Kjønnsbekreftende hormonbehandling hos voksne

Her formidles dagens endokrinologiske praksis ved Nasjonal behandlingstjeneste for kjønnsinkongruens (NBTK) ved Rikshospitalet, OUS. Hormonbehandling ved kjønnsinkongruens tar utgangspunkt i dagens kunnskapsgrunnlag. Den er også tilpasset hvilke medikamenter som er tilgjengelige i Norge, og hvordan helsetjenesten er organisert.

Sandra Dis Steintorsdottir, overlege, Avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin, Oslo universitetssykehus; stipendiat, Klinisk institutt 2, Universitetet i Bergen; Medisinsk avdeling, Haukeland universitetssykehus. 

Johan Arild Evang, overlege, Ph.d., Avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin, Oslo universitetssykehus. 

Hva er kjønnsinkongruens?

Kjønnsinkongruens (KI) karakteriseres av manglende samsvar mellom kjønnsidentitet og tildelt kjønn ved fødsel. Kjønnsdysfori defineres som sterkt ubehag knyttet til dette manglende samsvaret. Personer med kjønnsinkongruens ønsker ofte støtte av hormonbehandling og/eller kirurgi for å oppnå aksept, og for å kunne leve som en person av det opplevde kjønnet. Gruppen er svært heterogen, og mange oppsøker ikke helsehjelp. Ulike nasjonale og internasjonale prevalenstall spriker voldsomt, avhengig av utvalg, alder, spørremetode osv. 

Utredningen er en spesialistoppgave der to uavhengige psykologspesialister/ leger med spesialkompetanse skal være enige om diagnosen, og pasienten drøftes i tverrfaglig team før diagnosen stilles [1]. I dag diagnostiseres og behandles KI ved Nasjonal behandlingstjeneste for kjønnsinkongruens (NBTK) på Rikshospitalet. Noen får også tilbud om kirurgi, men dette temaet dekkes ikke her. Helsedirektoratets retningslinjer fra 2020 vektlegger et differensiert, desentralisert og helhetlig helse­tilbud. Hjelpemidler, samtaler og annen ikke-medikamentell helsehjelp blir gradvis mer tilgjengelig.

En utfordring, på verdensbasis, er manglende konsensus om diagnostisering og tidspunkt for igangsetting av kjønnsbekreftende hormonbehandling. 

Kjønnsinkongruens har tidligere vært regnet som en psykiatrisk diagnose, men er i dag definert av WHO som en del av et normalt kjønnsmangfold. Hvordan, eller hvorfor tilstanden oppstår, er fortsatt ikke kjent. ­Gruppen har overhyppighet av lidelser som angst, depresjon, selvskading, suicidalitet og nevrologiske ­utviklingsforstyrrelser som ADHD og autismespekter lidelser [2-5]. I en norsk nasjonal spørreundersøkelse fra 2020 rapporterte personer med kjønnsinkongruens markant dårligere levekår enn bakgrunnsbefolkningen, samt erfaringer med ulike former for diskriminering og trakassering [6]. Studien har blitt kritisert for metodologiske svakheter.

Behandlingen er individualisert, og baseres seg først og fremst på hjelp til å mestre situasjonen, behandlingshjelpemidler, samt sosial-, psykisk- og juridisk støtte [7]. Prinsippet er minst mulig inngripende tiltak som tilfredsstiller pasientens behov. Helsepersonell oppmuntres til inkluderende språk (se https://www.bufdir.no/nasak/laer-deg-noen-nye-ord-og-vis-din-stotte/#58093 og https://www.bufdir.no/likestilling/lhbtiq-ordlista/) og å spørre hvilket navn og personlig pronomen pasienten ønsker vi bruker. 

Ifølge Standards of Care 8 (SOC8), av verdens helseorganisasjons for transpersoner (WPATH) må pasienten møte følgende kriterier for kjønns­hormonbehandling (egen over­settelse til norsk) [4]: 

A) Manglende samsvar mellom ­pasientens kjønnsidentitet/kjønnstilhørighet, har vedvart over tid.

B) Tilstanden er forbundet med klinisk signifikant lidelse ­inkludert redusert funksjon: Psykisk, ­sosialt, familiært, utviklings­messig, økonomisk (utdanningsmessig, sysselsetting, arbeidsliv) eller andre viktige livsområder.

C) Kan ikke forklares ut ifra psykisk lidelse alene.

