Invasiv meningokokksykdom – en alvorlig sykdom som kan forebygges gjennom vaksinasjon

Invasiv meningokokksykdom rammer i utgangspunktet ellers friske personer, og kan ha et særdeles raskt og alvorlig forløp. Tidlig behandling er livreddende. Vaksinasjon er det beste forebyggende tiltaket vi har, og personer med økt risiko for sykdommen bør tilbys vaksine. 

Sara Viksmoen Watle, overlege; Lisbeth Meyer Næss, seniorforsker; Karine Nordstrand, overlege. Avdeling for smittevern og vaksine, Folkehelseinstituttet.

Meningokokker er en del av normalfloraen

Meningokokksykdom skyldes meningokokkbakterien (Neisseria meningitidis). Bakterien deles inn i serogrupper på bakgrunn av egenskaper ved kapselpolysakkaridet som omgir de fleste sykdomsfrem­kallende meningokokkene. Serogruppe A, B, C, W, X og Y står for majoriteten av tilfellene verden over. 

Meningokokker fins bare hos mennesker og er en del av normalfloraen på slimhinnene i halsen. Bærerskapsfrekvensen er høyest blant ungdom og unge voksne. De fleste bærere er asymptomatiske og kun noen få ­utvikler sykdom. Meningokokker smitter ved dråpesmitte, og krever vanligvis tett kontakt. Utveksling av spytt som ved deling av flasker og glass, samt kyssing og annen intim kontakt kan være viktige smitteveier. 

En sjelden, men alvorlig sykdom

Invasiv meningokokksykdom kalles på folkemunne for ‘smittsom hjerne­hinnebetennelse’ og forekommer vanligvis som meningitt, sepsis eller en kombinasjon av disse. På tross av behandling på sykehus med antibiotika og organstøttende behandling dør 5-10 prosent av pasientene (1). Av de overlevende får opptil 30 ­prosent senskader som tap av hørsel og syn, epilepsi, konsentrasjons-/lære­vansker, tretthet eller psykiske plager (2). Sirkulasjonssvikt ved sepsis kan blant annet medføre arrdannelser i hud, nyresvikt og behov for amputasjon av deler av ekstremitetene (2). Mer sjeldne og mindre alvorlige former for meningokokksykdom ­inkluderer pneumoni, artritt, uretritt og konjunktivitt. 

Sykdommen ses i alle alders­grupper, men i Norge er det høyest forekomst blant ungdom. Selv om de fleste som får meningokokk­sykdom er tidligere friske, er risikoen for meningokokk­sykdom høyere blant personer med medfødte ­eller ervervede komplement­defekter, manglende miltfunksjon eller hiv-infeksjon (3). De aller fleste tilfeller av meningokokk­sykdom er enkelt­tilfeller. Det siste tiåret har utbrudd vært ­rapportert i utlandet blant universitets­studenter, i forbindelse med store ungdomssamlinger, og blant menn som har sex med menn (4). 

Det er stor geografisk variasjon i forekomst av meningokokksykdom globalt. Den høyeste forekomsten har tradisjonelt vært i landene sør for Sahara i Afrika, fra Senegal i vest til Etiopia i øst (det såkalte meningitt­beltet), med 10 – 1 000 tilfeller per 100 000 innbyggere under pågående epidemier. Meningokokksykdom er mer sjeldent i vestlige land. I Europa har den årlige insidensen variert fra 0,1 til 1,8 per 100 000 innbyggere de siste årene, som tilsvarer i overkant av 3 000 tilfeller årlig (5). De ­senere årene har serogruppe B vært ­dominerende i Europa. 

Etter en stor serogruppe B epidemi i Norge på 1970-1980-tallet, har ­antallet tilfeller av meningokokk­sykdom gradvis gått ned. I Norge ble det i 2014-2023 rapportert 16-26 tilfeller årlig (insidens 0,1-0,5 per 100 000 innbyggere) til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) (6). En høy andel av tilfellene forekommer blant barn og ungdom (Figur 1), og flere av tilfellene har vært knyttet til russefeiring. Alle de fem serogruppene har gitt sykdom i ­Norge de siste årene (Figur 2), men blant barn under 10 år har sero­gruppe B dominert og blant eldre barn og ungdom serogruppe Y. 

Vage debutsymptomer og raskt forløp

De første symptomene på meningo­kokksykdom er ofte uspesifikke som feber, nedsatt allmenntilstand, hodepine og muskelverk. Lysskyhet, nakkestivhet og nedsatt bevissthet er typiske tegn på meningitt (7). Hypovolemi, hypotermi og takypne kan være tegn på sepsis. Petekkier og ekkymoser forekommer hos en høy andel av pasientene, men kan oppstå sent i forløpet (Figur 3). Små barn har ofte mer vage symptomer som irritabilitet, dårlig matlyst og nedsatt kontakt. I de senere år har flere pasienter vært rapportert å debutere med atypiske symptomer i form av kvalme, oppkast og diaré (8). Meningokokksepsis og meningitt kan forløpe svært raskt med få timer mellom symptomdebut og utvikling av livstruende sykdom (7).

