Terapianbefalinger for intraabdominale infeksjoner omfatter i hovedsak kirurgi og antibiotika. Kunnskapsgrunnlaget for førstnevnte er vesentlig styrket de siste årene, og dette har implikasjoner for antibiotisk terapi. De reviderte nasjonale terapianbefalingene er langt tydeligere enn før, både når det gjelder valg av regime og behandlingslengder.
Av Bjørn Waagsbø. Overlege, Regionalt kompetansesenter for smittevern i Helse Midt-Norge. Leder av Antibiotikateamet ved St Olavs hospital HF. Redaksjonsmedlem Helsedirektoratets revisjon av retningslinjen: Antibiotika i sykehus
Intraabdominale infeksjoner (IAI) omfatter en rekke organavgrensede infeksjoner i buken, men også infeksjoner med involvering av tilstøtende organer, hulrom og systemiske manifestasjoner. Helsedirektorates antibiotikaretningslinje fra 2013 inneholdt mange terapianbefalinger for IAI. Et fagnettverk bestående av spesialister innen infeksjonssykdommer, gastrokirurgi, gastroenterologi, mikrobiologi og nefrologi startet våren 2021 med et revisjonsarbeide av terapianbefalingene i samarbeid med Helsedirektoratets redaksjon. Sentral litteratur som ble lagt til grunn var retningslinjer fra profesjonelle forbund, blant annet fra Sverige (1, 2), Danmark (3) og USA (4), og i tillegg retningslinjer fra internasjonale forbund som World Society of Emergency Surgery (5, 6). Informasjon om Helsedirektoratets metodikk for revisjon av retningslinjer finnes på direktoratets hjemmeside (7).
Med adekvat kirurgi forstås tidlig og tilstrekkelig kirurgi eller intervensjon for å oppnå kontroll med infeksjonsfokus (4). Eksisjon av infisert væske og vev for å hindre kontinuerlig kontaminering er sterkt assosiert med prognose. Og motsatt, manglende kildekontroll er sterkt assosiert med terapisvikt, uheldige utfall og mortalitet. Medgått tid før adekvat kirurgi og kildekontroll er også av betydning for prognose. Kunnskapsgrunnlaget for adekvat kirurgi ved IAI er betydelig styrket de siste årene. Kirurgi er, og skal være, primærbehandlingen ved IAI, og antibiotika skal anses som adjuvant terapi. Internasjonale retningslinjer anbefaler å skille mellom samfunnservervet og sykehuservervet IAI, samt mellom IAI med lav eller høy risiko for terapisvikt og mortalitet. Dette forutsetter at klinikeren kan bedømme etablerte risikofaktorer. I det siste har vi sett gode initiativer i kirurgiske miljøer i Norge hvor man søker konsensus omkring diagnostikk og behandling for enkelte IAI (8).
Empirisk terapi med antibiotika er både riktig og viktig ved de fleste IAI. Unntak finnes imidlertid. Siden kirurgi er definert som primærbehandlingen, skal antibiotika anses som adjuvans for å redusere risiko for lokalt eskalerende infeksjon og bakteriemi/sepsis. I Norge er trippelregimet, ampicillin, gentamicin og metronidazol, velkjent blant leger. Regimet var mye anvendt for IAI, spesielt fram til 2014. I nylig revisjon er trippelregimet på nytt funnet dekkende som standard empirisk regime mot mikrober som vanligvis er involvert ved IAI. Til grunn for dette ligger vurderinger av norske resistensforhold og lang erfaringsbasert kunnskap. Dette betyr at flertallet av pasienter med IAI skal tilbys trippelregimet. Noen pasienter kan imidlertid ikke få gentamicin, og her tilbyr retningslinjen andre regimer.
Ved IAI uten lokaliserte eller systemiske kompliserende forhold, og som gjennomgår adekvat kirurgi hvor man oppnår god kirurgisk kildekontroll, kan antibiotika seponeres i det kirurgi er gjennomført, ofte innen 24 timer. Dette betyr at knivbehandling med god kildekontroll anses kurativt. Derimot, hvis lokale kompliserende forhold foreligger, eksempelvis perforasjon, abscess, fistel, nekrose, ruptur, med mer, og kirurgisk kildekontroll oppnås ved adekvat kirurgi, skal antibiotika strekkes til 4 døgn. Vurder 5-7 antibiotikadøgn til pasienter med IAI hvor man kan mistenke ikke-optimal kildekontroll. Dersom slik behandling ikke har ført frem, skal pasienten vurderes for nye kildekontroll-strategier. Vurder 7 antibiotikadøgn til pasienter med IAI med samtidig bakteriemi som utgår fra abdominalt fokus og som har god kirurgisk kildekontroll (4). Behandlingslengder er derfor betydelig kortere enn i tidligere anbefalinger.
Akutt gallesteinsutløst kolecystitt er en hyppig forekommende infeksjon, hvor terapianbefaling generelt er tidlig akutt kolecystektomi (5). Residivrate ved konservativ tilnærming uten kirurgi er 30 %, og svært mange pasienter må uansett gjennomgå senere kolecystektomi. Strategi uten kirurgi anbefales kun til pasienter som av ulike grunner ikke kan gjennomgå kirurgi eller som nekter kirurgi. Empirisk antibiotika ved akutt kolecystitt påstartes ved diagnosetidspunktet og inntil tidlig kolecystektomi er gjennomført, ofte innen 24 timer. Knivbehandlingen anses dermed kurativt. Standardregimet er ampicillin, gentamicin og metronidazol. Immunkompetente pasienter med svært mild kolecystitt og beskjedne inflammasjonsmarkører kan observeres uten antibiotika.
