Spontan koronararteriedisseksjon

Spontan koronar arteriedisseksjon (SCAD) er en ikke-arterosklerotisk årsak til akutt hjerteinfarkt. Tilstanden er vanligst hos kvinner. Tilstanden er forbundet med arterielle muskel- og bindevevssykdommer og karbetennelsestilstander, og det er økt forekomst etter fødsel og ved emosjonelt eller fysisk stress. Det sees ikke typiske risikofaktorer for hjerte- og karsykdom, men hypertensjon kan forekomme. Diagnostisering av SCAD er viktig, siden behandlingen og oppfølgingen er annerledes enn ved et vanlig hjerteinfarkt.

Nigussie Bogale, overlege PhD, Hjerteavdelingen, Haukeland universitetssjukehus

Patogenese, etiologi og risikofaktorer

Spontan koronararteriedisseksjon (SCAD) er en ikke-aterosklerotisk årsak til akutt koronart syndrom som oppstår når en spontan intramural blødning medfører separasjon av intima fra underliggende karsegment i koronararterieveggen (1). Iskemi og akutt myokardinfarkt oppstår når ­hematomdannelse i tunica media (falsk lumen) obstruerer ekte lumen (2), som demonstrert i figur 1. 

Figur 1. Intraluminal blødning med hematom i falsk lumen. Modifisert fra Hayes SN, Kim ESH, Saw J et al. Spontaneous coronary artery dissection: Current state of the science: A scientific ­statement from the American Heart Association. Circulation 2018; 137: e523-e57. Illustrasjon: Abigail Bogale
Figur 1. Intraluminal blødning med hematom i falsk lumen. Modifisert fra Hayes SN, Kim ESH, Saw J et al. Spontaneous coronary artery dissection: Current state of the science: A scientific ­statement from the American Heart Association. Circulation 2018; 137: e523-e57. Illustrasjon: Abigail Bogale

Det er to hovedhypoteser som brukes for å forklare den patofysiologiske mekanismen bak hendelsen: innside-ut-­hypotesen og utside-inn-hypotesen. Innside-ut-hypotesen hevder at hematomutbredelsen starter i ekte lumen og entrer det subintimale rommet, mens utside-inn-hypotesen postulerer at hematomet oppstår de novo i media, sannsynligvis av kryssende mikrokar (3). Bilde­diagnostikk i form av optical coherence tomography (OCT) antyder et høyere trykk i den falske lumen som støtte for antagelsen om fenestrasjon fra utside-inn til ekte lumen (4).

SCAD rammer hovedsakelig yngre til middelaldrende kvinner (1, 2). Etio­logien bak tilstanden er sannsynligvis multifaktoriell. Kjønn, genetikk og fysiske og emosjonelle stressituasjoner dominerer årsaksbildet (5). SCAD forekommer hovedsakelig hos kvinner rundt menopausen, men det fore­kommer både hos nullipara, gravide, postpartum, multipara og postmenopausale kvinner (1, 6). Svangerskapsrelatert SCAD (P-SCAD) inntreffer vanligvis i de første 6 månedene postpartum med få tilfeller i svangerskapsperioden (7). Komplisert presentasjon i form av kardiogent sjokk og vedvarende reduksjon av venstre ventrikkelfunksjon forekommer oftest ved P-SCAD (8) Observasjonen om at det er overvekt av kvinner som rammes av SCAD samt forekomst av SCAD i forbindelse med eller rett etter fødsel, reiser spørsmål om involvering av kjønnshormoner (6).

Flere rapporter har avdekket at det er assosiasjon mellom fibromuskulær dysplasi (FMD) og SCAD. FMD er en idiopatisk arteriopati uten aterosklerose som har morfologiske ­karakteristika med multifokalt mønster (string-of beads) (5) (se figur 2).

Figur 2. Fibromuskulær dysplasi (FMD) med multifokalt mønster (string-of beads) av ­ileofemoralarterie (til venstre) og nyrearterie (til høyre).
Figur 2. Fibromuskulær dysplasi (FMD) med multifokalt mønster (string-of beads) av ­ileofemoralarterie (til venstre) og nyrearterie (til høyre).

Ved bekreftet SCAD diagnose er det hensiktsmessig å kartlegge cervicoencefale, renale og iliofemorale arterier for FMD. Derfor screener man for tilstanden når SCAD-diagnosen er bekreftet. Dette gjøres vanligvis med CT-angiografi av aorta, halskar og bekkenkar. FMD kan føre til stenoser, aneurismer, disseksjon eller slyngede kar i de fleste arterier, men tilstanden rammer typisk renale, cervicoencefale og iliacale arterier. FMD, SCAD og arteriosklerotisk koronararterie­sykdom er assosiert med en enkelt nukleotidpolymorfisme, rs9349379, i locus PHACTRl/EDNl på kromosom 6q24 (9). Andre bindevevssykdommer som er assosiert med SCAD er Ehlers-Danlos syndrom, Marfan syndrom og Loeys-Dietz syndrom. Det er også rapporter som viser assosiasjon med autoimmune sykdommer inkludert systemisk lupus erythematosus (SLE), sarkoidose og inflammatorisk tarmsykdom (10).

