Ny teknologi og kunnskap endrer hvordan vi utreder og behandler pasienter med kronisk koronarsyndrom. CT hjerte og annen ikke-invasiv bildediagnostikk tar over som hjørnesteinen i diagnostikken. Behandlingen bør fokusere på en aggressiv tilnærming til livsstilsendringer og medikamentell behandling, også i asymptomatiske perioder. Revaskularisering gir ingen prognostisk gevinst hos flertallet av pasientene og får en mindre viktig rolle framover.
Kristina Fladseth1-3, Jan Mannsverk1,3, Andreas Kristensen1,3 og Henrik Schirmer4-5
1Hjertemedisinsk avdeling, Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø
2Institutt for indremedisinsk forskning, Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, Oslo
3Institutt for klinisk medisin, UiT Norges arktiske universitet, Tromsø
4Hjertemedisinsk avdeling, Akershus universitetssykehus, Lørenskog
5Institutt for klinisk medisin, Campus Ahus, Universitetet i Oslo, Oslo
Retningslinjer fra European Society of Cardiology (ESC) introduserte i 2019 begrepet kronisk koronarsyndrom (chronic coronary syndrome [CCS]) som erstatning for stabil koronarsykdom (1). Begrepet er mer dekkende for den dynamiske, progredierende prosessen i koronararteriene, som kan akselerere ved manglende behandling, bremses og i noen tilfeller reverseres ved livsstilsendringer og optimal medisinsk behandling. Nye retningslinjer fra ESC ble publisert høsten 2024 (2). Definisjonen av kronisk koronarsyndrom er utvidet til å inkludere både strukturelle og funksjonelle endringer i koronararteriene og mikrosirkulasjonen. Det kliniske spekteret inkluderer nå angina med obstruktiv koronarsykdom, angina uten obstruktiv koronarsykdom (ANOCA), stabile individer etter akutt koronarsyndrom (AKS), perkutan koronarintervensjon (PCI) eller koronar bypassoperasjon, venstre ventrikkel dysfunksjon eller hjertesvikt av iskemisk opprinnelse og asymptomatiske individer med unormale anatomiske eller funksjonelle koronarundersøkelser. Denne artikkelen beskriver kronisk koronarsyndrom med hovedvekt på innførte endringer som er relevante for indremedisinere. Forfatterne har også skrevet en oversiktsartikkel om kronisk koronarsyndrom i Hjerteforum i 2024 (3).
Individer med brystsmerter eller mulige anginaekvivalente symptomer skal kartlegges ut fra kardiovaskulære risikofaktorer, tidligere sykehistorie og symptomkarakteristikker. Figur 1 viser symptomkarakteristikker som øker og reduserer sannsynligheten for koronarsykdom. Fokuset bør være å utelukke AKS og differensiere mot andre ikke-kardielle årsaker til symptomene. Det må gjøres klinisk undersøkelse, tas hvile-EKG og blodprøver. Spirometri og røntgen thorax bør vurderes. Ved mistanke om arytmi bør det gjøres langtids-EKG-registrering. Dersom det fortsatt er mistanke om kronisk koronarsyndrom går man videre til risikostratifisering.
Tidligere modeller overestimerer risikoen for obstruktiv koronarsykdom (1, 4). Det er derfor laget en ny og oppdatert modell (Risk-factor-weighted clinical likelihood [RF-CL]), som ut fra symptomskår (0-3 poeng), alder, kjønn og antall risikofaktorer (0-5 poeng; familiehistorie, røyking, diabetes, hypertensjon og dyslipidemi) plasserer individer i svært lav (≤ 5 %), lav (6-15 %) eller moderat (16-50 %) pretest sannsynlighet for obstruktiv koronarsykdom (figur 2) (2, 5). Nytt fra ESC 2024 er at den svært lave, lave eller moderate pretest sannsynligheten deretter kan justeres opp eller ned ut fra øvrige kliniske data, inkludert koronarkalk på tidligere CT thorax, unormale funn ved hvile-EKG eller arbeids-EKG, ekkokardiografi med regionale utfall eller alvorlig venstre ventrikkedysfunksjon, ventrikulær arytmi og perifer karsykdom (2). Ved flere slike funn eller svært suspekt anamnese for obstruktiv koronarsykdom kan pasienten plasseres i høy (51-85 %) eller veldig høy (> 85 %) pretest sannsynlighet for obstruktiv koronarsykdom. Pasienter med svært lav pretest sannsynlighet bør ikke henvises til videre utredning. Normalt arbeids-EKG eller lav koronar kalsiumskår kan brukes for å reklassifisere pasienter med lav til svært lav pretest sannsynlighet. Koronarkalk på CT thorax gir ikke grunnlag for videre utredning alene.
