Primær- og sekundærbehandlingen av obstruktiv søvnapné er positivt luftveistrykk, tonsillektomi, søvnapnéskinne eller posisjonstiltak. Persontilpasset behandling kan tilbys etter standardisert sekundærdiagnostikk i form av endoskopi i kunstig søvn. Endotyping ved hjelp av polysomnografi er også en lovende sekundærdiagnostisk prosedyre.
Harald Hrubos-Strøm, Seksjonsoverlege PhD, Øre- Nese- Halsavdelingen Akershus Universitetssykehus og førsteamanuensis Universitetet i Oslo
Obstruktiv søvnapné (OSA) rammer om lag 10% av den voksne befolkningen i Norge (1). Sykdommen er knyttet til kardiovaskulær sykdom, søvnighet og nattlige oppvåkninger (2). Positivt luftveistrykk (PAP) er den mest effektive behandlingen av sykdommen, men 25-50% av pasientene er behandlingsresistente i form av manglende etterlevelse eller vedvarende søvnighet (3). I nylige publiserte norske anbefalinger for utredning og behandling av OSA hos voksne anbefales rutinemessig å vurdere sekundær «Non-PAP» behandling (tannskinne, vektnedgang, tonsillektomi) i denne gruppen, uten ytterligere diagnostisk vurdering (4). Disse tiltakene ansees som mindre effektive enn PAP i uselekterte pasientpopulasjoner, og dessverre gjenstår et stort antall pasienter uten vellykket behandling (5,6).
Undertegnede og medforfattere beskrev i 2023 begrepet “sekundærdiagnostikk” som et nødvendig instrument for å gi et adekvat tilbud ved behandlingsrefraktær OSA (7), og dette er tatt med i nasjonal anbefaling. I denne artikkelen presenteres generelle utfordringer ved behandlingssvikt og rasjonale bak, samt praktisk gjennomføring av sekundærdiagnostikk ved behandlingsresistent OSA.
I moderne medisin er manglende behandlingsetterlevelse assosiert med personlig lidelse, dårligere helseutfall og økte kostnader (8). Ifølge OECD kan 200 000 dødsfall og 125 milliarder € årlig tilskrives manglende behandlingsetterlevelse (9) bare innenfor EU. I gjennomsnitt følger 25 prosent av pasientene ikke opp anbefalinger for forebygging og sykdomshåndtering, som screening, trening, kostholdsendringer, avtaleplanlegging, medisininntak eller bruk av tekniske behandlingsmetoder (10). Når behandlingsregimer er komplekse og/eller krever livsstilsendringer, kan manglende etterlevelse være så høy som 70 prosent. Manglende behandlingsetterlevelse har blitt identifisert som en stor barriere for effektiv (selv-)håndtering av kroniske sykdommer (8,11).
Majoriteten av primærdiagnostiserte pasienter med OSA er i 30- til 50-årsalderen. Dette er ofte pasientens første erfaring med en kronisk sykdom som kan kreve en livslang behandling eller livsstilsendring. En metodikk som kartlegger pasientperspektivet er anbefalt i slike konsultasjoner, men empiri fra daglig drift viser at pasientperspektivet ofte glemmes (12). Kartlegging av pasientperspektivet er avgjørende for å oppnå et informert samvalg, der lege og pasient i fellesskap reflekterer mot en beslutning (13). Figur 1 fremstiller et beslutningsstøtteverktøy inspirert av den modifiserte «Bavenoklassifikasjonen» for bruk ved OSA (14). Hvis pasienten angir en høy skår på den visoanaloge skalaen (VAS) på x-aksen, søker man etter fortolkninger av spesifikke symptomer som dagsøvnighet, gjentatte oppvåkninger, nokturi eller en følelse av kvelning under søvn. Man ber også pasientene om å markere på VAS i y-aksen i hvilken grad de aksepterer risiko for hjerte- karsykdom. En slik risikovurdering oppleves ofte vanskelig å gjøre for pasienten. Den modifiserte Bavenoklassifikasjonen foreslår eksplisitt å benytte risikoverktøyet «SCORE2» som kartlegger kardiovaskulær risikoprofil (14). SCORE2 krever biokjemiske analyser, noe som det ikke er tradisjon for å innhente hos pasienter med OSA.
Mange OSA-pasienter sover alene fordi deres sengepartner klager over forstyrrende bevegelser eller lyder. Særlig de sosiale aspektene ved OSA er viktig når pasientperspektivet utforskes (15). Allerede fra Sullivans første publikasjon om PAP ved OSA har det vært anbefalt å benytte nesemaske fremfor helmaske (16). En helmaske vil kreve stropper som trekker haken bakover og nedover. Dette skaper volumreduksjon i oro- og hypopharynx, noe som bidrar til et behov for høyere masketrykk.
Bruken av sentralstimulerende midler, såkalt «ADHD-medisin» er økende (17). Indikasjonen for et slikt medikament, Solriamfetol, er nylig blitt utvidet også til «bedring av våkenhet og reduksjon av uttalt søvnighet på dagtid (EDS) hos voksne pasienter med OSA, hvor EDS ikke har blitt godt nok behandlet med primærbehandling av OSA, slik som pustemaske». Det er avgjørende å kjenne til kunnskapshull i litteraturen omkring diagnostikk og primærbehandling før en vurderer langtidsbehandling med sentralstimulerende legemidler ved OSA (7). Balk-rapporten (18) har reist nøkkelspørsmål knyttet til dagens objektive diagnostiske metoder ved OSA, inkludert bruk av apné hypopné indeks (AHI). AHI angir alvorlighet av sykdommen målt ved antall respiratoriske hendelser.