Organisering av helsetjenesten

De siste 15 årene har Nasjonal behandlingstjenesten for kjønns­inkongruens opplevd en stor økning i antall henvisninger for kjønns­inkongruens (KI). Helsetilbudet til gruppen har måtte forbedres og revideres. 

I 2020 publiserte Helsedirektoratet en anbefaling om desentralisering av helsetilbudet til personer med kjønnsinkongruens. De regionale ­helseforetakene fikk i oppdrag å ­etablere et helhetlig behandlingstilbud med regionale sentre. Både norsk endokrinologisk forening og Helsedirektoratet selv har vært klare på at de ikke har skrevet en retningslinje om behandlingstiltak, selv om den kalles en Nasjonal ­faglig retningslinje (www.aftenposten.no/meninger/debatt/i/zGdMBw/ny-retningslinje-sikrer-bedre-helsetjenester-for-personer-med-kjoennsinkongruens). 

Dessverre er kunnskapsgrunnlaget begrenset på dette feltet, spesielt når det gjelder risiko for skadelige bivirkninger av hormonbehandling på sikt. Muligheter for gode randomiserte studier er lite. De vurderingene vi gjør, og de råd vi deler her, er mye basert på erfaring. De vil, og må, endres etter hvert som kunnskap og dokumentasjon øker. Det er ikke en indremedisinsk oppgave å starte hormonbehandlingen. Det gjøres ved NBTK etter at behandlere har gitt diagnosen kjønnsinkongruens, og anbefalt oppstart. Det er likevel nyttig at vi kjenner til behandlingen og forventede resultater. Alle medikamenter som brukes er utenfor godkjent preparatomtale, og forskriving innebærer et spesielt ansvar. 

Hormonbehandling

Hormonbehandling synes å forbedre livskvalitet og psykososial funksjon, samt lindre kjønnsdysfori [2]. Imidlertid er evidensgrunnlaget, særlig for langtidseffektene av hormonbehandling, begrenset. En nasjonal register­basert studie fra Danmark viste at maskuliniserende hormonbehandling var assosiert med økt sjanse for å være aktiv på arbeidsmarkedet, mens feminiserende hormonbehandling ikke viste det samme [8].

Endokrinologer ved NBTK tilbyr hormonbehandling til begge ­grupper, dersom det anbefales av utrednings­teamet, og pasienten ikke har somatiske kontraindikasjoner (jf. neden­stående utdypning). For ­øyeblikket henvises utredningsteamet kun personer med binær kjønnsidentitet (mann/kvinne) til hormonbehandling, da dokumentasjonen for nytteeffekt for andre grupper er utilstrekkelig. Før oppstart får pasienten informasjon om fertilitetspåvirkning, og muligheter for å høste og lagre kjønnsceller, om de ønsker det. ­Endokrinologen vurderer også eventuelle risikoer ved, eller kontra­indikasjoner mot, hormonbehandling, som venøs tromboembolisme (VTE) hos pasient eller nær familie, eller kjønnshormon­avhengig kreft.

Anbefalte rutineblodprøver før oppstart av hormonbehandling inkluderer Hb, EVF, ALAT, kreatinin, natrium, kalium, kalsium, total kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, triglyserider, glukose (eventuelt HbA1c), TSH, testosteron, østradiol, prolaktin, SHBG, LH og FSH. Om aktuelt tas også ferritin, folsyre, B12 og stoffskifte­prøver. 

Hvis ingen kontraindikasjoner finnes, kan behandlingen starte. 

Pasienten bør informeres om at ­behandlingen kan gi mindre feno­typiske endringer enn forventet. For eksempel vil de fleste som gjennomgår feminiserende hormonbehandling oppnå brystvekst tilsvarende cup AAA [9]. Enkelte effekter, som dypere stemme ved testosteronbehandling, er irreversible. Hos personer som ­allerede har gjennomgått biologisk pubertet, starter man vanligvis ­direkte med en voksen substitusjonsdose av hormoner, tilpasset vekt.

Mann til kvinne (MtK); ­feminiserende hormonbehandling

Østradiol og antiandrogen startes samtidig. Feminiserende utvikling består hovedsakelig av omfordeling av kroppsfett, mykere hud, minsket muskelmasse eller -styrke, uttynning og bremset vekst av kropps- og ansiktshår, og opphør av androgen alopesi (Se tabell 1). De fleste opplever vektoppgang. Behandlingen gir vanligvis noe brystvekst, men ofte mindre enn ønsket. Øvrige effekter, som kan både oppleves som ønskelige og ikke-ønskelige er ereksjonssvikt, redusert libido, og redusert testikkelvolum. Ved spironolaktonbehandling kan blodtrykk reduseres, og vannlatingen bli ­hyppigere. LDL- kolesterol, triglyserider og prolaktin stiger ofte og Hb blir lavere. Behandlingen gir redusert sædproduksjon, men er ikke en sikker prevensjon. Det er etablert tilbud om nedfrysning av sæd før oppstart med østrogenbehandling. Dette gjøres på Andrologisk laboratorium OUS (universitets­sykehus.no/avdelinger/kvinneklinikken/reproduksjons­medisinsk-avdeling/andrologisk-lab)

Tabell 1. Feminiserende hormonbehandling
Tabell 1. Feminiserende hormonbehandling

Preparater med 17-beta-østradiol brukes fremfor etinyløstradiol grunnet lavere risiko for VTE, og fordi det kan måles i blodprøver. Transdermal østradiol foretrekkes fremfor peroral behandling, og brukes hos alle > 40 år eller ved lett økt risiko for VTE. ­Aktuelle preparater er listet i tabell 2.

Tabell 2. Foretrukne østradiol preparater ved feminiserende hormonbehandling.
Tabell 2. Foretrukne østradiol preparater ved feminiserende hormonbehandling.

Absolutte kontraindikasjoner mot østradiolbehandling er bl.a. aktiv eller nylig gjennomgått arteriell trombo­embolisk sykdom (f.eks. angina), tidligere venøs tromboembolisme (VTE) grunnet underliggende hyperkoagulable tilstand, homozygot faktor V Leiden, østrogen-sensitiv neoplasi, uttalt fedme og hudsykdommen ­porfyria cutanea tarda. Relative kontraindikasjoner er alder >55 år, gallestein og hypertriglyseriemi.

Vedrørende valg av antiandrogen (se tabell 3)

Tabell 3. Foretrukne antiandrogen preparater ved feminiserende hormonbehandling.
Tabell 3. Foretrukne antiandrogen preparater ved feminiserende hormonbehandling.

Cyproteronacetat (CPA, ­Androcur®) er et godt alternativ for yngre ­pasienter med god effekt og lite bivirkninger. CPA er et syntetisk progesteron med gonadotropin- og androgen­hemmende effekter. Prolaktin stiger ved behandlingen grunnet stimu­lering av laktotrope celler i hypofysen. Det er påvist sammen­heng mellom kumulativ dose Androcur og meningeomrisiko [10], hovedsakelig ved daglige doser >25 mg [11]. Den absolutte risikoen for meningeomutvikling er svært lav med anbefalte doser. Androcur er ikke brukt i USA grunnet kasuistikker med fatal leversvikt ved høye doser. Nyere epidemiologiske studier har vist lett økt risiko for VTE og hjerte-karsykdom [12, 13] av Androcur, men denne sammenhengen må under­søkes nærmere. 

Spironolakton er trolig det mest brukte antiandrogenet på verdensbasis. Det virker som en relativt svak hemmer av steroidogenesen i testikler og binyrer ved å hemme enzymene 17α-hydroxylase og 17,20-lyase. I tillegg er spironolakton en androgen­reseptor antagonist (svakere enn CPA), og en svak ­hemmer av enzymet 5-alfa reduktase (svakere enn finasterid). Sentrale bivirkninger er hyperkalemi, postural hypotensjon og økt diurese. Spironolaktondosen må som regel titreres opp, og nyrefunksjon og elektrolytter følges. ­Pasienten bør informeres om å ta pause med spironolakton ved dehydrering og alvorlig interkurrent sykdom. 

