Revidert antibiotikaretningslinje: Infeksjoner i urinveier

Infeksjoner i urinveier utgjør store pasientgrupper innen alle fagområder i sykehus. Nå foreligger reviderte nasjonale terapianbefalinger. Hovedbudskapet er at terapianbefalinger ikke er vesentlig endret.

Av Bjørn Waagsbø. Overlege, Regionalt kompetansesenter for smittevern i Helse Midt-Norge. Leder av Antibiotikateamet ved St Olavs hospital HF.
Redaksjonsmedlem Helsedirektoratets revisjon av retningslinjen: Antibiotika i sykehus

Helsedirektoratets metodikk for revisjon

Infeksjoner i urinveier omfatter en rekke lokaliserte infeksjoner i og langs urinveiene fra nefronene til distale uretra, men også overgripende til nyrevev, prostata, reproduksjonsorganer og til blodbane. Helsedirektorates antibiotikaretningslinje fra 2013 inneholdt mange terapianbefalinger for infeksjoner i urinveier. Et fagnettverk bestående av spesialister innen infeksjonssykdommer, mikrobiologi, geriatri, urologi, gynekologi, nyresykdommer, fysikalsk medisin og rehabilitering, og anestesiologi startet våren 2020 med et revisjonsarbeide av terapianbefalingene i samarbeid med Helsedirektoratets redaksjon. Sentral litteratur som ble lagt til grunn var retningslinjer fra Sverige (1), Danmark (2), Nederland (3), England (4, 5), USA (6), samt et europeisk profesjonelt forbund (7). Norske resistensforhold er spesielt vektlagt (8). Informasjon om Helsedirektoratets metodikk for revisjon av retningslinjer finnes på direktoratets hjemmeside.

Resistenssituasjonen i Norge tilsier at kombinasjonsregimet ampicillin og gentamicin fortsatt er effektivt mot mikrober involvert ved infeksjoner i urinveier. Foto: Bjørn Waagsbø
Resistenssituasjonen i Norge tilsier at kombinasjonsregimet ampicillin og gentamicin fortsatt er effektivt mot mikrober involvert ved infeksjoner i urinveier. Foto: Bjørn Waagsbø

Kapittelinndelingen

Gjennomgående i revisjonsarbeidet var at utvalget av nytilkommet evidensbasert litteratur var begrenset. Dette medførte minimale behov for endringer i eksisterende terapianbefalinger. Revisjonen fant det likevel hensiktsmessig å justere noe på kapittelinndelingen, blant annet ved at terapianbefalinger for ukomplisert cystitt er tatt ut og flyttet i sin helhet til primærhelsetjenestens antibiotikaretningslinje. I tillegg legger revidert retningslinje opp til et skarpere skille mellom ukomplisert og komplisert infeksjon i urinveiene (9).

Komplisert infeksjon i urinveiene

Med komplisert infeksjon forstås infeksjon i urinveier hos menn, gravide, ved enhver anatomisk og/eller funksjonell urinveis-komorbiditet, ved kateterbruk, nyresykdom, immunsuppresjon inkludert diabetes, eller ESBL/multiresistent mikrobe (7). Dessuten, sykehuservervede infeksjoner i urinveiene har gjerne annen etiologi enn samfunnservervede. Dette er forhold som kan disponere for terapisvikt ved at infeksjon persisterer. Urindyrkning er anbefalt ved komplisert infeksjon i urinveier. Ukomplisert defineres ofte som fravær av disse forholdene. Et stort flertall av kompliserte infeksjoner i urinveier vil likevel kunne ha god dekning av pivmecillinam ved cystitt og ampicillin og ­gentamicin ved pyelonefritt i henhold til norske resistensforhold. Disse er derfor empiriske standardregimer. Ved dyrkningssvar skal overgang til antibiotikum med minst resistendrivende egenskaper benyttes. Menn og gravide bør uansett ha 14 dagers behandlingslengde, kvinner bør ha 10 dager med ϐ-laktam eller trimetoprim-sulfametoksazol. Dersom ciprofloksacin er eneste aktuelle antibiotikum, er 7 dager vist likeverdig med 14 dager (7).

Akutt ukomplisert pyelonefritt

Akutt ukomplisert pyelonefritt er en relativt stor pasientgruppe, men som kun bør diagnostiseres hos ikke-gravide, pre-menopausale kvinner uten relevant komorbiditet i urin­veiene (7). Dyrkning og resistens­bestemmelse anbefales til alle. Empirisk standard­behandling er ampicillin og gentamicin. Behandlingslengder er anført i avsnittet komplisert eller ukomplisert infeksjon. 

Kateterassosiert infeksjon i urinveiene

Kateterassosiert infeksjon i urinveier representerer en særskilt problemstilling (10). Forut for mikrobiologisk diagnostikk og antibiotikaoppstart er kateterfjerning en forutsetning. Mange forbund anbefaler å tilstrebe kateterfri periode under behandling for å sikre antibiotikaeffekt i urinveier. Intermitterende kateterisering blir da derfor løsningen. Empirisk standardterapi er ampicillin og gentamicin, og behandlingslengder er anført under avsnittet komplisert eller ukomplisert infeksjon.

Sepsis utgående fra urinveiene

Sepsisanbefalingene er omtalt i egen artikkel. Standard terapianbefaling er ampicillin og gentamicin.

