Infeksjoner hos personer som injiserer rusmidler

Enhver som har jobbet i sykehus vil ha merket at personer som injiserer rusmidler er kraftig overrepresentert blant de innlagte. Slik har det vært i mange tiår i vestlige land. Hva feiler det disse pasientene? Kan vi gjøre en bedre jobb for dem og kan sykdommene forebygges på en bedre måte?

Olav Dalgard, overlege prof dr. med., Infeksjonsmedisinsk avdeling

Innledning

Injeksjon av rusmidler medfører ikke bare risiko for overdose, men også for en rekke infeksjonssykdommer (1). Blodbaneinfeksjoner og hud- og bløtdelsinfeksjoner er de umiddelbare farene mens blodbårne virusinfek­sjoner kan være livstruende mange år etter smittetidspunktet (2).

Injiserende bruk av opioider kom til Norge i betydelig omfang mot slutten av 60-tallet og har vært et stort helsemessig og sosialt problem siden. Noen har maktet å slutte med bruk av opioider, men en betydelig andel forblir opioidavhengige livet ut. For disse har legemiddelassisert rehabilitering (LAR) blitt en god løsning, og cirka 8000 personer er nå med i programmet (3). Denne store populasjonen aldres år for år: I 2011 var gjennomsnittsalderen blant LAR-pasienter i Norge 42 år og ti år etter var den 47 år (3). Årsakene er antagelig at færre unge bruker opioider og at LAR-behandlingen har ført til ­redusert dødelighet av heroin­overdoser (4). Mange i LAR fortsetter å injisere rusmidler, men mindre hyppig enn før de kom i behandling. Denne aldrende populasjonen av sprøytebrukere er skrøpelig, og er særlig utsatt for injeksjonsrelaterte infeksjoner.

Til tross for alvorlig sykdom kvier mange sprøytebrukere seg for å søke helsehjelp, og ikke sjelden går det mer enn én uke med store plager og feber før brukeren oppsøker helse­vesenet (5, 6). Noe av forsinkelsen kan skyldes at abscesser tømmes av pasienten selv, og at smerter ­behandles med økning av opiod­dosen. En annen viktig årsak til forsinkelsene er at pasienten frykter møtet med helsevesenet. De frykter å bli møtt med fordommer og de frykter utilstrekkelig behandling av smerter og abstinenser (7).

Mottak av rusavhengige i somatiske sykehus

Når injiserende rusmiddelbrukere kommer til sykehusets akuttmottak, må vi som leger skaffe oversikt over pasientens ruserfaring. Vi bør kartlegge når pasienten injiserte sist, hvor hyppig dette har skjedd i tiden før innleggelsen, hvor på kroppen ­injeksjonene har vært satt, om han/hun har delt brukerutstyr, om det har vært gjenbruk av egne sprøyter, om innstikkstedet var desinfisert, hvor raskt symptomene oppsto etter eventuell injeksjon og hvilke rusmidler som ble benyttet . Vi må og notere oss pasientens erfaring med rus­behandling, med LAR, men også annen behandling. Anamnesen må ha særlig fokus på tidligere injeksjonsrelaterte infeksjoner

På åtti- og nittitallet var det ingen selvfølge at opiatavhengige ble tilbudt substitusjonsbehandling under innleggelser. Den gang var det en ­utbredt oppfatning blant leger at et slikt tilbud ville kunne tiltrekke seg rusavhengige som egentlig ikke trengte sykehusbehandling. Etter 1998 er LAR blitt et etablert tilbud og mange injiserende rusmiddel­brukere er allerede i programmet ved innleggelse i sykehus slik at LAR-behandlingen kun skal kontinueres. En betydelig gruppe opioidavhengige er derimot ikke i LAR, og disse bør tilbys substitusjonsbehandling under oppholdet. I utgangspunktet vil de fleste kunne behandles med metadon mikstur 20 mg x 1, med mulighet for å legge til 20 mg per døgn om pasienten opplever abstinens (6). Mange pasienter som ikke er i LAR har allikevel vært i LAR tidligere, men meldt seg ut av programmet. Disse kan det være fornuftig å spørre om hva de selv tenker vil være en riktig metadondose. Problemet med bruk av metadon i sykehus er hva som skal skje ved utskrivelse. Velferdsetaten i Oslo kommune tilbyr sin befolkning umiddelbar oppstart av opiatsubstitusjon i programmet Legemiddelassistert skadereduksjon i Oslo (LASSO). I andre regioner bør den lokale avdelingen for rus- og ­avhengighetsmedisin kontaktes. 