Enkeltpasienter kan ha en langt høyere risiko for obstruktiv koronarsykdom enn RF-CL tilsier. Dette inkluderer pasienter med familiær hyperkolesterolemi, svært høye nivåer av lipoprotein(a) (Lp(a)), mangeårig diabetes mellitus, alvorlig kronisk nyresykdom, inflammatorisk reumatisk sykdom og HIV (2, 6-9). Vurderingen av dyslipidemi bør inkludere en engangsmåling av Lp(a) (10). Erfaringsvis kan risikoskårer som NORRISK 2 og SCORE2 være nyttig: Sistnevnte tar også høyde for høyere forekomst av koronarsykdom i andre land (11, 12). Det finnes også egne risikoskårer for individer med diabetes og etablert kardiovaskulær sykdom (13, 14).
RF-CL-tabellen er verd å granske for ulike scenarioer. F.eks. har menn > 50 år og kvinner > 70 år med typiske symptomer minst moderat pretest sannsynlighet for obstruktiv koronarsykdom. Kvinner < 50 år med 0-1 risikofaktorer har svært lav pretest sannsynlighet for obstruktiv sykdom, også ved typiske symptomer.
ESC anbefaler ekkokardiografi som en del av initial utredning hos alle pasienter, men dette er det trolig ikke kapasitet til i dag. Kvalitetsutvalget til Norsk Cardiologisk Selskap anbefalte i 2020 at det måles proBNP hos alle med mistenkt angina, og gjøres ekkokardiografi hos alle individer med tungpust, bilyd eller forhøyet proBNP (15). Alle med påvist kronisk koronarsyndrom eller persisterende symptomer bør også undersøkes med ekkokardiografi.
Ikke-invasiv bildeundersøkelse er førstevalget til utredning av pasienter med lav til høy pretest sannsynlighet for obstruktiv koronarsykdom. CT hjerte anbefales ved lav til moderat pretest sannsynlighet (5-50 %), mens funksjonelle bildeundersøkelser anbefales ved moderat til høy pretest sannsynlighet (16-85 %). CT hjerte anbefales som tilleggsundersøkelse ved inkonklusive funksjonelle bildeundersøkelser, og motsatt. Lokal kompetanse og kapasitet skal vektlegges i valg av undersøkelse. I Norge vil dette i stor grad bety CT hjerte, og mindre grad stressekko og single photon emission computed tomography (SPECT). Fordelen med CT hjerte er at også ikke-obstruktiv koronarsykdom avbildes godt, mens fordelen med funksjonelle tester er kartlegging av iskemi, inkludert iskemi på grunn av mikrovaskulær sykdom. CT hjerte kan brukes ved høyere kroppsmasseindeks (KMI) og alder enn tidligere, men krever at pasienten har en regelmessig, normofrekvent hjerterytme. Også ved kjent kronisk koronarsyndrom er ikke-invasive bildeundersøkelser viktig for seleksjon til invasiv koronar angiografi og revaskularisering. Moderne CT hjerte-maskiner kan også benyttes ved tidligere PCI og koronar bypassoperasjon, men erfaringen varierer hos ulike sentre.
Arbeids-EKG er dårlig egnet til å påvise eller utelukke obstruktiv koronarsykdom med 58 % sensitivitet og 62 % spesifisitet, men har en akseptabel prediksjon for hjerteinfarkt og død, særlig ytterpunktene med normalt arbeids-EKG ved høy belastning og unormalt arbeids-EKG ved lav belastning (2, 16-18). Retningslinjene fra ESC åpner opp for at arbeids-EKG kan benyttes til å reklassifisere individer med lav risiko (6-15 %) og normalt arbeids-EKG, til svært lav risiko (≤ 5 %) der videre utredning ikke er nødvendig (2, 17). Videre kan arbeids-EKG benyttes til å bekrefte symptomer og vurdere fysisk kapasitet hos pasienter med tidligere etablert kronisk koronarsyndrom og nye symptomer. I praksis vil en poliklinisk vurdering som også inkluderer arbeids-EKG fortsette å spille en viktig rolle ved mange sykehus i Norge.
