Obstipasjon er en av våre vanligst forekommende gastroenterologiske tilstander, med en forekomst på 1-20 % hos voksne, avhengig av hvordan det blir spurt og i hvilken befolkningsgruppe. I den eldre befolkningen ses obstipasjon hos ca. 20 % av de som er oppegående og hos opp til 50% blant personer innlagt på institusjon (1). I denne store gruppen, hvor de fleste vil ha livsstilsårsaker til sin obstipasjon, gjemmer det seg imidlertid også nevroinflammatoriske og sekundære tilstander som vil kreve livslang, avansert behandling.
Johan Lunding, overlege, dr. med, Diakonhjemmet Sykehus
Vi deler opp obstipasjon ut fra om pasientene har normal eller langsom tarmtransit, og om en forstyrret bekkenbunnfunksjon påvirker symptombildet.
Rome IV-kriteriene (2) for funksjonelle mage-tarm-sykdommer (jf. figur 1) forsøker, ut fra symptombeskrivelsen, å skille kronisk funksjonell obstipasjon fra forstoppningsdominert irritabel tarmsyndrom og obstipasjon sekundær til sykdom og legemidler.
Rome IV-kriteriene er først og fremst ment som tilstandsdefinisjoner for inkludering til kliniske studier, mens vi i en klinisk hverdag må forsøke å tolke dem for å passe med det pasienten beskriver. Kriterienes fokus på heterogeniteten i symptombildet gir likevel en pekepinn om at obstipasjon forstås ulikt av ulike mennesker. Det er dermed viktig å få pasienten til selv å beskrive hva de mener. Mens vi som leger ofte forsøker få pasienten å oppgi hvor mange dager som har gått mellom tarmtømmingene, er det den harde konsistensen, eller behovet for å trykke, som er det sentrale hos mange pasienter. Ofte beskriver pasientene avføring som harde klumper eller klumper som så vidt holder sammen. Dette tilsvarer type 1 og 2 på Bristol stool form scale, som beskriver avføringsformen fra harde klumper, type 1, til vandig, type 7 (3). Det er også konsistensen som vil ha betydning for hvilken utredning en bør gjøre, hvilken behandling en bør velge og hva pasienten vurderer behandlingseffekten ut fra.
Transit gjennom tarmkanalen varierer blant annet med hva en spiser, drikker og hvor mye en beveger seg. Fravær av fiber og gassproduserende matvarer vil forlenge transit. De som har byttet ut det grove norske brødet mot bagetter og croissanter mens de har vært på ferie, skjønner nok hva det innebærer. Det mest ekstreme eksempelet på dette ser vi ved anorexia nervosa da mangel på både kalorier og fiber gir svak peristaltikk, med markert forlenget transit-tid. Ved stort inntak av gassproduserende matvarer, som kål, løk, frukt og søtningsmiddel vi finner i halspastiller og tyggis, forventes det at konsistensen blir løsere og tømmingene hyppigere. Disse matvarene inneholder FODMAP, dvs. Fermenterbare oligo- di-, mono-sakkarider og polyoler, som er karbohydrater som bare delvis absorberes av tynntarmen og dermed gir mye rester for mikrobiotaen i tykktarmen å jobbe med, med følgende produksjon av gass og bioaktive stoffer som kan påvirke tarmfunksjonen. FODMAP er et viktig konsept innen funksjonelle magetarmsykdommer, da begrensing av inntaket brukes for å redusere symptomnivået ved IBS. Også pasienter med funksjonell obstipasjon vil ha nytte av å forstå hvordan FODMAP påvirker.
Mange legemiddelgrupper kan bidra til en langsommere transit eller nedsatt sekresjon i tarmen, som gir tørrere avføring. Opioider gir langsommere passasjetid ved å forstyrre koordinasjonen i hele tarmen. I tykktarmen gir opioider færre propulsive kontraksjoner, uten påvirkning på retroperistaltikken, som skal holde distale delen av tarmen tom. Legemidler med antikolinerge bivirkninger (antipsykotika, antihistaminer, tricykliske antidepressiva, spasmolytika), antihypertensiva (ca-blokkere, betablokkere, alfaadrenerge agonister), diuretika og NSAID, mineraler (jern, calsium), parkinson-legemidler og cytostatika er eksempler på legemidler som forsinker tarmenpassasjen (figur 2) (4).
Mange sykdommer og tilstander vil kunne gi obstipasjon som et sekundært fenomen, uavhengig av medisinering. Systemsykdommer som påvirker sentralnervesystemet eller det autonome nervesystemet vil kunne affisere det enteriske nervesystem. Eksempler på dette er Parkinsons sykdom som kan gi obstipasjon og dysfagi, med påvisbare Levi-legemer i tarmens slimhinne, flere år før de velkjente skjelvingene begynner. MS vil kunne gi obstipasjon både ved å påvirke innerveringen av bekkenbunnen og tarmens peristaltikk. Sykdommer som påvirker muskelfunksjon, som amyloidose og dermatomyositt, vil kunne gi en svakere kontraktilitet i glatt muskulatur og dermed mindre effektiv propulsjon. Mange tilstander kan gi obstruksjoner i tarmen både i dess forløp, som kreft og divertikulose, og i dess utløp, som rektumprolaps og analfissurer (figur 3).
Skal den aldrende pasient vurderes annerledes enn andre voksne?
Magetarmfunksjonen påvirkes ikke i utgangspunktet av alder, men alder medfører ofte en endring av kost og livsstil, en økt forekomst av sykdommer og medisinering, som alle kan bidra til obstipasjon. Risikoen for sykdom i tarmen øker, særlig kreftrisikoen.
Enda viktigere enn for den yngre pasient er det å forstå hva den eldre pasienten mener når pasienten klager over obstipasjon. Ordene som velges er ofte annerledes, med omskrivninger og antydninger, som kan være ukjent for en yngre lege. Hos eldre pasienter med kognitiv svikt eller nedsatt kommunikasjonsevne, vil ofte obstipasjon kunne gi uspesifikke tegn som agitasjon, funksjonssvikt eller appetittløshet.
Immobilitet, redusert væskeinntak og diettendringer, med mindre mengder fiber, er vanlig hos eldre. Det er viktig å spørre om dette og forsøke, innenfor mulighetenes grenser, å korrigere. Økt inntak av koffein gir stimulering av tarmens motorikk. Regelmessige dovaner vil kunne regulere avføringen. Slike enkle råd har lav evidens, men regnes likevel som relevante (5).
Nytilkommen obstipasjon regnes som et alarmsymptom med hensyn til tykktarmskreft. Særlig gjelder dette ved symptomdebut over 50 års alder. Ved redusert diameter i avføringen, obstruktive symptomer, rektal prolaps, blødning, positiv fekal Hb, anemi eller vekttap bør en vurdere koloskopi. Hvis en koloskopi av god kvalitet allerede blitt utført under de seneste årene endrer på prioritet av slike nyoppståtte fenomen.
En passasjetid som varierer med diett- og livsstilsvaner kalles normaltransit og er det vi vanligvis ser ved tilfeldig og funksjonell obstipasjon. Den overlapper med obstipasjonsdominert IBS hvor skillelinjen vanligvis er forekomst av smerte, som er karakteristisk for IBS. Det innebærer at en normaltransit obstipasjon kan forbedres av kost- og livsstilsråd.
En kronisk langsom transit, med obligat behov for motorikkstimulerende laksermiddel, gir mistanke om slow transit obstipasjon. Her vil avføringsmønsteret være uavhengig av kostfaktorer, væskeinntak og grad av bevegelse. Det er en kronisk alvorlig nevrogastroenterologisk tilstand med sin årsak i forstyrret koordinasjon (nevropati) eller muskelkraft (myopati) i tarmveggen. Peristaltikken kan dermed enten være for svak og langsom eller kraftig og ukoordinert. Slow transit obstipasjon ses som isolert fenomen, eller sammen med tilsvarende forstyrrelse av andre deler av magetarmkanalen. Det kan være sekundært til sykdom i nervesystem eller muskulatur eller være en idiopatisk tilstand. Etiologisk behandling er som regel vanskelig.
Transit-tiden gjennom magetarmkanalen måles med en enkel undersøkelse hvor pasienten får innta et antall røntgentette markører som påvises med røntgen abdomen. Med den hyppigst forekommende kommersielt tilgjengelige testen tas røntgenbildet på dag 7 etter inntak av 10 markører daglig i 6 dager. Antallet retinerte markører beregnes med en enkel formel gir transittiden i dager. Øvre normalgrense for oro-anal transit er 4 ,0 døgn for kvinner, og 2,2 døgn for menn. Undersøkelsen kan gi en indikasjon på hvilken del av tarmen som har ineffektiv propulsjon, eller om det foreligger et tømmingshinder. En forutsetning for en transitmåling er at pasienten under undersøkelsen ikke bruker legemiddel som forsinker passasjetiden, fremfor alt opioider. Hvis pasienten bruker legemiddel som forsinker transit, men som ikke kan unngås under undersøkelsen, f.eks. legemiddel for Parkinson, må en forsøke å tolke svaret med dette forbehold.
Nedsatt kraft og/eller koordinasjon av bekkenbunnens skjelettmuskulatur, slimhinneprolaps, rektocele, enterocele og andre mekaniske hinder i bekkenet kan komplisere både normaltransit- og slow transit obstipasjon. Det er en ikke helt uvanlig årsak til at en habituell lavgradig forstoppelse over noen uker plutselig forverres. Det er vanlig er at den kommer raskt etter fødselsskader. Tilstanden kan imidlertid også komme etterhvert hos den eldre kvinne når muskulaturen, som tidligere har kunnet kompensere for fødselsskaden, med alderen blir svakere. Hos unge kvinner som ennå ikke har født, eller hos unge menn, bør en mistenke medfødt bindevevssykdom, f.eks. Ehlers Danlos Syndrom, hvis en ser slike hinder. Pasienten vil ofte beskrive at det er vanskelig å trykke ut avføringen selv om den er myk. I noen tilfeller må de hjelpe til med å trykke med en finger mot perineum eller fra vagina. Å ikke påvise bekkenbunnsforstyrrelser som årsak til en forverret obstipasjon vil ofte lede til eskalerende legemiddelbruk og unødvendige utredningsforløp.
Bekkenbunnsforstyrrelser utredes i første linje ved palpasjon, hvor tonus og muskulær kontroll av sfinkter og muskulus puborektalis vurderes. En utvidet vurdering kan gjøres av proktolog med inspeksjon av anorektums strukturer, med og uten trykk under anorektoskopi. En røntgen defekografi, hvor et barium-klyster tømmes under gjennomlysning, gir god oversikt over den dynamiske rektumfunksjonen, antyder dyskoordinasjon i bekkenbunnens muskler og påviser mekaniske hinder som prolaps og invaginasjoner. Tilgangen på defekografi er begrenset i Norge, men vil i mange tilfeller kunne erstatte kirurgens vurdering, særlig for å utelukke patologi. Anorektal ultralyd kan behøves for vurdering av underliggende anatomiske skader. Anorektal manometri (trykkmåling) vil objektivt kunne dokumentere den muskulære koordinasjonen, noe som er relevant når flere profesjoner er involvert i behandlingen. I mange land anbefales en funksjonell test, «balloon expulsion test», hvor en latexballong på tid trykkes ut rektum, men resultatets validitet er omdiskutert (4).
Anbefalinger for behandling av obstipasjon skiller ikke mellom eldre og andre voksne. De samme rådene og legemidlene er aktuelle å bruke, men en må naturligvis ta hensyn til andre legemidler pasienten står på. Hvis en kan identifisere et hemmende legemiddel (figur 1) (4), som er mulig å redusere eller aller helst seponere, vil det ofte kunne få pasientens tarmvaner tilbake til slik de var før oppstart. I tilfeller med opioider, finnes det perifert virkende anti-opioider både i tablettform (Naloxegol, Naldemedin) og for subkutan injeksjon (Metylnaltrexonbromid) som kan reversere alle nivåer av opioidpåvirkning på tarmen uten stor påvirkning av den sentrale smertelindrende effekten.
Legemidlene kan deles opp etter virkningsmekanisme, i mykgjørende og motorikkstimulerende. De må gjerne kombineres for å oppnå bedre propulsjon, men det er som oftest ikke noe poeng å blande to preparater innenfor samme gruppe.
Vanligvis startet man behandlingen av obstipasjon med et mykgjørende legemiddel. Mildest effekt har vannløselige fiber, enten som komponent i maten, i form av fast inntak av havre eller linfrø, eller som legemiddel i form av pulver av linloppefrø. Vannløselige fiber binder vann til en gelform som holder seg stabil gjennom tarmkanalen. Jo høyere dose en bruker, jo mer grøtet blir avføringen. Uløselige fiber, som hvetekli, vil ikke binde vann på samme måte og vil ofte fermenteres med gassproduksjon som ofte oppleves som hemmende.
Mer lakserende effekt får en av lactulose, et for tarmen ufordøyelig sukker som osmotisk binder vann. Det er et billig preparat som er lett å administrere, men hvor bruk hemmes, av den gassproduksjon som skjer ved bakteriell fermentering. Et godt alternativ er makrogol, også dette et stort vannbindende molekyl som holder seg i flytende form, men uten å fermenteres i noen større utstrekning. Jo høyere dose en bruker av lactulose og makrogol, jo mer flytende blir avføringen.
Når ikke de osmotiske legemidlene gir tilstrekkelig effekt, eller gir for mye bivirkninger, kan en forsøke Linaklotid tabletter. Linaklotid binder til de samme klorkanalene som kolera-bakterier og gir en kraftig økt sekresjon i tynntarm. Den lakserende effekten tilsvarer 2-3 doser makrogol daglig og kommer innen 2-4 timer etter inntak av en tablett. Legemiddelet skal brukes daglig og kan skrives på blå resept av gastroenterolog ved IBS-diagnose, og kan søkes for blå resept ved andre obstipasjonsformer. Det har en oppstartseffekt, hvor effekten den første uken er kraftigere enn den senere vil være, noe pasienten bør informeres om.
Medisinsk parafin mykgjør avføringen ved å gjøre den fettet og lettglidende. Det får regnes som et spesialpreparat som brukes fremfor alt ved obstruktiv problematikk.
Hvis de mykgjørende legemidlene er ineffektive bør en legge til motorikkstimulering. Særlig ved påvist slow transit obstipasjon, må en regne med at pasienten vil trenge et motorikkstimulerende laksermiddel resten av livet. Klassiske irritative laksermiddel, f.eks. senna eller pikosulfat, gir svært kraftig peristaltikk i tykktarm etter at de har blitt fermentert av mikrobiotaen. Dette gir en forsinkelse på 4-8 timer fra inntak til en effekt som ofte er så kraftig at store deler av tarmen tømmes for innehold. Siden neste spontane tarmtømming kan forventes først etter 2-4 dager, er disse midlene vanskelige i bruk, og får nok betraktes mest som et tømmingsmiddel når defekasjonen har uteblitt over lenger tid. Det går an å dosere disse preparatene lavere for en mildere effekt, men det er vanskelig å få en forutsigbar effekt. Irritative laksermiddel har ingen dokumentert negativ langsiktig effekt på tarmens peristaltikk.
Et mer skånsomt og moderne alternativ til irritative laksermiddel, er prucaloprid som binder til en serotoninreseptor i tarmen og gir motorikkstimulering allerede innen et par timer fra å ha tatt tabletten. Middelet skal brukes daglig ved kronisk obstipasjon (6). I kombinasjon med et mykgjørende middel vil det i de fleste tilfeller fungere godt, selv ved en slow transit obstipasjon. I de senere år har det blitt lettere å søke prucaloprid på blå resept ved kronisk obstipasjon, forutsatt at det kroniske behovet kan dokumenteres og andre legemidler er prøvd på forhånd. Ved opioidforårsaket forstoppelse vil det, når ikke enkel lakserende behandling hjelper, være en fordel å reversere med et antiopioid, før en legger til motorikkstimulerende legemidler.
Hos eldre multisyke eller skrøpelige pasienter må en tenke seg om. Osmotisk aktive laksermidler kan bidra til dehydrering, nyresvikt, og elektrolyttforstyrrelser da de trekker vann fra blodbanen. Noen midler, særlig parafin, anses risikable med hensyn til aspirasjon.
Ved bekkenbunnsdysfunksjon er legemiddelbehandling vanskelig, utover at en mykere avføring er lettere å trykke ut. Førstevalg for behandling er bekkenbunnsfysioterapi. Fysioterapien styrker muskulatur og bedrer koordinasjon for å forbedre defekasjonsevnen. Norsk Fysioterapiforbund har lister over lokale spesialister på bekkenbunnsfysioterapi som pasientene kan henvende seg til (7).
Hos noen pasienter med bekkenbunnsdysfunksjon eller slow transit obstipasjon, vil transanal irrigasjon være en behandlingsmulighet. Med spesialdesignet utstyr skylles innhold i rektum og distale del av tykktarmen ut med kranvann.
Kirurgisk intervensjon, kolektomi med ileorektal anastomose, kan i unntakstilfeller bli aktuelt ved slow transit obstipasjon som har vist seg refraktær for intensiv lakserende behandling.
