Fra timeglass til helsepyramide – Generalisten i nettverk kan redde helse-Norge

Helsepyramiden er deformert til et timeglassformet tilbud der generalistnivået er avmagret, og LEON organiseringen er mislykket. Generalisten betegnes ofte som unyttig, farlig og uønsket. Men resultatet er et dårligere helsetilbud til befolkningen. Generalister i nettverk internt og på tvers av sykehus og helseforetak, kan rehabilitere helsepyramiden med reduserte ventelister, økt effektivitet, kvalitet, rekruttering og glede i arbeid. 

Øystein Evjen Olsen, MSc, PhD. Førsteamanuensis, Universitetet i Stavanger. Rådgiver, Stavanger universitetssjukehus

Geir Sverre Braut, Seniorrådgiver, Stavanger universitetssjukehus. Professor II, Høgskulen på Vestlandet

Innledning

Helsepyramiden er blitt et timeglass

Helsetjenester levert i en pyramide har i flere tiår vært idealet for effektiv bruk av ressurser og kompetanse i helsetjenesten. Laveste (eller beste) omsorgsnivå (LEON-prinsippet) har vært et viktig prinsipp for planlegging av tjenestene (1). Idealet er å levere tjenester nærmest pasienten, og flytte tjenestene oppover i pyramiden når pasientvolumet blir mindre og faget spissere.

Realiteten er imidlertid at LEON-­prinsippet i praksis fravikes. I tillegg til at stadig flere helseoppgaver til­legges kommunehelse­tjenesten nederst i pyramiden, er det sterke drivere for å henvise stadig flere problemstillinger høyere opp i ­pyramiden. Dette for å sikre at den presumptivt beste og mest kompetente spesialisten på området skal få avgjørende beslutningsmyndighet.

Samtidig opplever fastleger et økende press, både fra pasienter og kolleger, om å henvise pasienten oppover. Det fører til flere kontakter, for isolerte og smalere problem­stillinger, høyere i systemet. Det er en oppfatning at statsforvalteren og ­media deler ut kritikk dersom henvisning mot toppen ikke er gjort, selv om tilsynsmyndighetene arbeider for å innrette virksomheten mer mot læring og kvalitetsutvikling (2). En nedprioritering av den generelle kompetansen fører igjen til færre generelle stillinger, svekket generell utdanning og rekruttering, og svakere tilbud både internt i store sykehus og ved lokalsykehus. Dette utfordrer ikke minst likeverdige fordeling av tjenestene, som igjen skaper utrygghet i befolkningen (3–6). 

Denne artikkelen beskriver to grep, som sammen kan bidra til å håndtere disse utfordringene. Generalistene må inn i sentrum av tjenestetilbudet, og det må etableres nye nettverk på tvers av dagens mønstre.

Fra timeglass tilbake til helsepyramiden – breddekompetanse i nettverk

Gjenopprett pyramiden med generalisten i sentrum 

Det første grepet er å gjenopprette midten av pyramiden. Dette må ­gjøres ved å gjeninnsette, fremsnakke, og legge til rette for en komplett karriere for breddekompetente spesialister i generell indremedisin og generell kirurgi. Helse- og omsorsgsdepartementet har bekreftet viktigheten av styrket breddekompetanse (7).

Ettersom disse spesialitetene lenge har lidd under manglende prioritering (7), er flere aktører, inkludert Helse­direktoratet, nå i ferd med å redefinere innholdet i spesialitetene (8–10). Vi kan forvente kompetansekrav som avspeiler breddekompetanse. I tillegg må disse spesialistene ha god ­beredskapskompetanse, fleksibilitet og tilpasningsevne. De må også kunne bygge bro til kommune­helsetjenesten (11). God beredskap for ekstraordinære situasjoner bygger på robuste tjenester i de daglige ­utfordringene (12) (Figur 1).

Figur 1. Styrke midten av helsepyramiden for tilbakeføring av LEON-prinsippet.
Figur 1. Styrke midten av helsepyramiden for tilbakeføring av LEON-prinsippet.