En vanlig utfordring under sykehusinnleggelser av sprøytebrukere, er smertebehandling. Slik behandling kan begynne med ikke-steroide- antinflammatoriske midler og paracetamol, men oppnår ikke pasienten god smertelindring med dette bør intensivert opioidbehandling i ­utgangspunktet gis som økning av LAR-medisiner for dem som mottar dette. 

Hud- og bløtdelsinfeksjoner 

Den vanligste årsaken til innleggelse av sprøytebrukere, er hud- og bløtdelsinfeksjoner. Tre av fire sprøyte­brukere i Oslo rapporterte at de én eller flere ganger ha vært innlagt med dette (8). Dette kan være svært smertefulle tilstander hvor drenasje hvis det foreligger en abscess er viktig både for infeksjonskontroll og smertebehandling. Noen pasienter har derimot erysipelas med velavgrenset rubor rundt et innstikkssted, eller cellulitt, som gir en mer diffust avgrenset rubor og som regel mer subkutant ødem. jf. figur 1. 

Figur 1. Kategorier av hud- og bløtdelsinfeksjoner som kan følge av injiserende rusmiddelbruk
Figur 1. Kategorier av hud- og bløtdelsinfeksjoner som kan følge av injiserende rusmiddelbruk

Mikrobiologisk etiologi ved erysipelas er hos sprøytebrukere, som ellers i befolkningen, betahemolytiske streptokokker, og behandlingen er penicillin. Langt vanligere derimot, er cellulitt. Hos sprøytebrukere må vi da alltid anta at gule stafylo­kokker er involvert og behandle med et penicillin­asestabilt antibiotikum f.eks. kloksacillin intravenøst eller diklok­sacillin peroralt. 

I Oslo er mer enn 50 sprøytebrukere blitt behandlet med hemodialyse de siste årene. Disse hadde i hovedsak utviklet kronisk nyresvikt på grunn av amyloidose (9). Årsaken til dette er antagelig langvarige hud-og bløtdelsinfeksjoner med utfelling av AA amyloid i organer, inklusive nyrene (10). (Figur 2)

Figur 2: Histologisk snitt av nyre med amyloidose
Figur 2: Histologisk snitt av nyre med amyloidose

Blodbaneinfeksjoner

Sprøytebrukere opplever ofte blodbaneinfeksjoner, enten som en direkte innstallering av mikrober ved injeksjon, eller som en komplikasjon til hud- og bløtdelsinfeksjoner. Mikrobiell årsak er i de fleste tilfeller gule stafylokokkker, men et bredt spektrum av mikrober kan påvises, inklusive gram negative staver, sopp og en sjelden gang mer «eksotiske» mikrober som Bacillus anthracis og Clostridium tetani (11). Den empiriske antibiotikabehandling av sprøyte­brukere med mistanke om blodbaneinfeksjon er kloksacillin + gentamicin og piperacillin/ tazobactam dersom det foreligger septisk sjokk.

Endokarditt

Blodbaneinfeksjon kan kompliseres med infeksiøs endokarditt (IE), som hos sprøytebrukere ofte rammer trikuspidalklaffen(12). Slike høyresidig IE kan forårsake septisk embolisering til lungene, med typiske funn på røntgen toraks. Venstresidig IE på aorta- og/eller mitralklaff er heller ikke uvanlig hos denne gruppen, og utgjør cirka 40% av IE hos sprøytebrukere(12). Gule stafylokokker er vanligste mikrobielle årsak ved IE hos sprøytebrukere, men viridans streptokokker sees heller ikke sjelden; noe som kan ha sin årsak i den dårlige tannstatusen til mange rusavhengige.

Blodbårne virusinfeksjoner

HIV var en stund vanlig blant sprøytebrukere, og i de tre første årene etter at HIV-testen ble tilgjengelig i 1985 ble det meldt 238 tilfeller fra denne gruppen (13). Siden falt insidensen raskt og har holdt seg lav siden. Ved den årlige helseundersøkelsen blant sprøytebrukere i Oslo har prevalensen i mange år vært 1-2%, og pasientene har uten unntak vært tidligere kjente og velbehandlede for sin HIV-infeksjon. 

