiotikaresistens
Norge har, sammen med de andre nordiske landene og Nederland lavest forekomst av antibiotikaresistens i verden. Årsakene er sammensatt, men det er bred enighet om at nøktern antibiotikabruk spiller en viktig rolle, og det er det grunn til å videreføre. Vi har lang erfaring med benzylpenicillin som førstevalg ved samfunnservervet pneumoni og kombinasjonsregimer med gentamicin + (penicillin eller ampicillin) ved en rekke alvorlige infeksjoner.
Retningslinjens anbefalinger påvirkes av norske resistensforhold. Vi har svært god oversikt gjennom de årlige NORM-rapportene som samler data fra alle norske mikrobiologiske laboratorier og viser følsomhet for blodkulturisolater av de viktigste bakteriene som forårsaker infeksjoner (8). For å bremse spredningen av antibiotikaresistente bakterier er det nødvendig at vi fortsetter å bruke smalspektrede regimer der det er mulig. Resistensdrivende egenskaper er en viktig del av beslutningsgrunnlaget for hvilke standardregimer som er anbefalt.
Vi har jobbet med forenkling og strukturering for å gjøre retningslinjen mer brukervennlig. Det skal være lett å finne fram til akkurat det en har behov for. Inndeling er stort sett videreført fra forrige utgave med 18 terapikapitler. Under hvert av disse finner en diagnoser eller tilstander og spesifikke anbefalinger for antibiotikabehandling. Retningslinjen er tilgjengelig via helsedirektoratets nettsider, og visningen er tilpasset både pc, nettbrett og mobiltelefon. Retningslinjen er også tilgjengelig på appen metodebok.no.
Struktureringen legger til rette for digital samhandling med andre systemer, både pasientrelaterte, og forsyningssystemer. Både selve antibiotikabehandlingen og indikasjon/diagnose er kodet i helsespråket SNOMED CT, som er en standardisert og maskinlesbar medisinsk terminologi. Foreløpig er det ingen som utnytter denne muligheten, men det vil bli mer aktuelt med innføring av Helseplattformen i Helse Midt, og økt satsing på digitalisering også i de andre helseregionene.
Helsedirektoratet står også bak Nasjonal faglig retningslinje for primærhelsetjenesten som utgis i nært samarbeid med Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP). Det er god kontakt mellom de to redaksjonene. Innhold publiseres ett sted, og der det er nyttig lenkes det til den andre retningslinjen. For eksempel er akutt otitt, sinusitt og tonsillitt tatt ut av sykehusretningslinjen fordi dette er tilstander som nesten utelukkende behandles i primærhelsetjenesten, mens peritonsillær abscess og komplisert tonsillitt er beholdt.
Vi nærmer oss fullført revisjon av retningslinjen – 9 år etter at den forrige utgaven ble publisert. Det er ønskelig med hyppigere, regelmessig oppdatering, for eksempel rullerende gjennomgang av alle kapitlene i løpet av ca. 2 år, men detaljene og oppgavefordeling mellom Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene er ikke helt på plass ennå.
Retningslinjen har blitt populær: i august 2022 var det cirka 150 000 sidevisninger, noe som er en dobling av antall visninger i forhold til august 2020 (før første oppdaterte kapittel ble publisert). Fagnettverkene til de enkelte kapitlene har vært positive fordi de har fått bidra med kompetanse og sine vurderinger, mens gjørejobben med å skrive anbefalingene, sette inn i malen og publisere har vært gjort av redaksjonen og prosjektgruppen. Gjennom fagnettverkene har vi fått tilgang til og bidrag fra framstående fagpersoner i hele landet. Det sikrer faglig forankring, og bidrar til implementering av retningslinjen ute i sykehusene.
1. Antibiotika I sykehus. Hentet fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus
2. Oppdatering av retningslinjen for antibiotikabruk i sykehus – informasjon om prosjektet. Hentet fra: https://www.helsedirektoratet.no/tema/antibiotika/oppdatering-av-retningslinjen-for-antibiotikabruk-i-sykehus-informasjon-om-prosjektet
3. Søk – Relis. Produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell. Hentet fra: https://relis.no/sok/
4. Wathne JS, Harthug S, Kleppe LKS, Blix HS, Nilsen RM, Charani E, et al. The association between adherence to national antibiotic guidelines and mortality, readmission and length of stay in hospital inpatients: results from a Norwegian multicentre, observational cohort study. Antimicrobial resistance and infection control. 2019;8:63.
5. Agree Global Rating Scale. Hentet fra: https://www.agreetrust.org/resource-centre/agree-ii-grs-instrument/
6. Agree Enterprise website. Hentet fra: https://www.agreetrust.org/
7. Antibiotika i sykehus: metode og prosess. Hentet fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/metode-og-prosess
8. NORM-rapportene. Hentet fra: https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober#rapporter