Generalistens plass er i nettverk med primærhelsetjenesten og subspesialister

Det andre grepet er å sette generalister og subspesialister i nettverk etter «Hub and Spoke»- eller «Nav og spile»-modellen. Denne modellen er anerkjent og anvendt på en rekke områder der kompleks behandling, i utgangspunktet med behov for ­sentrale løsninger (Nav), ønskes levert i et bredt desentralisert ­geografisk område (Spile) (Figur 2).

Figur 2. Samarbeid internt, og mellom sykehus og helsepyramider.
Figur 2. Samarbeid internt, og mellom sykehus og helsepyramider.

Noen nyttige eksempler er sam­arbeidet mellom Universitetssykehuset i Zürich og Männendorf lokalsykehus om robotkirurgi, implementering av slagbehandling globalt (13) og utviklingen av tilbudet for pancreascancer i Lombardiaregionen i Italia (14). Alle disse eksemplene setter samarbeid om volum, prosedyrer, utdanning og akuttfunksjoner i sentrum. De har fagnettverk mellom breddekompetente spesialister og subspesialiteter internt, og mellom sykehus og helseforetak (Figur 3).

Figur 3. Illustrasjon på samarbeid mellom sentrale og desentrale institusjoner i en Hub-and-Spoke (Nav-og-Spile) modell (pyramider sett ovenfra).
Figur 3. Illustrasjon på samarbeid mellom sentrale og desentrale institusjoner i en Hub-and-Spoke (Nav-og-Spile) modell (pyramider sett ovenfra).

Fra «nedslagsfelt» til «felles pasientgrunnlag»

Det første premisset for et vel­fungerende nettverk er å utvikle et felles pasientgrunnlag på tvers av nedslagsfelt. Strenge grenser for geografiske opptaksområder må omdefineres og tilpasses LEON-prinsippet for best utnyttelse av helsepyramiden. Samarbeid om pasient­volum på tvers av nedslagsfelt må håndteres i ett teamfellesskap, mellom sykehus med små og store nedslagsfelt. Samarbeidet må omfatte utvikling av felles prosedyrer, henvisnings- og akuttkjede rutiner, fordeling av elektive oppgaver og felles utdanning av LIS kandidater og andre fagdisipliner (Figur 4).

Figur 4. Samarbeid om volum; fra «nedslagsfelt» til «felles pasientgrunnlag».
Figur 4. Samarbeid om volum; fra «nedslagsfelt» til «felles pasientgrunnlag».

Kompetanse- og prosedyreprofiler

For å lykkes med et samarbeid om pasientvolum og utnytte LEON-­prinsippet, kreves god ledelse. Selv om kompleksiteten øker, er distribusjon og samarbeid over store avstander ikke noe nytt i Norge. Det har i et halvt århundre blitt utviklet og gjennomført prosedyre- og logistikk­løsninger som døgnet rundt, hele året, sikrer høyt kvalifisert arbeidskraft helt ut i Nordsjøen, på Svalbard og i Antarktis. Sammen­slåing av ­enheter til større kompetanse­miljøer, på tvers av institusjoner, kan gjøres uavhengig av lederstruktur. Det handler først og fremst om ­utvikling av felles mål og samarbeids­ordninger. 

Kompetanseprofiler må defineres for best mulig utnyttelse av LEON-­prinsippet, samtidig som den respekterer og legger til rette for personellets egne ønsker om faglig utvikling. 

Tilsvarende må prosedyreprofilen mellom enheter (mellom sykehus ­eller internt i et større sykehus) utnytte samspillet og de komparative for­delene mellom generalistkompetanse og spisskompetanse. Samtidig som prosedyrene omfordeles, må også pasientgrunnlaget følge etter (se punkt over). Prosedyreprofilen må videre tilrettelegges slik at den sikrer tilstrekkelig utvikling og vedlike­hold av kompetanse, ikke bare hos generalistene, men også for hele teamet for å sikre høy kvalitet på alle ansvarsområder.

