Akershus underversitetssykehus besluttet i 2022 å opprette Pulmonary Embolism Respons Team (PERT) som et prøveprosjekt. Bakgrunnen for dette var at man så et behov for å få til en mer koordinert og tverrfaglig tilnærming til vurdering og behandling av de dårligste lungeemboli-pasientene.
Kersti Elisabet Styren, Overlege, Akuttmedisinsk Avdeling, Akershus Universitetssykehus
Lungeemboli (LE) er en betydelig bidragsyter til morbiditet og mortalitet. Det er den tredje vanligste årsaken til kardiovaskulær død på verdensbasis etter hjerteinfarkt og hjerneslag (1, 2). Samtidig ser man også at insidensen fortsetter å øke (2). Symptomer og klinikk ved lungeemboli er utfordrende ettersom de kan variere fra en asymptomatisk tilstand til en hemodynamisk ustabil situasjon, og i verste fall død. Diagnostikk og behandling av lungeemboli skiller seg fra andre medisinske tilstander ved at den kan involvere både indremedisinske, kirurgiske og radiologiske spesialiteter. Det finnes heller ingen standardisert eller systematisk tilnærming for behandlings- og beslutningsstøtte når pasienter med lungeemboli presenterer med et mer sammensatt bilde (1). Evidensgrunnlaget for behandling av denne pasientgruppen baserer seg i stor grad på ikke randomiserte studier, registerdata og ekspertuttalelser. Samtidig foreligger det også en betydelig heterogenitet i behandlingsanbefalinger hos lungeembolipasienter (2). Mangelen på ovenstående samt økt tilgjengelighet av behandlingsmuligheter, herunder systemisk trombolyse, kateterbasert behandling, kirurgisk trombektomi og sirkulasjonsstøttende behandling som ECMO førte til at det i 2012 ble innført «Pulmonary Embolism Respons Team» (PERT) ved Massachusetts General Hospital (1, 3).
Prinsippet for PERT bygger på samme konsept som andre multidisiplinære akuttmedisinske team, herunder særlig de amerikanske Heart Team, Stroke Team og Rapid Response Team. Som disse har PERT-modellen til hensikt å ivareta akutte komplekse lungeembolipasienter strømlinjeformet der man gjennom en multidisiplinær tilnærming får en rask og korrekt risikostratifisering, bestemmer den beste terapeutisk tilnærming for hver pasient og mobiliserer nødvendige ressurser for å oppnå dette. Etableringen av PERT er per dags dato en klasse IIa anbefaling i European Society of Cardiology guidelines fra 2019 (4) og håpet er å kunne reduserer mortalitet og morbiditet hos pasienter med en potensielt livstruende og ofte komplisert tilstand (1, 5).
En særlig viktig rolle for PERT er en rask og nøyaktig risikostratifisering av pasienten, da disse pasientene fort kan bli åpenbart hemodynamisk påvirket eller i fare for hemodynamisk forverring (5). Minst like viktig er en felles evaluering og beslutningsprosess som bidrar til at man unngår skjevhet i vurderingene fra enkelte spesialiteter eller individer når man planlegger behandling (5). Økt tilgjengelighet av behandlingsvalg gjør det nødvendig med en multidisiplinær tilnærming for å evaluere disse opp mot hverandre i mangel på kontrollerte kliniske studier og anbefalinger utgående fra guidelines (5). Utover dette, vil flere tilgjengelige behandlingstilbud kreve forståelse av styrker og svakheter ved de ulike modalitetene samt en forståelse for hva målet med reperfusjonsbehandling er for hver enkelt pasient. Særlig er det pasientene med høy risiko og intermediær høy risiko lungeemboli som vil gagne på en slik multidisiplinær tilnærming (6).
En gruppe som man de siste årene har valgt å rette et fokus på, er pasientene med intermediær høy risiko. Dette er hemodynamisk stabile pasienter, men hvor man finner ekkokardiografiske holdepunkt for en påvirket høyre ventrikkel og forhøyede troponiner. Nyere studier har vist at nesten 1/3 av pasientene som klassifiseres som intermediær risiko, er i et normotensivt sjokk. Det finnes per dags dato ingen etablert prediksjonsmodell for å indentifisere disse pasientene, men en samlet scoring av sjokkparametere kan bidra til å effektivt risikostratifisere disse pasientene (7). Hva gjelder behandling av denne gruppen så viste PEITHO-studien, som per dags dato er den største randomiserte studien gjort på LE-pasienter, ingen forskjell mellom pasientene som fikk actilyse og konvensjonell behandling hvis man så på 30-dagers utfallet, men betydelig økt blødningsrisiko i actilysegruppen (8). Det er nå også gjennomført en multisenter, prospektiv registerstudie – FLASH – som så på 1000 pasienter med høy og intermediær risiko lungeembolisme behandlet med endovaskulær trombektomi. Resultatene fra denne studien er svært lovende og viste tilnærmet umiddelbar hemodynamisk forbedring, signifikant bedring i høyre ventrikkels størrelse og funksjon på ekkokardiografisk-kontroll samt bedring i dyspne etter 48 timer. Samtidig som det ikke forekom noen prosedyrerelaterte dødsfall (9).