HCV infeksjon har vært langt vanligere enn HIV blant sprøytebrukere Dette skyldes at hepatitt C viruset er mer smittsomt enn HIV ved sprøyte­deling. En annen viktig forklaring er at brukere som har vært smittet med HIV tok selv tidlig affære og var forsiktige med å dele utstyr. HIV pasienter ble dessuten fra tidlig på 1990-tallet tilbudt metadon, samtidig som rene sprøyter ble gjort langt mer tilgjengelig av kommunene.

Akutt hepatitt B -virus (HBV) infeksjon (har forårsaket flere utbrudd siden 1970-tallet og lenge hadde de fleste sprøytebrukere serologisk funn forenlig med gjennomgått infeksjon (anti-HBc antistoff), og dermed beskyttende immunitet, mens yngre brukere i dag sjelden har slike antistoff (14). Vaksine tilbys, men i Oslo ser det ut til at kun 1/3 har fått denne (personlig meddelelse E. Opheim, Oslo kommune) 

Sist det var et utbrudd av akutt ­hepatitt B blant sprøytebrukere i Norge var i 1998-1999, da 1000 tilfeller ble meldt. Immuniteten mot hepatitt B faller år for år i gruppen og med det øker risikoen for et nytt stort utbrudd. Det beste tiltaket for å forhindre dette, er at kommunene øker sin innsats for å vaksinere denne gruppen.

Lenge levde cirka halvparten av sprøytebrukere med kronisk hepatitt C og komplikasjoner til sykdommen var den viktigste somatiske årsaken til tidlig død gruppen (2). I 2014 ble effektiv antiviral behandling tilgjengelig. Disse antivirale midlene gis som en tablettkur over 8-12 uker og så godt alle blir varig virusfrie. Reinfeksjon kan skje. Norge har kanskje bedre enn noe annet land lykkes med å nå sprøytebruker med hepatitt C behandling og sykdommen er på vei mot å bli eliminert (15). Ved helse­undersøkelse i Oslo høsten 2024 hadde kun 6% av sprøytebrukerne kronisk hepatitt C (16).

Forebyggende tiltak

God tilgang på rene sprøyter er et viktig tiltak for å forhindre både bakterielle infeksjoner og blodbårne virus­infeksjoner. Norske kommuner har plikt til å gjøre slike tilgjengelig gratis (figur 3 og tabell ) (17). Programmet er godt utviklet i Norge og deling av sprøyter er blitt stadig sjeldnere, men fortsatt oppgir én av ti at de at de har delt sprøyte med en annen i løpet av den siste måneden(18). Gjenbruk av egne sprøyter forekommer også, noe som øker ­risikoen for bakterielle infeksjoner. Annet brukerutstyr, som kokekar og filter, kan også bringe smitte av blodbårne infeksjoner; om enn i langt mindre grad enn sprøytespiss og stempel. Å vaske huden med sprit eller klorheksidin forhindrer bakterielle infeksjoner effektivt og de som desinfiserer huden før hver injeksjon halverer risikoen både for hud­infeksjon og endokarditt (19).

Figur 3: Brukerutstyr som bør være tilgjengelig i alle store norske kommuner
Figur 3: Brukerutstyr som bør være tilgjengelig i alle store norske kommuner
Tab 1. Brukerutstyr til injiserende rusmiddelbruk
Tab 1. Brukerutstyr til injiserende rusmiddelbruk

Konklusjon

Injeksjonsrelaterte infeksjoner er ­hyppige, og av og til livstruende komplikasjoner, til rusmiddelbruk. Norge har lykkes godt med skade­reduserende tiltak, men populasjonen av sprøytebrukere er aldrende og mange er skrøpelige. Leger må møte disse pasientene fordomsfritt og med god kunnskap.


Kilder:

1. Doran J, Harris M, Hope VD, Wright T, Edmundson C, Sinka K, et al. Factors associated with skin and soft tissue infections among people who inject drugs in the United Kingdom: A comparative examination of data from two surveys. Drug Alcohol Depend. 2020;213:108080.

2. Kielland KB, Skaug K, Amundsen EJ, Dalgard O. All-cause and liver-related mortality in hepatitis C infected drug users followed for 33 years: a controlled study. J Hepatol. 2013;58(1):31-7.