Insentiver, styringsmekanismer og «LEON justert DRG»

Insentiver og styringsmekanismer må etableres for å tilrettelegge for at et tilstrekkelig antall personell ønsker å søke seg til slike nettverk. Dette innebærer kontinuerlige dialoger med tillitsvalgte og fagmiljøer. For å unngå konkurranse mellom sykehus og nettverk, må denne dialogen skje på et overordnet plan, regionalt og nasjonalt. Først da kan vi etablere fornuftige samarbeid i nettverket om utdanningsløp, stillingsinstrukser, ­utlysningstekster og rotasjons­ordninger (Figur 5).

Figur 5. Samarbeid om kompetanse, kompetanseutvikling og akuttfunksjoner mellom ­spesialistgrupper og nivåer i helsepyramiden.
Figur 5. Samarbeid om kompetanse, kompetanseutvikling og akuttfunksjoner mellom ­spesialistgrupper og nivåer i helsepyramiden.

Vi må videre samordne investerings­profilen i nettverket for å sikre felles utstyrstilgang, og delvis også prioritere utstyr til laveste nivå i pyramiden for å fullt ut utnytte LEON-effekten. Dersom ytterligere styring er nødvendig, kan inntektsmekanismer justeres for å belønne sykehus og nettverk som gjennomfører LEON-prinsippet i praksis. En slik «LEON justert DRG» kan bidra til å styrke økonomien i et vellykket nettverk.

Forventede effekter

Gjenoppretting av midten av helse­pyramiden med generalister og subspesialister i et nettverk kan forventes å ha positive effekter på kvalitet, kostnader, rekruttering og trygghet (15).

Kvalitet og forsvarlighet

Generalistkompetanse i nettverk spiller på flere kvalitetselementer. Det første er at generalist- og bredde­kompetanse er «hjørnesteinen» i alle fag, på alle nivåer i helsepyramiden. Alle sub- og grenspesialiteter springer ut av et bredt faglig fundament som de er avhengige av at noen kjenner til og behersker.

Ett felles team mellom sykehus og helseforetak oppmuntrer til gode relasjoner mellom kolleger, styrker tillit internt og reduserer risiko ved overføringer (16,17). Ett felles pasientgrunnlag styrker muligheten til å sikre kompetanseutvikling i hele teamet. Det er med på å sikre grunnleggende akutte og elektive tjenester tilpasset kompetansen i hele teamet, også i andre fagdisipliner nødvendige for at teamet skal fungere. Med utvikling av felles prosedyrer, felles kvalitets- og pasientsikkerhetsoppfølging og felles utdanning, sikres også bedre pasientforløp, en felles behandlingskultur og redusert uønsket variasjon. Det finnes allerede flere eksempler på faglige nettverk med høy kvalitet, som ikke er begrenset av geografi eller helseforetak (18,19). 

God kvalitet fordrer kontinuerlig vedlikehold og kompetanse hos breddespesialisten, men også tillit til denne kompetansen hos sub­spesialisten. Det er særlig viktig at hvert nivå kjenner sin begrensning, og at ­generalisten bidrar til en ­effektiv og trygg akutt- og henvisningskjede når utfordringen krever et høyere nivå i pyramiden, jf. kravene i § 4 andre ledd i helsepersonelloven (forsvarlighetskravet) (20).

Kostnader og ventetider

Reorganisert mot ett, felles pasient­grunnlag krever pasientvolumet at konkurransefortrinnet til både mindre og større enheter blir utnyttet. I praksis betyr dette at mindre kostnadsintensive enheter, med mindre team og mindre kostbar infrastruktur bør få tildelt prosedyrer som gir lavere inntekt. Tilsvarende bør enheter med store, komplekse team, dyr kompetanse og infrastruktur, få tildelt prosedyrer med høyere inntekt. På denne måten vil DRG-indeksen til enhver tid maksimeres der kostnadsprofilen tilpasses inntektsprofilen.