Få pasienter med mistenkt kronisk koronarsyndrom skal direkte til invasiv koronar angiografi. Mange kan diagnostiseres og behandles uten invasiv koronar angiografi. Livsstilsendringer og medisinsk behandling bør optimaliseres hos flere pasienter før invasiv koronar angiografi, også ved tidligere hjerteinfarkt og revaskularisering. Invasiv koronar angiografi er indisert ved symptomer refraktære til antianginøs behandling, utbredt iskemi på funksjonelle bildeundersøkelser eller høyrisikosykdom på CT hjerte (≥ 50 % stenose i venstre hovedstamme, 3-karssykdom med ≥ 70 % stenose, 1- og 2-karssykdom inkludert ≥ 70 % stenose i proksimale LAD). Invasiv koronar angiografi bør vurderes som første undersøkelse hos pasienter med svært høy risiko for obstruktiv koronarsykdom (≥ 85%), nyoppstått angina ved lav belastning eller andre høyrisiko funn som alvorlig redusert venstre ventrikkelfunksjon, ventrikulær arytmi eller hypotensjon under belastning.
ESC anbefaler opportunistisk screening med risikoskårer som NORRISK 2 hos alle voksne (2, 11). Øvrig screening anbefales hovedsakelig ikke, men koronar kalsiumskår eller ultralyd halskar kan vurderes hos enkelte. Det anbefales å justere risikovurderingen hos pasienter som får påvist koronarkalk som et bifunn på CT thorax.
Maksimal tolererbar dose statin er førstelinjebehandling for å redusere risikoen for død og nye hendelser. Behandlingsmålet er LDL-kolesterol < 1,4 mmol/L og ≥ 50 % reduksjon fra utgangsverdi (2, 19). Hver 1 mmol/L reduksjon i LDL-kolesterol reduserer årlig risiko for kardiovaskulære hendelser med 22 %, død av koronarsykdom med 20 % og totaldød med 10 % (20). Oppnås ikke behandlingsmålet på statin alene, anbefales tillegg av ezetimib og deretter PCSK9-hemmer. Tillegg av PCSK9-hemmer reduserer LDL-kolesterol opptil 60 % og gir 15 % reduksjon i kardiovaskulære hendelser (21). Nåværende kriterier for blåresept er kronisk koronarsyndrom og vedvarende LDL-kolesterol > 3,6 mmol/L til tross for høyest tolererte dose statin og ezetimib, eller LDL-kolesterol > 2,6 mmol/L dersom pasienten i tillegg har diabetes, familiær hyperkolesterolemi, gjennomgått hjerteinfarkt eller tilbakevendende kardiovaskulære hendelser.
Acetylsalisylsyre, alternativt klopidogrel, anbefales til alle pasienter med tidligere hjerteinfarkt, revaskularisering eller kjent obstruktiv koronarsykdom. Det er ikke vist total gevinst av platehemmende behandling til pasienter med ikke-obstruktiv sykdom eller ANOCA (2, 22). Standard dobbel platehemmende behandling (DAPT) gis i 12 måneder etter AKS og 6 måneder etter PCI ved kronisk koronarsyndrom. Det er økt fokus på individuell tilpasning ut fra risiko for blødning og iskemiske hendelser. Iskemisk risiko er avhengig av PCI kompleksiteten og må vurderes av invasiv kardiolog.
Angiontensinkonverterende enzymhemmer, mineralkortikoidreseptorantagonist og natrium-glukose-kotransportør 2 (SGLT2)-hemmer bør benyttes ved andre indikasjoner inkludert hjertesvikt, hypertensjon, diabetes og kronisk nyresykdom. Ved kronisk koronarsyndrom og diabetes anbefales glukagonlignende peptid-1 (GLP-1)-analoger og SGLT2-hemmer (23). GLP-1-analog kan også redusere risikoen for hendelser ved kronisk koronarsyndrom og overvekt (24).
Betablokker har ingen sikker prognostisk effekt hos de fleste pasienter med kronisk koronarsyndrom. Det er ingen randomiserte kontrollerte studier (RCT) som støtter bruk av betablokker etter gjennomgått hjerteinfarkt med vellykket revaskularisering og bevart ejeksjonsfraksjon ≥ 50 %, inkludert svenske REDUCE-AMI (2, 25). Resultatene fra norsk-danske BETAMI/DANBLOCK forventes publisert til høsten.