3. Nesse LL, P; Skeie, I; Lillevold, P; Clausen, T. Statusrapport 2022. SERAF rapport. 2023;1.

4. Rogeberg O, Bergsvik D, Clausen T. Opioid overdose deaths and the expansion of opioid agonist treatment: a population-based prospective cohort study. Addiction. 2022;117(5):1363-71.

5. Hope VD, Ncube F, Parry JV, Hickman M. Healthcare seeking and hospital admissions by people who inject drugs in response to symptoms of injection site infections or injuries in three urban areas of England. Epidemiol Infect. 2015;143(1):120-31.

6. Noska A, Mohan A, Wakeman S, Rich J, Boutwell A. Managing Opioid Use Disorder During and After Acute Hospitalization: A Case-Based Review Clarifying Methadone Regulation for Acute Care Settings. J Addict Behav Ther Rehabil. 2015;4(2).

7. Summers PJ, Hellman JL, MacLean MR, Rees VW, Wilkes MS. Negative experiences of pain and withdrawal create barriers to abscess care for people who inject heroin. A mixed methods analysis. Drug Alcohol Depend. 2018;190:200-8.

8. Fredriksen AD, O. Burden of skin and soft tissue infections among people who inject drugs: A cross sectional study. INHSU 2024 The 12th International Conference on Health and Hepatitis in Substance Users. 2024.

9. Manner I, Sagedal S, Røger M, Os I. Renal amyloidosis in intravenous heroin addicts with nephrotic syndrome and renal failure. Clin Nephrol. 2009;72(3):224-8.

10. Harris M, Brathwaite R, Scott J, Gilchrist G, Ciccarone D, Hope V, et al. Drawing attention to a neglected injecting-related harm: a systematic review of AA amyloidosis among people who inject drugs. Addiction. 2018;113(10):1790-801.

11. Thonnings S, Jansaker F, Sundqvist C, Thudium RF, Nielsen SD, Knudsen JD. Prevalence and recurrence of bacteraemia in hospitalised people who inject drugs – a single Centre retrospective cohort study in Denmark. BMC Infect Dis. 2020;20(1):634.

12. Pericas JM, Llopis J, Athan E, Hernandez-Meneses M, Hannan MM, Murdoch DR, et al. Prospective Cohort Study of Infective Endocarditis in People Who Inject Drugs. J Am Coll Cardiol. 2021;77(5):544-55.

13. Anonym. Handlingsplan mot HIV- AIDS epidemien 1996-2000. Sosial og helsedepartementet. 1996.

14. Whittaker R. Statusrapport om eliminasjon av hepatitt B og C som folkehelseproblem i Norge. Folkehelseinstituttet og helsedirektoratet. 2023.

15. Whittaker R, Midtbo JE, Klovstad H. Monitoring Progress Towards the Elimination of Hepatitis C as a Public Health Threat in Norway: A Modelling Study Among People Who Inject Drugs and Immigrants. J Infect Dis. 2024;230(3):e700-e11.

16. Opheim E, Dalgard O, Ulstein K, Sorli H, Backe O, Foshaug T, et al. Towards elimination of hepatitis C in Oslo: Cross-sectional prevalence studies among people who inject drugs. Int J Drug Policy. 2024;123:104279.

17. Platt L, Minozzi S, Reed J, Vickerman P, Hagan H, French C, et al. Needle and syringe programmes and opioid substitution therapy for preventing HCV transmission among people who inject drugs: findings from a Cochrane Review and meta-analysis. Addiction. 2018;113(3):545-63.

18. Opheim ED, O. Ulstein,K.Midgard,H. Malme, K. Injection related risk behaviour among people who inject drugs-results from cross-sectional prevalence studies in Oslo conducted in 2002, 2018, 2021, 2022 and 2023.I. NHSU 2024 The 12th International conference on health and hepatitis in substance users 2024 2024.

19. Vlahov D, Sullivan M, Astemborski J, Nelson KE. Bacterial infections and skin cleaning prior to injection among intravenous drug users. Public Health Rep. 1992;107(5):595-8/

Norsk Indremedisinsk Forening
Ansvarlige redaktører:
Ole Kristian H. Furulund, Stephen Hewitt
Opphavsrett: ©Norsk Indremedisinsk Forening
Følg NYI på: Facebook
Webmaster og design: www.drd.no