Når store, komplekse enheter med dyr kompetanse og infrastruktur ­bruker sin kapasitet på prosedyrer med lav inntjeningsprofil (DRG-indeks), er dette ineffektivt. Risikoen for negativ økonomisk ­balanse er stor. Nærmere kontakt med kommune­helsetjenesten vil også bidra til bedre pasientflyt, reduserte liggetider og bedre samhandling.

Flere ressurser inn i en allerede deformert helsepyramide garanterer ikke en langvarig reduksjon i vente­tider (21). Et økt antall pasienter behandlet på et lavere nivå i en velfungerende pyramide, med bredere kompetanse om pasientens kontekst og hele sykdomsbilde, vil føre til at generalisten vil kunne løse flere av pasientens utfordringer ved færre konsultasjoner. Det vil redusere antall kontakter opp mot subspesialister, og dermed bidra til å redusere vente­lister, og i neste omgang kostnadene. Positive ringvirkninger av økt trygghet (se nedenfor) gir også store ­samfunnsgevinster. 

Det er noen viktige mulige kostnads­drivere også i negativ retning. ­Rotasjon av spesialister mellom «Nav og Spile»-nivå, mellom sykehus og helseforetak i et nettverk, og generalister i kontinuerlig beredskap for å opprettholde akuttfunksjoner, vil medføre økte personellkostnader.

Rekruttering, faglig trygghet og interesse

Ved å utvide de faglige nettverk, vil generalistene i mye større grad oppleve at de leverer tjenester i et større og tryggere fellesskap. Med økt trygghet i en større gruppe, vil det være lettere å søke seg til mindre enheter. Når generalisten i tillegg får tilgang til kompetanseutvikling, både med større pasientvolum og tilgang på fagutvikling i samarbeid med et høyere nivå, vil det være enklere å se for seg en langvarig karriere på et lavere nivå. Økt tilgang på faglige utfordringer, f.eks. indremedisinske prosedyrer eller operasjonstid, er også et viktig insentiv. Alle disse ­elementene vil bidra til at det blir ­lettere å rekruttere til mindre enheter.

Trygghet i befolkningen og ­beredskap

Usikkerhet rundt tilgang og opprettholdelse av generalisert spesialistkompetanse i perifere deler av landet fører til økt utrygghet og uro i den tilhørende befolkning. Fakkeltog og organiserte opprør over hele landet illustrerer dette godt. 

Økt generalistkompetanse i ett nettverk mellom sykehus og helseforetak gjennom en «Nav-og-Spile»-modell, med styrket helsepyramide, vil føre til at komplekse tjenester kan leveres «helt ut» med høy kvalitet. Dette vi ­føre til at distrikter vil føle seg verdsatt, til at den demografiske ­utviklingen i distriktene vil være ­bedre ivaretatt, til bedre støtte til andre deler av helse- og samfunnstjenester og styrket beredskap, og til slutt økt trygghet.

Samlet vurdering

Selv om det i praksis er etablert mange velfungerende nettverk mellom spesialistgrupper, er disse oftest organisert mellom toppene av pyramidene omkring spesielle pasientgrupper med lavt volum (f.eks. brannskadebehandling). Mange sykehus holder fast på en høy egendekningsgrad i frykt for å miste den beste kompetansen, pasientvolum til egen kompetanseutvikling, og inn­tekter. En gjennomgående ­organisering av helsetjenestene ­etter LEON modellen, med strukturert ­utvikling av nettverk og samarbeid om gevinst­realisering, vil representere en betydelig omveltning, med behov for betydelige reformtiltak, mer omfattende enn de som til nå er ­presentert i den siste nasjonale helse- og samhandlingsplanen (7). 

Drivere og veien videre

Det er per i dag ikke nok generalister til å fylle ut tomrommet i helse­pyramiden. En viktig oppgave er ­derfor å utdanne flere generalister. 

Den største utfordringen er sannsynligvis knyttet til hvilken behandling og organisering som blir oppfattet som faglig forsvarlig. Dette krever en refleksjon innad i kliniske fagmiljøer. Definisjonsmakten beveger seg stadig oppover i pyramiden i takt med subspesialiseringen. I et demokratisk perspektiv der helsetilbud er et offentlig gode, burde det vært en bred dialog mellom nasjonal politikk, sentral forvaltning, tilsynsmyndigheter, andre fagfelt, tillitsvalgte, pasientgrupper, næringsliv og befolkning. I praksis synes det å være en liten gruppe som definerer hvordan et tilbud bør se ut for å opprettholde faglig forsvarlighet. 

