Det er nok nå – avslutning av medikamentell lungekreftbehandling

Avslutning av kreftbehandling er vanskelig både for pasient, pårørende og lege. Nye behandlingsmuligheter for lungekreft de senere årene gjør landskapet mer nyansert og komplisert.

Inger Johanne Zwicky Eide, overlege ved Onkologisk poliklinikk, Drammen sykehus, Vestre Viken HF. E-post: ingei@vestreviken.no

Figur 1
Figur 1

Bakgrunn

Selv om overlevelsen har økt betydelig de siste 20 årene, er lungekreft fortsatt den av kreftsykdommene som tar flest liv (1, 2). Over halvparten diagnostiseres i avansert stadium og er dermed ikke tilgjengelige for kurativ behandling (3). Blant pasienter med stadium IV-sykdom er det stort sprik i prognose. Med ny og mer effektiv onkologisk behandling de senere årene har 10 % av norske lungekreftpasienter med metastatisk sykdom nå forventet levetid på over 3 år, mens en fjerdedel dør før det har gått to måneder fra diagnosetidspunktet (3). I denne artikkelen diskuteres noen momenter som daglig må vurderes av leger som behandler lungekreftpasienter. 

Moderne medikamentell behandling av inkurabel lungekreft

Tumorrettet behandling av ikke-kurabel lungekreft har tre hovedmål: Livsforlengelse, symptomlindring og å opprettholde eller bedre livskvalitet. Behandlingsalternativene består av kjemoterapi, immunterapi, målrettede medikamenter og strålebehandling. 

Kjemoterapi var inntil for noen få år siden eneste alternativ når det gjaldt medikamentell livsforleng­ende behandling ved nesten alle typer lungekreft. I studier lå median overlevelse på rundt 8 måneder og ett-års overlevelse på ca 30 % for kombinasjonskjemoterapi gitt som førstelinje-behandling. Nær sagt ingen levde i fem år (4). 

De siste årene har immunterapien gjort sitt inntog, og er nå standard førstelinje-behandling enten alene eller i kombinasjon med kjemoterapi for alle typer lungekreft bortsett fra adenokarsinomer med driver­mutasjoner. Immunterapien er forbundet med færre alvorlige ­bivirkninger og tolereres bedre enn kjemo­terapi. ­Enkelte under­grupper kan bli langtids­overlevere med femårs­overlevelse på rundt 25-30 % når de behandles med ­immunterapi (5). 

Målrettet behandling er aktuelt for pasienter med adenokarsinom som har spesifikke onkogene driver­mutasjoner der terapi­muligheter foreligger. Dette er ofte tablettbehandling, de fleste med milde bivirkninger. Mange av disse medikamentene er svært effektive i første behandlingslinje i metastatisk setting, og noen også i andre linje. Et eksempel er nyere medikamenter rettet mot ALK-translokasjoner, hvor femårsoverlevelsen er så høy som over 60 % (6). 

Selv om mange har god effekt av moderne førstelinje-behandling, vil de aller fleste før eller senere oppleve sykdomsprogresjon på grunn av resistensutvikling. Valg av andrelinje-behandling er mindre klart enn førstelinje-behandling, både etter immunterapi og ofte også etter målrettet terapi, men inneholder ofte kjemoterapi, selv om evidensen for dette i dagens kontekst er mangelfull. 

Kreftbehandling mot livets slutt

Med kreftbehandling mot livets slutt, menes ofte systemisk kreft­behandling gitt de siste 30 levedager. Det er vist at slik behandling øker behovet for akutte innleggelser og innleggelse i intensivavdeling. Ofte kan det å motta kreftbehandling også forsinke eller forhindre tilgang til palliativ omsorg inkludert hospice eller lindrende enheter. Det kan føre til redusert livskvalitet for den enkelte pasient og gi økte kostnader for samfunnet (7, 8). De siste 10-15 årene har prinsippet med integrert palliativ omsorg fått mer oppmerksomhet. Dette innebærer oppfølging ved en palliativ enhet samtidig med onkologisk behandling, i motsetning til at pasienten henvises til palliativ omsorg i det kreftbehandlingen avsluttes. Det er vist at pasienter som mottar integrert palliativ omsorg har høyere livskvalitet, mindre depresjon og får mindre aggressiv behandling mot lives slutt enn pasienter som henvises senere i forløpet (9). 

Bruken av medikamentell kreft­behandling de siste 30 levedager er noe mindre i Norge enn i sammen­lignbare land i Europa og Nord-Amerika (10, 11). Likevel fikk 21 % av alle som døde av lungekreft i Norge i perioden 2020-2022 kreftbehandling de siste 4 ukene av livet (3). Etter innføring av nyere medikamenter som er mer effektive og mindre toksiske enn kjemoterapi, kan en tenke seg at flere med kort forventet levetid får behandling. En amerikansk studie viser at den totale bruken av systemisk behandling mot livets slutt har vært stabil de siste årene, men bruken av immunterapi har økt og bruken av kjemoterapi gått tilsvarende ned (12). Pasienter som står på peroral målrettet behandling derimot, har større sannsynlighet for å motta kreftbehandling de siste 14 leve­dagene og lavere sannsynlighet for å diskutere prognose med legen sin tidlig i behandlingsforløpet. ­Likevel har de større bedring i livskvalitet og symptomer uavhengig av tidlig integrasjon av palliativ omsorg enn for pasienter som ikke er kandidater for slik behandling (13, 14). 

Det er altså flere studier som viser at aggressiv behandling i de siste levedagene har negative effekter for pasienter og for samfunnet, og at slik behandling forekommer i ganske stor grad. Likevel er det legitimt å stille spørsmål ved om det bør være et mål at ingen skal få kreftbehandling mot livets slutt. Studier som kartlegger forekomsten av behandling mot livets slutt er av natur retrospektive opptellinger, og om ingen hadde fått kreftbehandling like før de døde, ville det sannsynligvis vært et uttrykk for underbehandling.

Hvorfor er det så vanskelig å avslutte kreftbehandling?

Å avslutte behandling er et dramatisk vendepunkt i pasientens liv. Ofte ligger et ønske om å «ha prøvd alt» til grunn, og ikke minst at det å være i aktiv kreftbehandling er knyttet til håp. Medieoppslag med historier om pasienter det «mot alle odds» har gått bra med, eller som har fått eksperimentell behandling etter å ha vært «gitt opp» av det norske helsevesenet forekommer også innen lungekreft. Men er det slik at pasient­ene er mer behandlings­motiverte enn legen? Det er selvfølgelig store variasjoner mellom pasienter, men pasienters perspektiv er ­annerledes i det at mange er villige til å akseptere mer toksisk behandling for kortere overlevelsesgevinst eller mindre klinisk nytte enn det leger er (15-17). En kan tenke seg at de med langt fremskredet sykdom, stor symptombyrde eller tidligere erfaring med kreftbehandling er mindre redde for ytterligere behandlingsinduserte plager enn det friske mennesker ville være. 

Fra legens perspektiv kan den ­medisinske vurderingen av om når det er riktig å avslutte behandling ofte være vanskelig. Det vil alltid være nødvendig å veie antatt nytte­verdi mot risiko for bivirkninger og komplikasjoner. Det kan i mange tilfeller være vanskelig å gi presise estimat på prognosen for den enkelte pasient og det er i de fleste tilfeller basert på legens subjektive vurdering (18). Det finnes gråsoner der pasienten kan være i god nok form til å tåle behandling, men hvor sannsynligheten for meningsfull effekt av behandlingen er lav. Særlig for kreftbehandling i andre- og senere linjer er evidensen ofte mangelfull, og klinisk skjønn og erfaring spiller inn. Videre synes leger at samtaler om å avslutte behandling er vanskelig. Det er vist at onkologer ofte ser på seg selv som «behandler» eller «en som gjør noe», og når en da avslutter aktiv behandling, må man endre rolle til en som «bare» er støttende. Dette kan føre til en dissonans mellom ulike roller for legen og oppleves ubehagelig (19). I tillegg kan det være tungt for legen å håndtere pasientens følelser, samt at det kan være en utfordring å være ærlig uten å ta fra pasienten håpet (20). Noen ganger opplever en også press fra pasienten eller dens pårørende om å fortsette behandling. Videre spiller legens bakgrunn inn, yngre og uerfarne har større tendens til å fortsette behandling enn mer erfarne leger (19). 

Til syvende og sist bør beslutningen om å avslutte behandling skje ­gjennom samvalg mellom pasient og lege. En god prosess hvor pasient og pårørende føler seg ivaretatt krever gode kommunikasjonsevner hos legen. Legen bør kartlegge pasientens vilje, ønsker og håp for å kunne gi tilpasset informasjon. Ytre forhold som et egnet rom, nok tid og fravær av avbrytelser tilrettelegger for gode samtaler ved vanskelige avgjørelser. En beslutning om veien videre må ikke alltid tas i et enkelt øyeblikk, og dersom pasienten til en viss grad er forberedt på og på forhånd har forsonet seg med at det ikke er nyttig med mer behandling, vil informasjon rundt dette oppleves mindre truende. Kontinuitet i lege-pasient-forholdet gjennom hele forløpet av kreft­behandlingen vil styrke muligheten for en god prosess, og det er viktig at lungeonkologiske enheter er ­organisert slik at dette ivaretas (19-21).