Asymptomatisk bakteriuri

Asymptomatisk bakteriuri (ABU) omfatter situasjoner hvor midtstråleprøve og urindyrkning fra en symptomfri pasient viser >105 cfu/ml i to repeterte dyrkninger hos kvinne eller én hos menn (6). ABU medfører ikke sykdom eller renal skade. Internasjonale retningslinjer peker på at screening og behandling av ABU til en lang rekke pasientgrupper ikke anbefales (6, 7). Inkludert blant disse pasientgruppene er diabetes, post-menopausale, eldre i institusjon, opererte i urinveiene, nyretransplanterte, forut for ortopedkirurgi, personer med residiverende urinveis­infeksjoner, med flere. Unntaket er til pasienter som skal ha urologisk kirurgi, hvor risiko for slimhinnebrist og/eller perforasjon er høy. Empirisk standardregime er pivmecillinam og heretter anbefales det at denne tas som enkeltdose 60 minutter forut for inngrepet.

Bakteriell prostatitt

Akutt eller kronisk, bakteriell prostatitt hos menn bør etableres som diagnose kun etter utredning som kan utelukke ikke-infeksiøs årsak til prostatitt (11, 12). Kun 10 % av menn med prostata-inflammasjon har bakteriell årsak. På en annen side, inntil 30 % av menn med infeksjon i urinveier har involvering av prostata. Akutt prostatitt gir ofte dyrkningsfunn ved midtstråleurin, og skal prioriteres. Ved kronisk prostatitt bør repeterte dyrkninger gjøres, spesielt med tanke på å utelukke atypiske agens. Empirisk standardbehandling ved akutt eller kronisk prostatitt er ciprofloksacin. Behandlingen skal justeres i henhold til dyrkningsfunn, og behandlingslengder er 14 dager ved akutt-, og 4-6 uker, ved kronisk bakteriell prostatitt.

Residiverende bakterielle cystitter

Pasienter som opplever ≥2 bakterielle cystitter på 6 måneder eller ≥3 bakterielle cystitter på 12 måneder, omtales ofte som pasient med residiverende infeksjoner (7). Cystitter er hovedsakelig ukompliserte reinfeksjoner med ny bakteriologisk stamme, og ikke tilbakefall. Håndtering av slike infeksjoner vil derfor omfatte de tiltak som er presisert under ukomplisert cystitt i primærhelsetjenestens retningslinje. En rekke ikke-medikamentelle og medikamentelle tiltak bør innsettes for å redusere risiko for residiv. Dersom slike tiltak ikke fører fram kan langtidsprofylakse med nitrofurantoin prøves ut i 3-6 måneder.

Pivmecillinams rolle ved infeksjoner i øvre urinveier

Pivmecillinam er tradisjonelt mye brukt ved infeksjoner i urinveier, men bare i enkelte land som Norge, ­Danmark og Østerrike. Det mangler gode kliniske studier som dokumenterer effekt av pivmecillinam ved pyelone­fritt hos voksne. På et ­teoristisk farmakokinetikk- og dynamikk-grunnlag vil pivmecillinam dosert 400 mg x 3 dekke villtypepopulasjonen av E coli. I preparat­omtalen til pivmecillinam anføres at maksimal døgndose for pivmecillinam er 400 mg x 3. Dosering på 400 mg x 4 vil imdlertid gi større teoretisk sikkerhet for å oppnå adekvat serum­konsentrasjon > MIC i nødvendig tid for effektivt bakteriedrap, uten vesentlig økt risiko for bivirkninger ­utover lett økt risiko for karnitin­mangel. Revisjonen fant derfor grunnlag for å anbefale pivmecillinam 400 mg x 4 ved ­infeksjoner i øvre urinveier, først og fremst ved ukomplisert pyelonefritt, men sannsynligvis også til kompliserte infeksjoner i urinveier etter individuell vurdering (13). 

Referanser

1. Infektionsläkarföreningen S. Urinvegsinfektioner hos vuxna 2020 [Available from: https://infektion.net/vardprogram/uvi/.

2. Region Hovedstaden Antibiotika behandlingsrekommendationer håndbog 2018 2018 [Available from: https://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=XF0E6034F68BD24E9C1257E58003D6A19&level=2000&dbpath=/VIP/Redaktoer/RH.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g.

3. Guidelines S. Guidelines for antimicrobial therapy of urinary tract infections in adults 2020 [Available from: https://swab.nl/en/exec/file/download/148.

4. Lewington A. BMJ Best Practice: Urinary tract infections in women 2021 [Available from: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000120?q=Urinary%20tract%20infections%20in%20women&c=suggested.

5. Benton T. BMJ Best Practice: Urinary tract infections in men 2020 [Available from: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/76?q=Urinary%20tract%20infections%20in%20men&c=suggested.

6. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, Colgan R, DeMuri GP, Drekonja D, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68(10):1611-5.

7. Guidelines E. Urological infections 2022 [Available from: https://uroweb.org/guidelines/urological-infections/chapter/the-guideline.

8. NORM/NORM-VET. Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway 2021 [Available from: https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober#rapporter.

9. Johnson JR, Russo TA. Acute Pyelonephritis in Adults. N Engl J Med. 2018;378(12):1162.

10. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50(5):625-63.

11. Rees J, Abrahams M, Doble A, Cooper A, Prostatitis Expert Reference G. Diagnosis and treatment of chronic bacterial prostatitis and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a consensus guideline. BJU Int. 2015;116(4):509-25.

12. Lipsky BA, Byren I, Hoey CT. Treatment of bacterial prostatitis. Clin Infect Dis. 2010;50(12):1641-52.

13. Steinbakk M. Peroral behandling av urinveisinfeksjoner med amoksicillin eller mecillinam: Farmakokinetikk og -dynamikk og konsekvenser for tolkning av resistensbestemmels 2012 [Available from: https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/AFA%20-%20arbeidsgruppen%20for%20antibiotikasp%C3%B8rsm%C3%A5l/Farmakokinetikk%20og%20-dynamikk%20amoksicillin%20og%20mecillinam%202012-05-10.pdf.