En bredere definisjon av faglig forsvarlighet kan være nødvendig. Men den er vanskelig å utforme når premissene for dialogen er snevert basert på faglig, spisset innsikt i en asymmetrisk kompetanserelasjon til de andre aktørene. Det krever stort mot fra ledere å etablere tjenester på tvers av råd fra faggrupper høyere opp i pyramiden, særlig når mekanismer og prosesser for andre legitime valg ikke er enkle å gjennomføre. Kanskje bør begrepet faglig forsvarlighet ikke bare vurderes ut ifra isolert klinisk kunnskap, men i større grad inkludere hvordan behandlingen påvirker hele helsesystemet, og dermed også viktige samfunnsverdier (22) På den måten kan man synliggjøre at helsesystemet ikke bare betraktes som en ”avhengig variabel” av velferdsstatens økonomiske handleevne, men også viktig som ”uavhengig variabel” for å sikre en frisk, trygg og livskraftig befolkning, og dermed også velferdsstatens bærekraft (23).

Konklusjon – rehabilitere og rekonfigurere

Fortsatt utvikling innenfor et timeglassformet helsesystem er ikke bærekraftig. En rehabilitering av breddekompetanse i et rekonfigurert nettverk er nødvendig for å styrke kvalitet, effektivitet, trygghet og rekruttering. Endringer av denne karakter må forankres i fagmiljøene, struktureres i departementet, ­foretakene og utdanningsmiljøene, og evalueres sammen med ­forskningsmiljøene, primærhelse­tjenesten, medarbeidere, pasienter og befolkningen som er berørt.

Interessekonflikt

Ingen av forfatterne oppgir interesse­konflikter. 


Referanser

11. Stortinget. St. meld. nr. 9 (1974-75). Sykehusutbygging m.v. i et regionalisert helsevesen. [Internett]. [sitert 1. november 2024]. Tilgjengelig på: https://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Stortingsforhandlinger/Lesevisning/?p=1974-75&paid=3&wid=b&psid=DIVL117

2. Engtrø F, Raastad H. Tilsyn i endring. Tidsskr Den Nor Legeforening [Internett]. 3. september 2024 [sitert 1. november 2024]; Tilgjengelig på: https://tidsskriftet.no/2024/09/invitert-kommentar/tilsyn-i-endring

3. Debesay J. Heterogenitet og likeverdige helse- og omsorgstjenester. Tidsskr Omsorgsforskning. 12. september 2022;8(2):130–6. 

4. Nergård S. Likeverdige helsetjenester – også i dårlige tider [Internett]. [sitert 1. november 2024]. Tilgjengelig på: https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/lokal/troms/skalpellen/2022/likeverdige-helsetjenester/

5. Østlyngen Å, Benonisen MA, Norrie LT. itromso.no. 2023 [sitert 1. november 2024]. Vi har krav på likeverdige helsetjenester, også i nord. Tilgjengelig på: https://www.itromso.no/meninger/i/dwj5AJ/vi-har-krav-paa-likeverdige-helsetjenester-ogsaa-i-nord

6. Regjeringen. NOU 2023: 8. Fellesskapets sykehus — Styring, finansiering, samhandling og ledelse [Internett]. regjeringen.no; 2023 [sitert 1. november 2024]. Tilgjengelig på: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2023-8/id2967792/

7. Regjeringen. Meld. St. 9 (2023–2024). Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027 — Vår felles helsetjeneste [Internett]. regjeringen.no; 2024 [sitert 1. november 2024]. Tilgjengelig på: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-9-20232024/id3027594/