Årlig influensavaksine reduserer kardiovaskulær – og total død hos pasienter med kronisk koronarsyndrom og anbefales til alle (26). Retningslinjene fra 2024 anbefaler å vurdere kolkisin for å redusere risiko for hjerteinfarkt, slag og revaskularisering, men en nylig publisert RCT fant ingen effekt av kolkisin tre år etter hjerteinfarkt (2, 27).
Det er ikke godt evidensgrunnlag for å anbefale en spesifikk antianginøs behandling. Behandlingen bør tilpasses hver enkelt pasient ut fra preferanser, komorbiditet og hvilepuls, med mål om symptomkontroll og akseptable bivirkninger. Førstelinjebehandling er betablokker eller kalsiumblokker, eller kombinasjonen av disse. Hurtigvirkende nitrater bør tilbys som anfallsbehandling. Langtidsvirkende nitrater er andrelinjebehandling og bør doseres i laveste effektive dose og én gang i døgnet på grunn av fare for toleranseutvikling.
Revaskularisering med PCI og/eller koronar bypassoperasjon kan gi effektiv symptomlindring, økt livskvalitet og bedre prognosen for enkelte pasienter. Valget mellom medisinsk behandling, PCI og koronar bypassoperasjon fattes i tverrfaglig team, og pasientens synspunkt bør vektlegges. Optimal medisinsk behandling må ligge til grunn ved alle alternativer, og pasienter bør forsøke livsstilsendringer og optimal medisinsk behandling før beslutningen om revaskularisering tas.
Ingen nyere RCTer har vist bedre overlevelse av revaskularisering, og flertallet av studiene finner heller ikke lavere risiko for kardiovaskulære hendelser (figur 3) (28-37). Studiene med lavere risiko for hendelser er primært drevet av lavere risiko for revaskularisering og ustabil angina (32, 34, 35). Det debatteres likevel rundt utfordringer i studiedesign med overkrysning til revaskulariseringsarmen, kort oppfølgingstid, få deltagere med uttalt angina og komplisert koronarsykdom, og eksklusjon av venstre hovedstammesykdom. Videre har foreløpige resultater fra oppfølgingsstudien ISCHEMIA-EXTEND funnet lavere risiko for kardiovaskulær død, men høyere risiko for ikke-kardiovaskulær død ved revaskularisering versus medikamentell behandling (38). Retningslinjene fra 2024 anbefaler revaskularisering hos pasienter med venstre hovedstammesykdom for å redusere totalmortalitet, og ved funksjonelt signifikant 3-karssykdom og 1-2-karssykdom med affeksjon av proksimale LAD for å redusere kardiovaskulær død på lang sikt og risiko for hjerteinfarkt (2).
Det er bred enighet om å tilby revaskularisering til pasienter med persisterende angina til tross for optimal medisinsk behandling. Dette kan lindre anginaplager, bedre livskvalitet og fysisk kapasitet, og redusere behovet for antianginøse legemidler og medfølgende bivirkninger (35). Angina er assosiert med redusert livskvalitet og fysisk kapasitet, depresjon og gjentatte kontakter med helsevesenet (39). Data fra ISCHEMIA har vist mindre anginaplager ved revaskularisering enn ved medikamentell behandling (40). ORBITA-2 viste at PCI reduserer anginaplager sammenlignet med en placeboprosedyre (41). Et annet viktig perspektiv i behandlingen av angina er at en stor multinasjonal registerstudie har vist at opptil 40 % blir kvitt symptomene sine i løpet av ett år også uten revaskularisering (42).
Over 50 % av pasientene får ikke påvist obstruktiv koronarsykdom i utredningen av sine plager (43, 44). Noen av disse vil ha vedvarende angina og omtales som ANOCA. Indremedisineren har nylig publisert en egen artikkel om ANOCA (45). Oppsummert anbefales invasiv fysiologisk testing hos pasienter med persisterende anginaplager til tross medikamentell behandling (2). Pasientene må også sikres aggressive livsstilstiltak og behandling av risikofaktorer og komorbiditeter (46).