Meningokokksykdom kan forebygges med vaksinasjon

De aller fleste tilfeller av meningokokk­sykdom i Norge de seneste årene kan forebygges med vaksiner. To ulike typer vaksiner er godkjent for bruk i Europa: 

Konjugert polysakkarid kombinasjonsvaksine mot serogruppe A, C, W og Y (Menveo (9), Nimenrix (10) eller MenQuadfi (11))

Proteinbasert vaksine mot serogruppe B (Bexsero (12) eller Trumenba (13)) 

Vaksinene induserer baktericide antistoffer som via aktivering av komplementsystemet kan drepe ­meningokokker. Begge vaksinetypene induserer immunologisk hukommelse og beskyttelsen varer i 5-10 år avhengig av preparat. Konjugatvaksinene basert på kapsel­polysakkarid beskytter mot alle stammer av serogruppene inkludert i vaksinen, og reduserer i tillegg bærerskap av ­meningokokker som kan indusere flokkimmunitet. Protein­vaksinene virker mot et utvalg av overflate­proteiner fra serogruppe B meningokokker. De beskytter derfor ikke mot alle serogruppe B ­stammer, men en stor andel. I tillegg gir protein­vaksinene kryssbeskyttelse mot ­andre serogrupper av meningo­kokker, bl.a. serogruppe W (14). ­Nyere studier har også vist at ­Bexsero vaksinen gir en viss beskyttelse mot gonoré (15). Vaksinen er fore­løpig ikke godkjent for fore­bygging av gonokokk-infeksjon. 

De vanligste bivirkningene etter meningo­kokkvaksiner er lokal­reaksjoner på stikkstedet, tretthet, kvalme, hodepine, feber, utslett og muskel- og leddsmerter. ­Meningokokk B-vaksine kan gi mer kraftige reaksjoner på stikkstedet sammenliknet med andre vaksiner. Hos småbarn er feber og nedsatt allmenntilstand vanlig ved bruk av ­Bexsero. Eventuelle bivirkninger pleier å komme i løpet av 1-2 døgn etter vaksinasjon, og går som regel over av seg selv i løpet av kort tid.

I USA er også kombinasjons­vaksine (Penbraya) som beskytter mot serogruppe ACWY+B godkjent for bruk i aldersgruppen 10-25 år (16). ­Liknende vaksiner kan bli tilgjengelige i Norge om få år. 

Vaksinasjon anbefales til ­risikogrupper

I motsetning til mange andre land i Europa er ikke meningokokkvaksiner inkludert i det norske barnevaksinasjonsprogrammet. I Norge anbefales meningokokkvaksiner til noen grupper med økt risiko for meningokokk­sykdom (Tabell 1) (17). 

Meningokokkvaksiner er gratis for noen medisinske risikogrupper og til pasienter med meningokokksykdom og dens nærkontakter. For øvrig må både vaksine og vaksinasjon betales av den enkelte selv eller arbeidsgiver (på lik linje med andre vaksiner som ikke tilbys i barnevaksinasjons­programmet). Noen kommuner og fylker har valgt å tilby gratis vaksinasjon med ACWY-vaksine til ungdom. 

ACWY-vaksinen koster i underkant av 400 kr per dose (de fleste trenger én dose, mens medisinske risiko­grupper anbefales to), mens B-vaksinen ­koster i underkant av 1000 kr per ­dose (behov for to, eventuelt tre doser). 

Meningokokkvaksine vurderes innført i barnevaksinasjonsprogrammet

Ungdom har vært anbefalt ­meningokokkvaksinasjon siden 2011. Basert på serogruppefordelingen blant ungdom senere år gir ACWY-vaksinen mest relevant beskyttelse hos denne gruppen. Derfor er det denne vaksinen som først og fremst anbefales til ungdom, men begge vaksinetypene er nødvendig for full beskyttelse. Forekomsten av meningokokksykdom har gradvis gått ned blant ungdom parallelt med økende oppslutning om vaksinasjon med ACWY-vaksine. Tall fra Nasjonalt vaksinasjonsregister SYSVAK fra april 2024 viser at 60 prosent av 18-19-åringer i Norge er vaksinert med én dose ACWY-vaksine. Den geografiske forskjellen i oppslutning er dog stor (Figur 4) og skyldes delvis at tilbudet varierer avhengig av hvor i landet du bor, og at vaksinen ikke er gratis for alle (18). 

Folkehelseinstituttet leverte en ­rapport til Helse- og omsorgs­departementet i juni 2023 som konkluderte med at innføring av én dose meningokokk ACWY-vaksine til ungdom i barnevaksinasjonsprogrammet gir individuell og samfunnsmessig nytte, er kostnadseffektivt og kostnadsbesparende for helsetjenesten, og vil redusere sosiale ulikheter i helse (19). Hvorvidt regjeringen vil innføre ACWY-vaksine i barne­vaksinasjonsprogrammet er en politisk beslutning og et budsjettspørsmål som fortsatt venter på en avklaring. 