8. Sagabråten SO. Comeback for generalisten – løsningen på fremtidens ­bemannings- og ressurskrise? [Internett]. Overlegen Digital. 2023 [sitert 1. november 2024]. Tilgjengelig på: https://overlegen.digital/overlegen/overlegen-4-2023/comeback-for-generalisten-losningen-pa-fremtidens-bemannings-og-ressurskrise/

9. NSDM. Generalist-kompetanse for en bærekraftig helsetjeneste | NSDM [Internett]. [sitert 1. november 2024]. Tilgjengelig på: https://www.nsdm.no/generalistkompetanse-for-en-baerekraftig-helsetjeneste/

10. NKF. Rapport fra Norsk Kirurgisk Forening sin arbeidsgruppe om generellkirurgiens rolle. [Internett]. [sitert 1. november 2024]. Tilgjengelig på: https://issuu.com/brataas/docs/nkf_rapport_2023_pk

11. Regjeringen. NOU 2023: 4. Tid for handling — Personellet i en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste [Internett]. regjeringen.no; 2023 [sitert 1. november 2024]. Tilgjengelig på: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2023-4/id2961552/

12. Braut GS, Melby L, Syse A. Bærekraft og beredskap – to sider av samme sak. Tidsskr Omsorgsforskning. 22. september 2023;9(2):5–8. 

13. Sharobeam A, Yan B. Advanced imaging in acute ischemic stroke: an updated guide to the hub-and-spoke hospitals. Curr Opin Neurol. februar 2022;35(1):24. 

14. Balzano G, Reni M, Di Bartolomeo M, Scorsetti M, Caraceni A, Rivizzigno P, mfl. Translating knowledge into policy: Organizational model and minimum requirements for the implementation of a regional pancreas unit network. Dig Liver Dis. juni 2024;S159086582400776X. 

15. Elrod JK, Fortenberry JL. The hub-and-spoke organization design: an avenue for serving patients well. BMC Health Serv Res. 11. juli 2017;17(1):457. 

16. Aase K. Resiliens i helsetjenesten – mennesker, organisasjoner og systemer. 2024. 

17. Braithwaite J, Hollnagel E, Hunte GS, redaktører. Working Across Boundaries: Resilient Health Care, Volume 5. London: CRC Press; 2019. 192 s. 

18. Onarheim H, Vindenes HA. Sykehusopphold for brannskade. Tidsskr Den Nor Legeforening [Internett]. 26. august 2004 [sitert 1. november 2024]; Tilgjengelig på: https://tidsskriftet.no/2004/08/om-helsetjenesten/sykehusopphold-brannskade

19. Jakobsen A, Leivestad T, Pfeffer P, Thorsby E. Scandiatransplant 50 år – et vellykket nordisk samarbeid om organtransplantasjon. Tidsskr Den Nor Legeforening [Internett]. 2. mai 2019 [sitert 1. november 2024]; Tilgjengelig på: https://tidsskriftet.no/2019/05/essay/scandiatransplant-50-ar-et-vellykket-nordisk-samarbeid-om-organtransplantasjon

20. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) – Kapittel 4. Særskilte regler i tilknytning til autorisasjon, krav om politiattest m.v. – Lovdata [Internett]. [sitert 21. november 2024]. Tilgjengelig på: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64/KAPITTEL_4#KAPITTEL_4

21. Brindley C, Lomas J, Siciliani L. The effect of hospital spending on waiting times. Health Econ. november 2023;32(11):2427–45. 

22. Smith PC, Sagan A, Siciliani L, Figueras J. Building on value-based health care: Towards a health system perspective. Health Policy Amst Neth. desember 2023;138:104918. 

23. Regjeringen. NOU 2020: 15. Det handler om Norge — Utredning om konsekvenser av demografiutfordringer i distriktene [Internett]. regjeringen.no; 2020 [sitert 1. november 2024]. Tilgjengelig på: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2020-15/id2788079/

Norsk Indremedisinsk Forening
Ansvarlige redaktører:
Ole Kristian H. Furulund, Stephen Hewitt
Opphavsrett: ©Norsk Indremedisinsk Forening
Følg NYI på: Facebook
Webmaster og design: www.drd.no