Oppfølging ved NBTK: Første oppfølging finner sted om lag 6 måneder etter oppstart. Pasienten oppfordres imidlertid til å gå til fastlegekontroll (inkludert hormonprøver) etter ca. 3 måneder. Forslagsvis tas SHBG, testosteron (bør være målbart), LH, FSH, og «sikkerhetsprøver» (Hb, EVF, ALAT, kolesterol, triglyserid, HbA1c, kreatinin), samt vekt og BT. Videre kontroller er avhengig av behov, men bør skje minst en gang årlig. Ved kontroll vurderes feminiserende utvikling, psykisk stabilitet og eventuelle bivirkninger. ­Østradiol ­doseres slik at pasienten har et ­normalt kvinnelig syklisk nivå, ­forslagsvis mellom 0,35 og 0,70 nmol/l. Ved uventede prøvesvar ­vurderes å ta en kontrollprøve før ev. dosejustering. Det er viktig at ­pasienten tar sin ordinære østrogenmedisin før testing. Ved bruk av østrogenplaster er det best å ta prøven midt mellom plasterskift. På sikt er målet å gå over fra peroral østrogen til transdermal, da det sannsynligvis gir lavere VTE risiko. 

En søker å bruke laveste effektive ­dose antiandrogen som hindrer ny maskulinisering. Ved god klinisk ­effekt trenger ikke testosteronnivået ligge helt nede i normalt ­kvinnelig ­nivå. Når østradiolverdien har ­kommet opp i anbefalt nivå, vil om lag 40 % av MtK kan klare seg uten antiandrogen. Behandling med antiandrogen uten samtidig østradiol fører til iatrogen hypogonadisme, og anbefales ikke over tid.

Ved kjønnsbekreftende genital ­operasjon (vaginoplastikk/orkiektomi) seponeres antiandrogen, og østradiol monoterapi kontinueres. 

Per i deg foreskriver vi ikke progesteron/ gestagen preparat som femini­serende behandling. Det forskes på bruk av mikronisert («naturlig») progesteron, men foreløpig er det begrenset dokumentasjon av gunstig effekt.

Kvinne til mann (KtM); maskuliniserende hormonbehandling

Testosteronbehandling gir maskuliniserende utvikling med dypere stemme og økt størrelse av klitoris. Disse endringene er permanente. Andre endringer er økt hårvekst i ansiktet og på kroppen, økt muskel­masse/muskelstyrke og endret fettfordeling. Menstruasjon opphører, og libido kan øke kraftig. Øvrige ­effekter og bivirkninger er blant ­annet polycytemi, akne, vektoppgang, følelsesmessige endringer, androgen alopeci, vaginal slimhinneatrofi og ugunstig metabolsk påvirkning. Stemmetretthet (eng. ­vocal fatigue) er velkjent (tabell 4). 

Tabell 4. Maskuliniserende hormonbehandling
Tabell 4. Maskuliniserende hormonbehandling

Testosteronbehandlingen kan administreres i enten gel- eller sprøyteform (tabell 5). Absolutte ­kontraindikasjoner er graviditet, amming, østrogen-sensitiv neoplasi (obs aromatisering), ustabil kransåresykdom og erytrocytose. Relative kontraindikasjoner er blant annet overvekt, alvorlig hypertensjon, cerebrovaskulær sykdom, iskemisk hjertesykdom, alvorlig hjerte-, lever- eller nyresvikt, epilepsi, migrene, søvnapné og trombofili.

Tabell 5. Foretrukne testosteron preparater ved maskuliniserende hormonbehandling
Tabell 5. Foretrukne testosteron preparater ved maskuliniserende hormonbehandling

Det er en samvariasjon mellom risiko for hjerte/kar-sykdom og hematokrit. Høy alder, kronisk obstruktiv lungesykdom, overvekt, søvnapné og røyking er assosiert med høyere hematokrit (EVF), og en bør vurdere bruk av testosterongel fremfor injeksjoner. Hemoglobinnivået øker typisk med 10-20 % på testosteronbehandling. KtM har ofte lavere vekt enn andre menn, og standard­dose Nebido på 1000 mg hver 12. uke gir erfaringsmessig ­erytrocytose hos mange av dem. Vi bruker ofte lavere dose, og gjerne oftere. Det synes å gi mindre svingninger i effekt, og teoretisk sjeldnere akne. Ved NBTK anbefales det å ­vurdere årsak, justere Nebidodose og gå over til transdermal behandling ved EVF eller Hb over referansegrensen. Ved Hb > 18 g/dl eller EVF > 0,54 anbefaler Endocrine Society å stoppe behandlingen til hematokrit synker til et trygt nivå, vurdere ­pasienten for hypoksi og søvnapné, og etter hvert gjenoppta behandlingen med redusert dose [14]. Ved høy EVF kan årelating vurderes.