---

Referanser

1. Wang B, Santoreneos R, Giles L, et al. Case fatality rates of invasive meningococcal disease by serogroup and age: A systematic review and meta-analysis. Vaccine. 2019;37(21):2768-82. Tilgjengelig fra: https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2019.04.020.

2. Olbrich KJ, Muller D, Schumacher S, et al. Systematic review of invasive meningococcal disease: Sequelae and quality of life impact on patients and their caregivers. Infectious diseases and therapy. 2018;7(4):421-38. Tilgjengelig fra: https://doi.org/10.1007/s40121-018-0213-2.

3. Dubey H, Oster P, Fazeli MS, et al. Risk factors for contracting invasive meningococcal disease and related mortality: A systematic literature review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2022;119:1-9. Tilgjengelig fra: https://doi.org/10.1016/j.ijid.2022.03.032.

4. van Kessel F, van den Ende C, Oordt-Speets AM, et al. Outbreaks of meningococcal meningitis in non-African countries over the last 50 years: a systematic review. J Glob Health. 2019;9(1):010411. Tilgjengelig fra: https://doi.org/10.7189/jogh.09.010411.

5. European Centre for Disease Prevention and Control. Invasive meningococcal disease. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2022. Stockholm: ECDC; 2024. Tilgjengelig fra: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/invasive-meningococcal-disease-annual-epidmeiological-report-2022.pdf.

6. Folkehelseinstituttet. Meningokokksykdom – veileder for helsepersonell. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/sm/smittevernhandboka/sykdommer-a-a/meningokokksykdom/?term=.

7. Brandtzaeg P, van Deuren M. Classification and pathogenesis of meningococcal infections. In: Walker J, editor. Methods Mol Biol. Clifton, USA: Humana Press; 2012. p. 21-35.

8. Campbell H, Parikh SR, Borrow R, et al. Presentation with gastrointestinal symptoms and high case fatality associated with group W meningococcal disease (MenW) in teenagers, England, July 2015 to January 2016. Euro Surveill. 2016;21(12). Tilgjengelig fra: https://doi.org/10.2807/1560-7917.Es.2016.21.12.30175.

9. European Medicines Agency. Summary of product characteristics – Menveo. Tilgjengelig fra: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/menveo-epar-product-information_en.pdf.

10. European Medicines Agency. Summary of product characteristics – Nimenrix. Tilgjengelig fra: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/nimenrix-epar-product-information_en.pdf.

11. European Medicines Agency. Summary of product characteristics – MenQuadfi. Tilgjengelig fra: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/menquadfi-epar-product-information_en.pdf.

12. European Medicines Agency. Summary of product characteristics – Bexsero. Tilgjengelig fra: https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2013/20130114125155/anx_125155_en.pdf.

13. European Medicines Agency. Summary of product characteristics – Trumenba. Tilgjengelig fra: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/trumenba-epar-product-information_en.pdf.

14. Ladhani SN, Campbell H, Andrews N, et al. First Real-world Evidence of Meningococcal Group B Vaccine, 4CMenB, Protection Against Meningococcal Group W Disease: Prospective Enhanced National Surveillance, England. Clin Infect Dis. 2021;73(7):e1661-e8. Tilgjengelig fra: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1244.

15. Ruiz García Y, Sohn W-Y, Seib KL, et al. Looking beyond meningococcal B with the 4CMenB vaccine: the Neisseria effect. NPJ Vaccines. 2021;6(1):130. Tilgjengelig fra: https://doi.org/10.1038/s41541-021-00388-3.

16. Food and drug administration. Approval Letter – Penbraya 2023. Tilgjengelig fra: https://www.fda.gov/media/173225/download?attachment.

17. Folkehelseinstituttet. Meningokokkvaksine – håndbok for helsepersonell. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/va/vaksinasjonshandboka/vaksiner-mot-de-enkelte-sykdommene/meningokokkvaksinasjon/?term=.

18. Landsforeningen for hjerte- og lungesyke. 225 kommuner tilbyr ikke gratis vaksiner av ungdom mot hjernehinnebetennelse. 2023. Tilgjengelig fra: https://www.lhl.no/kampanje/vaksinering-av-ungdom-mot-smittsom-hjernehinnebetennelse/.

19. Folkehelseinstituttet. Watle SV, Næss LM, Juvet LK, Wisløff T, Tveteraas IH, et al. Metodevurdering – Meningokokkvaksine til ungdom i nasjonalt vaksinasjonsprogram. 2023.  Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/contentassets/26ecf2297db145a4b748574128acad59/metodevurdering-meningokokk-acwy-vaksine-til-ungdom-nv_06_2019.pdf.x