Kronisk koronarsyndrom er en progressiv tilstand som krever kontinuerlig oppfølging. ESC anbefaler årlig oppfølgning hos fastlege for å vurdere klinisk status, risikoprofil og komorbiditet, samt optimalisering av livsstil og behandling, eller videre utredning. Treningsbasert hjerterehabilitering reduserer risikoen for kardiovaskulær død, og bør tilbys til alle pasienter med kronisk koronarsyndrom (2, 47). Lav og varierende deltakelse på hjerterehabilitering er en utfordring i Norge. Fra 2018 til 2021 deltok kun 26 % av hjerteinfarktpasienter på hjerterehabilitering eller hjerteskole (48). Flere sykehus oppretter tilbud om polikliniske oppfølgningstimer etter hjerteinfarkt. I Norsk hjerteinfarktregister er det et frivillig skjema for sekundærprofylaktisk oppfølging. I 2023 oppnådde kun 44 % av pasientene LDL-kolesterol < 1,4 mmol/L innen ett år, men det var lav svarprosent (49). De fleste kommuner tilbyr gratis trening, kostholdsveiledning og hjelp til røykeslutt gjennom frisklivssentraler.
Aldersjustert insidens av obstruktiv koronarsykdom forventes å falle videre, men prevalensen av kronisk koronarsykdom øker som følge av høyere levealder og bedret overlevelse etter hjerteinfarkt (50). Selv om antall elektive invasive prosedyrer faller, blir prosedyrene mer komplekse på grunn av eldre pasienter med mer koronarkalk og komorbiditet (51). Retningslinjer anbefaler økt bruk av invasiv fysiologisk utredning hos ANOCA-pasienter (2). Videre må tilbudet om ikke-invasive bildeundersøkelser utbedres og vi må fokusere på livsstilsendringer og optimal medikamentell behandling fremfor revaskularisering. Hvert pasientmøte i sykehus gir mulighet til å optimalisere primær- og sekundærforebygging av hjerte- og karsykdom.
1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020; 41: 407-77.
2. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024; 45: 3415-537.
3. Fladseth K, Mannsverk J, Schirmer H. Kronisk koronarsyndrom. Hjerteforum 2024; 1/2024.
4. Genders TS, Steyerberg EW, Alkadhi H, et al. A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease: validation, updating, and extension. Eur Heart J 2011; 32: 1316-30.
5. Winther S, Schmidt SE, Mayrhofer T, et al. Incorporating Coronary Calcification Into Pre-Test Assessment of the Likelihood of Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2020; 76: 2421-32.
6. Restivo V, Candiloro S, Daidone M, et al. Systematic review and meta-analysis of cardiovascular risk in rheumatological disease: Symptomatic and non-symptomatic events in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Autoimmun Rev 2022; 21: 102-925.
7. Shah ASV, Stelzle D, Lee KK, et al. Global Burden of Atherosclerotic Cardiovascular Disease in People Living With HIV: Systematic Review and Meta-Analysis. Circulation 2018; 138: 1100-12.
8. Sarnak MJ, Amann K, Bangalore S, et al. Chronic Kidney Disease and Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2019; 74: 1823-38.
9. Kamstrup PR, Tybjærg-Hansen A, Nordestgaard BG. Extreme lipoprotein(a) levels and improved cardiovascular risk prediction. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1146-56.
10. Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement Eur Heart J 2022; 43: 3925-46.
11. Selmer R, Igland J, Ariansen I, et al. NORRISK 2: A Norwegian risk model for acute cerebral stroke and myocardial infarction. Eur J Prev Cardiol 2017; 24: 773-82.
12. Hageman S, Pennells L, Ojeda F, et al. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J 2021; 42: 2439-54.
13. Group SC-DW, the ESCCRC. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J 2023; 44: 2544-56.
14. Dorresteijn JA, Visseren FL, Wassink AM, et al. Development and validation of a prediction rule for recurrent vascular events based on a cohort study of patients with arterial disease: the SMART risk score. Heart 2013; 99: 866-72.
15. Munk PS, Juliebø V, Schirmer H. NCS – Kvalitetsutvalget: 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. 2020.
16. Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE, et al. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur Heart J 2018; 39: 3322-30.
17. Rasmussen LD, Schmidt SE, Knuuti J, et al. Exercise electrocardiography for pre-test assessment of the likelihood of coronary artery disease. Heart 2024; 110: 263-70.
18. Mark DB, Shaw L, Harrell FE, Jr., et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med 1991; 325: 849-53.
19. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41: 111-88.
20. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; 376: 1670-81.
21. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017; 376: 1713-22.
22. Ford TJ, Stanley B, Good R, et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. J Am Coll Cardiol 2018; 72: 2841-55.
23. Marx N, Federici M, Schütt K, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J 2023; 44: 4043-140.
24. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med 2023; 389: 2221-32.