Vanligvis mister pasienten menstruasjonsblødning etter et par måneder på testosteronbehandling, men ikke alltid. Årsaken kan være under- eller overdosering med testosteron (begge kan gi forhøyet østradiol). Tenk på mulig underliggende patologi i endometrium eller livmor. I oppstartsfasen kan en forsøke med medroxyprogesteron (Provera/Primolut) kur, 10 mg 1 gang daglig i 2–3 måneder. Ved avsluttet kur kan en få en liten ­avstøtningsblødning. 

Eggløsning kan forekomme uten ­påfølgende menstruasjon ved testosteronbehandling. Alle typer prevensjon og nødprevensjon kan brukes, men gestagenprevensjon (hormonspiral, P-stav og P-sprøyte) er de mest logiske valgene. 

Bioteknologiloven er endret, og åpner nå for å tilby bl.a. nedfrysning av egg og eggdonasjon i det offentlige helsevesenet. Denne behandlingen er imidlertid ennå ikke satt i system. Det er relativt godt dokumentert at ­maskuliniserende hormonbehandling ikke påvirker kvaliteten på egg­cellene, uavhengig av varighet av testosteronbehandling [15].

Vaginal atrofi, som ikke lindres av glidemiddel, kan behandles med vaginalt østrogen; for eksempel ­Vagifem® vaginaltablett 10 mcg to faste kvelder i uken. Vedvarende ­plager bør undersøkes av gynekolog.

Ved gelbehandling kontrolleres ­testosteron etter noen ukers behandling, som beskrevet i Felleskatalogen. En sikter mot samme testosteronnivå som hos andre menn. Første kontroll etter oppstart gjøres typisk i primærhelsetjenesten, gjerne innen 3 måneder. Fastlegen vurderer maskuliniserende utvikling, psykisk stabilitet, blodtrykk, vekt, blodprøver og eventuelle bivirkninger. Videre kontroll avhenger av behov, minst årlig.

Ved bruk av Nebido anbefales det at testosteronnivået rett før neste injeksjon ligger i nedre tredjedel av referanseområdet. Ved manglende Hb-stigning på testosteronbehandling kontrolles ferritin, folsyre, vitamin B12, eventuelt hemolyseprøver og bredere hematologisk vurdering. 

Langtidsrisiko ved kjønnsbekreftende hormonbehandling

Det er fortsatt mange ubesvarte spørsmål rundt hormonbehandlingen. Det foreligger ingen gode sikkerhets data ved langtidsbehandling med tanke på risiko for kreft og hjerte- og karsykdom. Korttidsdata indikerer ingen økt samlet kreftrisiko [16, 17]. Undersøkelser av beintetthet tyder på bedre benhelse for alle kjønn [18]. Rutinemessig bentetthetsmåling er ikke indisert når hormonbehandling startes i voksen alder. 

Videre oppfølging

Når tiden er moden for det, overføres videre kontroller og hormonbehandling til fastlegen eller lokal endo­krinolog. Oppfølgingen blir, stort sett, som ved behandling for hypogonadisme. Det anbefales minst en årlig oppfølging hos fastlege hvor risiko for hjerte-/karsykdom [12, 13] vurderes, og pasienten gis råd om hjertevennlig livsstil. Følgende blodprøver bør tas: Hb, EVF, ALAT, kolesterol, triglyserider, glukose (HbA1c), kreatinin, østradiol, SHBG, testosteron, LH og FSH. 

Det bør oppfordres til rutinemessig egenundersøkelse av bryst, samt at MtK takker ja til mammografi-screening programmet fra 50-69 år. Husk at prostata forblir intakt, selv om det utføres feminiserende kirurgi. 

Pasienter på maskuliniserende behandling, KtM, anbefales å få gjort gynekologisk undersøkelse (GU) fra det tidspunkt som kommer først, at de blir seksuelt aktive eller blir 25 år. Senere bør det gjøres GU regel­messig, typisk hvert 3. år. Dersom han velger å fjerne livmor og eggstokker, kan rutine-GU opphøre. 

Oppsummering:

Evidensgrunnlag for hormonbehandlingen ved kjønnsinkongruens er begrenset, spesielt når det gjelde langtidsbehandling.

Feminiserende hormonbehandling består av østradiol i fysiologiske substitusjonsdoser og et antiandrogen. Behandlingen gir økt risiko for venøs tromboembolisme og økt kardiovaskulær risiko.

Ved maskuliniserende hormonbehandling gis testosteron i fysiologiske substitusjonsdoser. 

Noen av effektene av hormonbehandlingen, blant annet utvikling av mørk stemme på testosteron, er irreversible.

Etter oppstart med kjønns­bekreftende hormonterapi brukes referansegrenser for opplevd kjønn. Referansegrenser følger juridisk kjønn (tredje siffer bakfra i personnummer), og er derfor ikke alltid er korrekt. 

Hormonbehandling initieres ved Nasjonal behandlingstjeneste for kjønnsinkongruens (NBTK), og råd om oppfølging gis til primærhelsetjenesten og/eller lokalt sykehus, under veiledning av endokrinolog, om nødvendig. 

Desentralisering av helsetilbudet krever spredning av kompetanse. 

For kortfattet klinisk veiledning om oppfølging vises til Nasjonal veileder i endokrinologi, kapittel «Endokrinologisk behandling ved kjønnsinkongruens hos voksne»: https://metodebok.no/index.php?action=topic&item=MSNJB292


Referanser

1. https://oslo-universitetssykehus.no/behandlinger/kjonnsinkongruens-utredning-og-behandling-av-barn-og-unge-under-18-ar.

2. Heylens, G., et al., Psychiatric characteristics in transsexual individuals: multicentre study in four European countries. Br J Psychiatry, 2014. 204(2): p. 151-6.

3. Kallitsounaki, A. and D.M. Williams, Autism Spectrum Disorder and Gender Dysphoria/Incongruence. A systematic Literature Review and Meta-Analysis. J Autism Dev Disord, 2023. 53(8): p. 3103-3117.

4. Coleman, E., et al., Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8. Int J Transgend Health, 2022. 23(Suppl 1): p. S1-s259.

5. Ettner, R., Principles of Transgender medicine and surgery 2nd ed. 2016: Out of house publishing.

6. Anderssen et al. (2021) «Seksuell orientering, k.o.l.R.f.s.B.I.f.s., Universitetet i Bergen.

7. Winter, S., et al., Transgender people: health at the margins of society. Lancet, 2016. 388(10042): p. 390-400.

8. Glintborg, D., et al., Gender affirming treatment and employment rate in 3,812 Danish transgender persons and 38,120 controls. J Clin Endocrinol Metab, 2024.

9. de Blok, C.J.M., et al., Breast Development in Transwomen After 1 Year of Cross-Sex Hormone Therapy: Results of a Prospective Multicenter Study. J Clin Endocrinol Metab, 2018. 103(2): p. 532-538.

10. Samarut, E., et al., Meningiomas and cyproterone acetate: a retrospective, monocentric cohort of 388 patients treated by surgery or radiotherapy for intracranial meningioma. J Neurooncol, 2021. 152(1): p. 115-123.

11. https://www.felleskatalogen.no/medisin/androcur-bayer-ab-546075?markering=0.

12. Aranda, G., et al., Cardiovascular Risk Associated With Gender Affirming Hormone Therapy in Transgender Population. Front Endocrinol (Lausanne), 2021. 12: p. 718200.

13. Masumori, N. and M. Nakatsuka, Cardiovascular Risk in Transgender People With Gender-Affirming Hormone Treatment. Circ Rep, 2023. 5(4): p. 105-113.

14. https://metodebok.no/index.php?action=topic&item=bxzCMbvt.

15. Taub, R.L., et al., The effect of testosterone on ovulatory function in transmasculine individuals. Am J Obstet Gynecol, 2020. 223(2): p. 229.e1-229.e8.

16. de Blok, C.J.M., K.M.A. Dreijerink, and M. den Heijer, Cancer Risk in Transgender People. Endocrinol Metab Clin North Am, 2019. 48(2): p. 441-452.

17. de Blok, C.J.M., et al., Breast cancer risk in transgender people receiving hormone treatment: nationwide cohort study in the Netherlands. Bmj, 2019. 365: p. l1652.

18. Wiepjes, C.M., et al., Bone Mineral Density Increases in Trans Persons After 1 Year of Hormonal Treatment: A Multicenter Prospective Observational Study. J Bone Miner Res, 2017. 32(6): p. 1252-1260.

Norsk Indremedisinsk Forening
Ansvarlige redaktører:
Ole Kristian H. Furulund, Stephen Hewitt
Opphavsrett: ©Norsk Indremedisinsk Forening
Følg NYI på: Facebook
Webmaster og design: www.drd.no