Både fysisk og emosjonelt stress er rapportert å være forutgående faktorer for SCAD. Emosjonelt stress og økning i katekolaminer kan påvirke arterielt stress og disponere for ­intimaruptur (5).

Prevalens, diagnose og ­behandling

SCAD-forekomst er rapportert hos mellom 1-4 % av pasienter som gjennom­går selektiv koronar ­angiografi for akutt koronart syndrom. Diagnosen er vanlig hos kvinner som angiograferes for akutt koronart syndrom under 60 år (5). 

Diagnosen SCAD settes ved selektiv koronarangiografi. Det finnes tre angiografiske typer ifølge Yip-Saw-klassifisering: type 1, type 2 og type 3 (11), som illustrert i figur 3. Type I karakteriseres ved kontrastpenetrasjon over i falsk lumen som noen ganger gir et dobbel lumen-­utseende. Type II ser ut som diffus stenose av ulik grad som i noen tilfeller viser distal utbredelse. Dette er den mest ­vanlige formen. Type III ligner på vanlig aterosklerose og ­betegnes som «mimicker» og kan være utfordrende å diagnostisere. Lengde av lesjonen som vanligvis er mellom 11-20 mm, er patognomonisk for SCAD (12). ­Behovet for intrakoronar bildefremstilling i form av intravaskulær ultralyd (IVUS) eller optisk koherenstomografi (OCT) er større ved type III-SCAD grunnet diagnostisk utfordring.

Figur 3. Forskjellige typer av SCAD. Modifisert fra Hayes SN, Tweet MS, Adlam Det al. Spontaneous coronary artery dissection: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol 2020; 76: 961-84. Illustrasjon: Abigail Bogale
Figur 3. Forskjellige typer av SCAD. Modifisert fra Hayes SN, Tweet MS, Adlam Det al. Spontaneous coronary artery dissection: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol 2020; 76: 961-84. Illustrasjon: Abigail Bogale

På grunn av mangel på randomiserte studier mangler anbefaling om akutt- og langtidsbehandling samt konkrete retningslinjer for SCAD. Revaskularisering ved stabil SCAD er assosiert med komplikasjoner og dårligere prognose enn ved revaskularisering ved aterosklerotisk hjerteinfarkt (13). Derfor er revaskularisering anbefalt kun hos utvalgte pasienter med hemodynamisk instabilitet eller på­gående iskemi i form av ST-elevasjon/okklusjon av proksimale karavsnitt. Flere rapporter viser at de fleste SCAD-tilfeller tilheler spontant under observasjonsperioden ved konservativ tilnærming (10, 13-15). Spontan tilheling av 86,3 % av ­lesjonene er rapportert, avhengig av tiden til kontrollangiografi. Ved ­kontrollangiografi utført etter 30 ­dager var tilhelingsraten over 95 % (16) (figur 4). Derfor er det hensiktsmessig å utføre kontroll-angiografi ca. 6 uker etter hendelsen. 

Figur 4. SCAD i CX med tilheling ved kontrollangiografi etter 3 måneder.
Figur 4. SCAD i CX med tilheling ved kontrollangiografi etter 3 måneder.

Perkutan koronar intervensjon (PCI) medfører risiko for komplikasjoner i form av disseminering av ­disseksjon i samme karavsnitt eller ­utbredelse til annet karavsnitt (13-17). ­Studier rapporterer suksess rate for PCI (etablering av normal epikardial blodstrøm uten gjenværende disseksjon) i 36 til 43 % av tilfellene (5, 18). Nyere rapporter viser at bruk av cutting-balloon-angioplastikk i disseksjonsområdet med fenestrering av falsk lumen tillater blodstrøm tilbake til det sanne lumen, og gir gode resultater (19, 20). Koronar bypass-kirurgi (CABG) bør vurderes hos klinisk ustabile pasienter med venstre hovedstamme-disseksjon eller affeksjon av flere karavsnitt. Slik kompleks og utbredt disseksjon observeres oftere hos P-SCAD pasienter, og derved er det behov for CABG oftere enn ellers (21).

Fare for iatrogen koronar disseksjon er tilstede ved kontrollangiografi av pasienter med SCAD (22). Derfor er det hensiktsmessig å vurdere CT ­koronar angiografi som kontrollmetode, selv om dette krever mer analysearbeide og klinisk erfaring i tolking av CT-bildene. Antitrombotisk behandling ved akutt presentasjon av SCAD er omdiskutert grunnet intramural blødning, hvor slik behandling potensielt kan utvide disseksjonen (10, 11). Det debatteres fremdeles om hva som er hensiktsmessig i forhold til blodplatehemming ved SCAD: singel (SAPT) versus dobbel blodplate­hemming (DAPT). En enkel rapport viser bedre utfall ved bruk av SAPT hos pasienter som behandles konservativt (23). Pasienter som ­behandles med stent bør få DAPT.

Bruk av betablokker kan ­potensielt redusere re-disseksjon ved å ­redusere stress på koronararterieveggen via reduksjon av kontraktilitet, hjertefrekvens, blodtrykk og utslipp av katekolaminer (18). Bruk av angiotensin-konverterende enzym (ACE)-hemmere bør forbeholdes SCAD-pasienter med redusert venstre ventrikkkelfunksjon, og bruk av kolesterolsenkende medisiner anbefales kun til pasienter med ­dyslipidemi (18).

Prognose og oppfølging

Pasienter som gjennomgår og overlever SCAD har generelt en god prognose. Uønskede hendelser (kombinert utfall av dødelighet, hjerne­infarkt, residiv-SCAD, kardiogent sjokk, hjertesvikt og hjertestans) med median sykehusinnleggelse på 4 ­dager var rapportert hos ca. 9 % (2, 18). Langstidsoppfølging viser at residiv av SCAD inntreffer hos ca. 10,4 %, hvor hypertensjon og ­manglende bruk av betablokker ­peker seg ut som viktige risiko­faktorer (18). Kvinner som har migrene og FMD er mer utsatt for residiv av SCAD enn andre (24).

Hjerterehabilitering med multidisiplinær tilnærming i form av trening, psykososial rådgiving, opplæring i kardiovaskular sykdom og riktig kosthold, oppfattes som trygt og er ikke beheftet med økende fare for uønskede hendelser (25). Individualisert kondisjonstreningsprogram etter oppstart av antipressor farmako­logisk behandling hvor man kan trene ≥ 150 minutter fordelt over 3 dager per uke med eventuelt økning til 300 minutter (f.eks. tredemølle eller ergometersykkel), er trygt og anbefales. Man bør unngå roing, langrennski, fjelltur med tung sekk og høyintensitets intervalltrening. Tunge løft bør også unngås. Styrke og motstandstrening (kroppsvekt, frivekter og vektmaskiner) 1-2 ganger per uke kan prøves hvis det har gått greit med kondisjonstreningsøktene. Det er imidlertid viktig at man unngår isometriske øvelser, eksplosive kraftbevegelser, CrossFit og lignende (26).

Konklusjon

Pasienter med spontan koronar arteriedisseksjon har vanligvis god prognose med lav tilbakefallsrate. Konservativ behandling er førstevalg hos hemodynamisk stabile pasienter uten pågående iskemi. Hos de ­aller fleste pasienter heler lesjonene spontant i løpet av 5-6 uker. Singel blodplatehemming, beta-blokker dersom tolerert, ACE-hemmer og statin ved indikasjon anbefales. Hjerterehabilitering har vist forbedret prognose ved SCAD og kan med fordel tilbys ­pasientene. God informasjon og strukturert oppfølging er nødvendig for å berolige pasienter som vanligvis har flere spørsmål om tilstanden sin. Mer klinisk forskning av SCAD er ­ønsket for a optimalisere behandlingen.

Artikkelen er tidligere publisert i Hjerteforum nr. 3 2023 og trykkes med tillatelse.


Referanser

1. Hayes SN, Tweet MS, Adlam D et al. Spontaneous coronary artery dissection: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol 2020; 76: 961-84.

2. Saw J, Starovoytov A, Humphries K et al. Canadian spontaneous coronary artery dissection cohort study: in-hospital and 30-day outcomes. Eur Heart J 2019; 40: 1188-97.

3. Waterbury TM, Tweet MS, Hayes SN et al. Early natural history of spontaneous coronary artery dissection. Circ Cardiovasc Interv 2018; 11: e006772.

4. Jackson R, Al-Hussaini A, Joseph S et al. Spontaneous coronary artery dissection: pathophysiological insights from optical coherence tomography. JACC Cardiovasc Imaging 2019; 12: 2475-88.

5. Saw J, Aymong E, Sedlak T et al. Spontaneous coronary artery dissection: association with predisposing arteriopathies and precipitating stressors and cardiovascular outcomes. Circ Cardiovasc Interv 2014; 7: 645-55.