25. Yndigegn T, Lindahl B, Mars K, et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2024; 390: 1372-81.
26. Clar C, Oseni Z, Flowers N, et al. Influenza vaccines for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2015.
27. Jolly Sanjit S, d’Entremont M-A, Lee Shun F, et al. Colchicine in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2025; 392: 633-42.
28. Hueb W, Lopes N, Gersh BJ, et al. Ten-year follow-up survival of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation 2010; 122: 949-57.
29. Hueb W, Lopes NH, Gersh BJ, et al. Five-year follow-up of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation 2007; 115: 1082-9.
30. Hueb W, Soares PR, Gersh BJ, et al. The medicine, angioplasty, or surgery study (MASS-II): a randomized, controlled clinical trial of three therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease: one-year results. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1743-51.
31. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356: 1503-16.
32. Nishigaki K, Yamazaki T, Kitabatake A, et al. Percutaneous coronary intervention plus medical therapy reduces the incidence of acute coronary syndrome more effectively than initial medical therapy only among patients with low-risk coronary artery disease a randomized, comparative, multicenter study. JACC Cardiovasc Interv 2008; 1: 469-79.
33. Frye RL, August P, Brooks MM, et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360: 2503-15.
34. De Bruyne B, Pijls NHJ, Kalesan B, et al. Fractional Flow Reserve–Guided PCI versus Medical Therapy in Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2012; 367: 991-1001.
35. Xaplanteris P, Fournier S, Pijls NHJ, et al. Five-Year Outcomes with PCI Guided by Fractional Flow Reserve. N Engl J Med 2018; 379: 250-9.
36. Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2020; 382: 1395-407.
37. Bangalore S, Maron DJ, O’Brien SM, et al. Management of Coronary Disease in Patients with Advanced Kidney Disease. N Engl J Med 2020; 382: 1608-18.
38. Hochman JS, Anthopolos R, Reynolds HR, et al. Survival After Invasive or Conservative Management of Stable Coronary Disease. Circulation 2023; 147: 8-19.
39. Steg PG, Greenlaw N, Tendera M, et al. Prevalence of Anginal Symptoms and Myocardial Ischemia and Their Effect on Clinical Outcomes in Outpatients With Stable Coronary Artery Disease: Data From the International Observational CLARIFY Registry. JAMA Intern Med 2014; 174: 1651-9.
40. Spertus JA, Jones PG, Maron DJ, et al. Health-Status Outcomes with Invasive or Conservative Care in Coronary Disease. N Engl J Med 2020; 382: 1408-19.
41. Rajkumar CA, Foley MJ, Ahmed-Jushuf F, et al. A Placebo-Controlled Trial of Percutaneous Coronary Intervention for Stable Angina. N Engl J Med 2023; 389: 2319-30.
42. Mesnier J, Ducrocq G, Danchin N, et al. International Observational Analysis of Evolution and Outcomes of Chronic Stable Angina: The Multinational CLARIFY Study. Circulation 2021; 144: 512-23.
43. Newby DE, Adamson PD, Berry C, et al. Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of Myocardial Infarction. N Engl J Med 2018; 379: 924-33.
44. Patel MR, Peterson ED, Dai D, et al. Low diagnostic yield of elective coronary angiography. N Engl J Med 2010; 362: 886-95.
45. Madssen E. Angina med ikke-obstruktiv koronarsykdom (ANOCA). Indremedisineren 2025; 2025/01.
46. Virani SS, Newby LK, Arnold SV, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease. Circulation 2023; 148: e9-e119.
47. Dibben GO, Faulkner J, Oldridge N, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease: a meta-analysis. Eur Heart J 2023; 44: 452-69.
48. Norekvål TM, Bale M, Bedane HK, et al. Cardiac rehabilitation participation within 6 months of discharge in 37 136 myocardial infarction survivors: a nationwide registry study. Eur J Prev Cardiol 2024; 31: 1977-80.
49. Nasjonalt seketeriat for hjerteinfarktregisteret. Årsrapport for 2023. Norsk hjerteinfarktregister, 2024.
50. Folkehelseinstituttet. Folkehelserapporten – Helsetilstanden i Norge. Hjerte- og karsykdommer. 2018.
51. Hovland S, Skåre K, Autenried MG, et al. Årsrapport for 2023. Norsk register for invasiv kardiologi (NORIC), 2024.