Oppsummering

Tross et økende fokus på nytten av palliativ omsorg og erkjennelse av at aggressiv behandling de siste levedagene er negativt, får mange pasienter tumorrettet behandling de siste 30 dagene av livet. Nyere effektive og mindre toksiske behandlings­muligheter for lungekreft har ført til at det er vanskeligere å forutsi prognose for den enkelte pasient enn før, og mange lever lengre med avansert sykdom enn tidligere. Dette stiller høyere krav til samarbeid ­mellom dem som gir kreftbehandling og dem som gir palliativ omsorg. Avslutning av aktiv kreftbehandling er en prosess der nytteverdi og risiko må veies mot hverandre samtidig som pasientens ønsker og håp hensyntas. God kommunikasjon er avgjørende.


Referanser

1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-49.

2. Cancer Registry of Norway. Cancer in Norway 2022 – Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo: Cancer Registry of Norway; 2023.

3. Kreftregisteret. Årsrapport 2022 med resultater og forbedringstiltak fra Nasjonalt kvalitetsregister for lungekreft. Oslo: Kreftregisteret; 2023.

4. Schiller JH, Harrington D, Belani CP, et al. Comparison of four chemotherapy regimens for advanced non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2002;346(2):92-8.

5. Reck M, Rodríguez-Abreu D, Robinson AG, et al. Five-Year Outcomes With Pembrolizumab Versus Chemotherapy for Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer With PD-L1 Tumor Proportion Score ≥ 50%. 2021;39(21):2339-49.

6. Mok T, Camidge DR, Gadgeel SM, et al. Updated overall survival and final progression-free survival data for patients with treatment-naive advanced ALK-positive non-small-cell lung cancer in the ALEX study. Ann Oncol. 2020;31(8):1056-64.

7. Schulkes KJG, van Walree IC, van Elden LJR, et al. Chemotherapy and healthcare utilisation near the end of life in patients with cancer. Eur J Cancer Care (Engl). 2018;27(2):e12796.

8. Wu CC, Hsu TW, Chang CM, et al. Palliative Chemotherapy Affects Aggressiveness of End-of-Life Care. Oncologist. 2016;21(6):771-7.

9. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010;363(8):733-42.

10. Bugge C, Kaasa S, Sæther EM, et al. What are determinants of utilisation of pharmaceutical anticancer treatment during the last year of life in Norway? A retrospective registry study. BMJ Open. 2021;11(9):e050564.

11. Bekelman JE, Halpern SD, Blankart CR, et al. Comparison of Site of Death, Health Care Utilization, and Hospital Expenditures for Patients Dying With Cancer in 7 Developed Countries. JAMA. 2016;315(3):272-83.

12. Canavan ME, Wang X, Ascha MS, et al. Systemic Anticancer Therapy at the End of Life-Changes in Usage Pattern in the Immunotherapy Era. JAMA Oncol. 2022;8(12):1847-9.

13. Bauman JR, Piotrowska Z, Muzikansky A, et al. End-of-Life Care in Patients with Metastatic Lung Cancer Harboring Epidermal Growth Factor Receptor Mutations. J Palliat Med. 2016;19(12):1316-9.

14. Petrillo LA, El-Jawahri A, Gallagher ER, et al. Patient-Reported and End-of-Life Outcomes Among Adults With Lung Cancer Receiving Targeted Therapy in a Clinical Trial of Early Integrated Palliative Care: A Secondary Analysis. J Pain Symptom Manage. 2021;62(3):e65-e74.

15. Matsuyama R, Reddy S, Smith TJ. Why do patients choose chemotherapy near the end of life? A review of the perspective of those facing death from cancer. J Clin Oncol. 2006;24(21):3490-6.

16. Slevin ML, Stubbs L, Plant HJ, et al. Attitudes to chemotherapy: comparing views of patients with cancer with those of doctors, nurses, and general public. Bmj. 1990;300(6737):1458-60.

17. Bremnes RM, Andersen K, Wist EA. Cancer patients, doctors and nurses vary in their willingness to undertake cancer chemotherapy. Eur J Cancer. 1995;31a(12):1955-9.

18. Stone P, Buckle P, Dolan R, et al. Prognostic evaluation in patients with advanced cancer in the last months of life: ESMO Clinical Practice Guideline. ESMO Open. 2023;8(2):101195.

19. Clarke G, Johnston S, Corrie P, et al. Withdrawal of anticancer therapy in advanced disease: a systematic literature review. BMC Cancer. 2015;15:892.

20. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, et al. SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000;5(4):302-11.

21. Paiva CE, Preto DD, de Lima C, et al. To Treat or Not to Treat? Dilemmas when Deciding on Antineoplastic Treatment in Patients With Far Advanced Cancers. Cancer Control. 2023;30:10732748231176639.