Kolangitt kan presentere seg med ulike symptomer, ofte gradvis innsettende. Hyppigst er kolangitt forårsaket av gallegangssteiner. Alle forhold som sikrer adekvat biliær drenasje er det viktigste behandlingsprinsippet, og ved alvorlig kolangitt er dette ofte påkrevet for overlevelse. Antibiotika er alltid indisert, og standardregimet er ampicillin, gentamicin og metronidazol.
Primærbehandlingen ved akutt appendicitt er tidlig akutt appendektomi innen 24 timer. Empirisk antibiotika ved akutt appendicitt påstartes ved diagnosetidspunktet og inntil tidlig appendektomi er gjennomført, ofte innen 24 timer. Knivbehandlingen anses dermed kurativt. Antibiotika er indisert som adjuvans, og standardregimet er ampicillin, gentamicin og metronidazol. Foreligger lokalt kompliserende forhold, er behandlingslengden med postoperativ antibiotika som skissert over. En strategi uten kirurgi er assosiert med residivrate på 40 % innen 5 år.
Det foreligger nyere evidensbasert kunnskap på at ukomplisert, akutt kolondivertikulitt som er CT-verifisert, skal observeres uten kirurgi eller antibiotika. Akutt divertikulitt med samtidig kompliserende forhold som perforasjon, abscess, obstruksjon, fistel, peritonitt, pneumoperitoneum og klinisk betydningsfull immunsuppresjon, skal utløse adekvat kirurgi og antibiotika. Empirisk antibiotika ved akutt komplisert divertikulitt påstartes ved diagnosetidspunktet og i 4 døgn postoperativt. Standardregimet er ampicillin, gentamicin og metronidazol.
Spontan bakteriell peritonitt representerer en relativt liten andel blant peritonitter, og inntrer oftest hos pasienter med levercirrhose. Behandlingsprinsipper omfatter i hovedsak cirrhose-tiltak samt systemisk antibiotika med bred dekning mot multimikrobiell flora. Empirisk antibiotika påstartes tidlig og standardregimet er cefotaksim i normaldosering 1 g hver åttende time. Randomiserte studier har vist at 5 dagers behandlingslengder er likeverdig med 10 dager.
Sekundær peritonitt er en lokalisert eller diffus inflammasjonstilstand i bukhulen grunnet underliggende perforasjon av fordøyelseskanalen eller patologiske prosesser i denne som griper over i bukhinnen. Behandlingsprinsipper omfatter alle de tiltak som sikrer at utløsende årsak elimineres, i tillegg til systemisk antibiotika. Adekvat kildekontroll er dermed avgjørende for prognose. Høy risiko for alvorlig utfall er spesielt knyttet til forsinket kildekontroll, manglende kildekontroll, alvorlige debutsymptomer, svekket ernæringsstatus, høy alder, komorbiditet og nosokomial infeksjon. Empirisk standardregime er ampicillin, gentamicin og metronidazol.
Standardbehandling ved symptomgivende mild eller alvorlig Clostridioides difficile-infeksjon er heretter vankomycin. Dette representerer et tydelig brudd med tidligere anbefalinger. Ved fulminant infeksjon skal i tillegg behandling med metronidazol gis intravenøst. Nytt er også at dersom man vurderer at residivrisiko er høy, bør fidaksomicin foretrekkes initialt. Forut for oppstart, bør annen innsatt terapi som kan utløse slik infeksjon være forsøkt seponert. Dersom denne strategien er vellykket, er antibiotika ikke indisert.
Det er utarbeidet nye anbefalinger for antibiotikaprofylakse til pasienter med akutt gastrointestinal blødning og alvorlig underliggende leversykdom, hvor risiko for spontan bakteriell peritonitt er høy. I slike situasjoner er cefotaksim i 10 dager anbefalt. Til pasienter med alvorlig underliggende leversykdom eller cirrhose, med høy risiko for spontan bakteriell peritonitt, er anbefalingen ciprofloksacin som primærprofylakse. Empirisk standardregime ved mistanke om infiserte pankreasnekroser og ved leverabscess er piperacillin-tazobaktam. Empirisk standardregime til pasienter med alvorlig forløp eller risiko for alvorlig forløp av bakteriell gastroenteritt er ciprofloksacin. Empirisk standardregime ved Helicobacter pylori-infeksjon er fortsatt trippelkuren med omeprazol, amoksicillin og metronidazol i 10 dager. For anbefalinger ved sepsis med abdominalt utgangspunkt vises det til sepsis-anbefalingene.
1. Infektionsläkarforeningen S. Vårdprogram 2017 [Available from: https://infektion.net/vardprogram/#.
2. Strama. Samverkan mot antibiotikaresistens 2022 [Available from: https://strama.se/.
3. Hovedstaden R. Antibiotika behandlingsrekommendationer håndbog 2018 [Available from: https://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=XF0E6034F68BD24E9C1257E58003D6A19&level=2000&dbpath=/VIP/Redaktoer/RH.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g.
4. Mazuski JE, Tessier JM, May AK, Sawyer RG, Nadler EP, Rosengart MR, et al. The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection. Surg Infect (Larchmt). 2017;18(1):1-76.
5. Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, Hardcastle T, Abu-Zidan FM, Adesunkanmi AK, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2017;12:29.
6. Pisano M, Allievi N, Gurusamy K, Borzellino G, Cimbanassi S, Boerna D, et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg. 2020;15(1):61.
7. Helsedirektoratet. Antibiotika i sykehus 2022 [Available from: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus.
8. Kazaryan AM, Eftang LL, Odegaard P, Hagve M, Skjold-Odegaard B, Olsen OC, et al. The treatment of appendicitis should be standardised. Tidsskr Nor Laegeforen. 2022;142(11).