Praktisk gjennomføring av PERT på Akershus Universitetssykehus
PERT’s sammensetning varierer mellom ulike sykehus ut fra hvilke spesialiteter og ressurser man har tilgjengelig. Ved Akershus Universitetssykehus (Ahus) består PERT av vakthavende anestesiolog/intensivlege, kardiolog, hematolog, intervensjonsradiolog samt vakthavende på Medisinsk Overvåkning som raskt kan møtes og gi beslutningsstøtte rundt behandling av pasienter med LE. Per dags dato foreligger det ikke et teamutkall for PERT på lik linje med et medisinsk team eller et traumeteam, men teamet aktiveres av behandlende lege på indikasjon. F.eks. hvis det foreligger tvil om behandlingsstrategi, pasienten forverres under administrering av Actilyse, hemodynamisk stabilisering etter avsluttet Actilyse-behandling ikke er oppnådd eller behandlingseffekt er usikker. Andre pasienttilfeller som anbefales diskutert tverrfaglig er f.eks. normotensive pasienter som har betydelig belastet høyre ventrikkel, er svært O2-krevende og/eller hvor det foreligger kompensatorisk tachykardi. Teamet skal kunne aktiveres gjennom hele døgnet, men naturlig nok er gjennomføringen utfordrende på natt gitt at flere av spesialistene har hjemmevakt og hvordan man skal optimalisere dette jobbes det med i skrivende stund. Dersom pasienten befinner seg i Akuttmottaket anbefales det at teamet møtes her slik at man får et raskt overblikk over situasjonen, etter dette vil man hovedsakelig samles på Ekkokardiografisk-lab der man tar opp pasientens journal, CT-bilder og den ekkokardiografiske undersøkelsen. Sammen gjennomgår man disse og tverrfaglig diskuterer videre behandling for pasienten. (figur 1)
Per dags dato har bare et begrenset antall studier undersøkt fordelene med PERT-implementering. De studiene som er gjort har vist at sykehus som har etablert PERT-team i større grad benyttet seg av mer avanserte behandlingsmetoder, uten at disse har kunnet vise at dette har ført til økt forekomst av komplikasjoner/blødninger, økt overlevelse eller reduserte langtids-komplikasjoner, men flere pågående studier vil etter hvert kunne gi et bedre svar på dette (1, 6, 10, 11). Det at PERT krever betydelig med ressurser, både personell og utstyr, er problematisert i flere av studiene (6). Det skal også nevnes at de fleste studiene har sine begrensninger i form av at de er ikke-randomisert design utført på singelsenter og de fleste er også retrospektive, noe som ytterligere skaper usikkerhet rundt PERT`s direkte pasientutfall (6). Anbefalingene for endovaskulær tilnærming har vært begrenset av flere årsaker. Men etter hvert som utstyret blir mer tilgjengelig og utprøvd, vil det etter all sannsynlighet komme mer data på området og anbefalingene vil trolig endres, på samme måte som for ST-elevasjonsinfarkt og hjerneslag (12).
På Ahus har det nå gått nesten tre år siden vi etablerte PERT som et forsøksprosjekt. Det pågår systematisk datainnsamling på alle PERT-utkall som skal analyseres og som vi håper gir oss objektive data som understøtter våre erfaringer. Så langt er tilbakemeldingen fra våre kolleger at diskusjonene på PERT-møtene er givende og at man opplever å ha endt opp med en god konklusjon og et bra resultat for pasienten. Tilbakemeldingen fra våre intervensjonsradiologer er at de opplever at man har blitt flinkere på å ta i bruk nye og mer avanserte metoder for fjerning av blodproppene samt i større grad også benytte seg av de allerede tilgjengelige metodene, som lokal trombolyse. Innføringen av PERT og dermed det økte fokuset på LE, har uten tvil vært den utløsende faktoren for både den raske behandlingen av den aktuelle pasientgruppen, men også den økte bruken av invasiv behandling. Dedikerte tverrfaglige team, med god implementering klinikknært og med tilgjengelighet for de som mottar pasienten hever etter vår mening også kvaliteten og sikkerheten i pasientbehandlingen.
Takk til Ragnar Rosenskiold, May-Liss Hatleskog, Ellen Brodin, Tarjei Øvrebotten og Dan Levi ved Akershus Universitetssykehus for gode innspill og råd.
Referanser