6. Elkayam U, Jalnapurkar S, Barakkat MN et al. Pregnancy-associated acute myocardial infarction: a review of contemporary experience in 150 cases between 2006 and 2011. Circulation 2014; 129: 1695-702.

7. Chan N, Premawardhana D, Al-Hussaini A et al. pregnancy and spontaneous coronary artery dissection: lessons from survivors and nonsurvivors. Circulation 2022; 146: 69-72.

8. Chen S, Merchant M, Mahrer KN et al. Pregnancy-associated spontaneous coronary artery dissection: clinical characteristics, outcomes, and risk during subsequent pregnancy. J Invasive Cardiol 2021; 33: E457-E66.

9. Adlam D, Olson TM, Combaret N et al. Association of the PHACTR1/edn1 genetic locus with spontaneous coronary artery dissection. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 58-66.

10. Hayes SN, Kim ESH, Saw J et al. Spontaneous coronary artery dissection: current state of the science: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2018; 137: e523-e57.

11. Yip A, Saw J. Spontaneous coronary artery dissection – A review. Cardiovasc Diagn Ther 2015; 5: 37-48.

12. Chung WJ, Fang HY, Tsai TH et al. Transradial approach percutaneous coronary interventions in an out-patient clinic. Int Heart J 2010; 51: 371-6.

13. Tweet MS, Eleid MF, Best PJ et al. Spontaneous coronary artery dissection: revascularization versus conservative therapy. Circ Cardiovasc Interv 2014; 7: 777-86.

14. Tweet MS, Hayes SN, Pitta SR et al. Clinical features, management, and prognosis of spontaneous coronary artery dissection. Circulation 2012; 126: 579-88.

15. Nakashima T, Noguchi T, Haruta S et al. Prognostic impact of spontaneous coronary artery dissection in young female patients with acute myocardial infarction: A report from the Angina Pectoris-Myocardial Infarction Multicenter Investigators in Japan. Int J Cardiol 2016; 207: 341-8.

16. Hassan S, Prakash R, Starovoytov A et al. Natural history of spontaneous coronary artery dissection with spontaneous angiographic healing. JACC Cardiovasc Interv 2019; 12: 518-27.

17. Rogowski S, Maeder MT, Weilenmann D et al. Spontaneous coronary artery dissection: angiographic follow-up and long-term clinical outcome in a predominantly medically treated population. Catheter Cardiovasc Interv 2017; 89: 59-68.

18. Saw J, Humphries K, Aymong E et al. spontaneous coronary artery dissection: clinical outcomes and risk of recurrence. J Am Coll Cardiol 2017; 70: 1148-58.

19. Main A, Lombardi WL, Saw J. Cutting balloon angioplasty for treatment of spontaneous coronary artery dissection: case report, literature review, and recommended technical approaches. Cardiovasc Diagn Ther 2019; 9: 50-4.

20. Sharma H, Vetrugno V, Khan SQ. Successful treatment of a spontaneous right coronary artery dissection with a 4-mm diameter cutting balloon: a case report. Eur Heart J Case Rep 2019; 3: 1-6.

21. Havakuk O, Goland S, Mehra A et al. Pregnancy and the risk of spontaneous coronary artery dissection: an analysis of 120 contemporary cases. Circ Cardiovasc Interv 2017; 10.

22. Fahey JK, Chew A, Ihdayhid AR et al. Women with spontaneous coronary artery dissection are at increased risk of iatrogenic coronary artery dissection. Heart Lung Circ 2021; 30: e23-e8.

23. Cerrato E, Giacobbe F, Quadri G et al. Antiplatelet therapy in patients with conservatively managed spontaneous coronary artery dissection from the multicentre DISCO registry. Eur Heart J 2021; 42: 3161-71.

24. Clare R, Duan L, Phan D et al. Characteristics and clinical outcomes of patients with spontaneous coronary artery dissection. J Am Heart Assoc 2019; 8: e012570.

25. Chou AY, Prakash R, Rajala J et al. The first dedicated cardiac rehabilitation program for patients with spontaneous coronary artery dissection: description and initial results. Can J Cardiol 2016; 32: 554-560.

26. Van Iterson EH, Laffin LJ, Svensson LG et al. Individualized exercise prescription and cardiac rehabilitation following a spontaneous coronary artery dissection or aortic dissection. Eur Heart J Open 2022; 2: oeac075.

Norsk Indremedisinsk Forening
Ansvarlige redaktører:
Ole Kristian H. Furulund, Stephen Hewitt
Opphavsrett: ©Norsk Indremedisinsk Forening
Følg NYI på: Facebook
Webmaster og design: www.drd.no