Utover sentralstimulerende midler har legemiddelindustrien for alvor rettet fokus mot subgrupper av pasienter med OSA definert etter patofysiologiske virkningsmekanismer (19). Disse er det kritiske lukningstrykket (pcrit), oppvåkningsterskel, sentral pusteregulering (såkalt loop gain) og muskelaktivitet, til sammen benevnt PALM-faktorer (20). PALM-faktorene kan observeres ved gradvis å redusere PAP under en titreringsnatt i et eksperimentelt oppsett som inkluderer måling av intratorakalt trykk og muskelaktivitet. Noen forfattere hevder også at pcrit og nivå for kollaps i de øvre luftveiene kan identifiseres ved polysomnografiundersøkelse (21). En prosedyre for segmentering til subgrupper etter PALM-faktorene er per i dag ikke i klinisk bruk, men forskningsfronten nærmer seg. Jeg tror det om fem år eksisterer validerte segmenteringstester for pasienter med OSA, og at tertiærbehandling, enten non-farmakologisk eller farmakologisk, vil tilbys persontilpasset basert på en slik subklassifisering. Figur 2 oppsummerer primære og sekundære behandlingsmetoder (I), sekundærdiagnostikk (II) og to hovedgrupper av tertiærbehandling (IIIa og IIIb).
Av de fem foreslåtte, sekundærdiagnostiske metodene bør øre- nese- halsundersøkelsen være et absolutt minimum. Bruk av søvndagbok og/eller blodprøver vil avhenge av pasientens perspektiv etter bruk av beslutningsstøtteverktøyet vist i figur 1. I tilfeller med symptomer i form av nattlige oppvåkninger eller problemer med å sovne med PAP bør ko-morbid insomni og OSA (COMISA) mistenkes (22). COMISA er i løpet av de siste årene innarbeidet som en egen fenotype og det er særlig ved hos disse pasientene at bruk av søvndagbok kan være nyttig. Vi har i vår forskningsgruppe utviklet en elektronisk søvndagbok (23,24). Hos pasienter som i VAS (figur 1) angir uakseptabel risiko ved manglende behandlingsetterlevelse kan blodprøver vurderes for å kunne gi presise risikoestimat.
Persontilpasset medisin er i Norge definert som «forebygging, diagnostikk, behandling og oppfølging tilpasset biologiske forhold hos den enkelte»(25). Endoskopi i kunstig søvn gir unik informasjon om kollapsmønsteret (pcrit) hos hvert individ, og metoden kan bedrer utkomme ved søvnapnékirurgi (26). Vi hadde ved utgangen av 2024 utført mer enn 60 slike undersøkelser ved Akershus Universitetssykehus. Indikasjon for undersøkelsen er manglende effekt av behandling med PAP. Innføring av undersøkelsen har medført en radikal endring av kommunikasjon med pasienter i forhold til problemer med masketoleranse. Figur 3 viser et bilde av en epiglottiskollaps. Nyere forskning indikerer at 15-40% av pasienter som ikke tolererer PAP har en epiglottis som lukker seg over larynx ved behandling med PAP (27).
Metoden polysomnografi er under utvikling, og vil sannsynligvis innen kort tid kunne gi kliniker informasjon om oppvåkningsterskel, loop gain og muskelaktivering. I tillegg vil den ko-morbide søvnsykdommen periodiske beinbevegelsessyndrom (PLMS) kunne diagnostiseres og behandles. PLMS bidrar også til søvnighet på dagtid og bør alltid utelukkes før man eventuelt behandler med sentralstimulerende medikamenter.
Siden non-PAP behandlinger av OSA alene er mindre effektive enn PAP, er det knyttet spenning til om bruk av segmenteringsverktøy og kombinasjoner av flere behandlinger vil kunne gi sammenliknbar effekt med PAP (5,6). Det vil være for omfattende å redegjøre for de forskjellige kirurgiske teknikkene som kan benyttes ved forskjellige kollapsmønstre i de øvre luftveiene og hvilke kombinasjon av non-PAP som kan vurderes. Vi har ved Akershus Universitetssykehus innført metoden «Barbed Suturer Pharyngoplasty» etter undersøkelse med endoskopi i kunstig søvn (28). Denne teknikken rettes mot den bakre tonsillepillaren slik at bredden i svelget økes ved lateral kollaps.
Hvis årsak til behandlingssvikt ved PAP har vært forhold knyttet til neseanatomi, kan kirurgisk behandling være effektivt for å kunne fortsette med PAP levert gjennom en nesemaske (29,30).
Kognitiv atferdsterapi for insomni (CBTi) har dokumentasjon for effekt ved behandling av COMISA, og kan se ut til å være en effektiv metode for å øke behandlingsetterlevelse med PAP (31). CBTi er dessverre lite tilgjengelig i Norge.
Sekundærdiagnostikk ved OSA er i rask utvikling og bør gjennomføres før restsøvnighet behandles med sentralstimulerende medikamenter etter primær- og sekundær behandlingssvikt med PAP og non-PAP respektivt. Tertiærbehandling ved behandlingsresistent OSA kan være rettet mot å tolerere PAP bedre, eller være kombinasjoner av non-PAP-behandlingsmetoder.
Referanser:
