Grethe Ueland, Overlege, PhD. Medisinsk klinikk, seksjon for hormonsjukdommar, Haukeland Universitetssykehus, Bergen
Daniel Hannisdal, Lege i spesialisering. Medisinsk avdeling Bærum sykehus, Vestre Viken HF
Trine Finnes, Overlege, PhD, Endokrinologisk seksjon, Gjøvik, Sykehuset Innlandet. Avdeling for Endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin, Aker, Oslo Univeristetssykehus
Ingrid Nermoen, Overlege, PhD, førsteamanuensis. Endokrinologisk avdeling, Akershus Universitetssykehus og Universitetet i Oslo
Ansgar Heck, Overlege, PhD, Seksjon for spesiell endokrinologi, Rikshospitalet, Oslo Universitetssykehus
Binyreinsidentalom – definert som tilfeldig oppdagede ekspansjoner i binyrene på minst én centimeter – har blitt et stadig vanligere funn de siste 10–20 årene grunnet økt bruk av CT og MR. Norske anbefalinger for diagnostikk, behandling og oppfølging av binyreinsidentalom kom i 2015, De første Europeiske retningslinjene kom i 2016 og ble oppdatert i 2023. Utviklingen går mot raskere avklaring og færre kontroller, spesielt CT kontroller for å unngå overdiagnostisering og overbehandling. De fleste lesjoner er godartede, men hormonell overaktivitet må utelukkes og mistenkelige radiologiske funn må følges opp.
Binyreinsidentalom er et svært vanlig bifunn i moderne billeddiagnostikk. Med økende bruk av computertomografi (CT) og magnetisk resonanstomografi (MR) i helsevesenet blir slike funn stadig hyppigere, spesielt hos eldre, hvor prevalensen kan nærme seg ti prosent for personer over 80 år. Hos yngre under 50 år er forekomsten lavere, rundt tre prosent, og insidentalomer er sjelden hos personer under 30 år. Tilstanden er i de aller fleste tilfeller ufarlig, men det er likevel viktig å ha en rasjonell og systematisk tilnærming til utredning og oppfølging for å sikre at de få alvorlige tilfellene ikke overses. Binyrelesjoner oppdaget i forbindelse med utredning eller oppfølging av kreftsykdom er per definisjon ikke insidentalom, men omtales kort i nasjonal veileder endokrinologi, de europeiske retningslinjer og her.
Utredningen starter ofte med en CT-undersøkelse av binyrene uten kontrast, en såkalt tomfase-CT. Tettheten målt i Hounsfield-enheter (HU) avgjør hvordan lesjonen skal vurderes videre (Figur 1). I mange tilfeller er utredningen av binyreinsidentalom ukomplisert, men såkalte gråsone-kasus trenger oftest supplerende utredning eller oppfølging.
Lesjoner med en tetthet på 10 HU eller lavere er nesten alltid fettrike og godartede, forutsatt at lesjonen er velavgrenset og homogen (Figur 2). Godartede adenomer trenger ingen videre radiologisk oppfølging eller utredning, uavhengig av størrelse. Dette er et viktig poeng for klinikere; slike lesjoner kan trygt betraktes som godartede, og unødvendige radiologiske kontroller bør unngås.
Lesjoner med tetthet mellom 11 og 20 HU og størrelse < 4cm har lav risiko for malignitet, men det anbefales oppfølging med annenlinjes bildemodalitet, for eksempel CT med kontrastutvasking («wash-out»), MR eller flurodeoksyglukose-positronemisjonstomografi kombinert med CT (FDG-PET/CT), eller ny CT etter ca. 1 år.
Ved høytette (> 20 HU), store (> 4 cm), eller heterogene lesjoner kan ikke tomfase-CT alene gi en sikker diagnose, og det anbefales derfor å supplere med en annenlinjes bildemodalitet for å sikre korrekt klassifisering eller at pasienten henvises til adrenalektomi etter tverrfaglig vurdering. Ved mistanke om malignitet bør pasienten diskuteres i tverrfaglig møte med tanke på videre utredning og eventuell kirurgi. Se figur 1 for en oversikt over anbefalt utredningsforløp.
CT med kontrast og beregning av kontrastutvasking («wash-out») er blant de mest brukte annenlinje-modalitetene. Her injiseres kontrast, og man måler hvor raskt kontrasten forsvinner fra lesjonen. En relativ utvasking på over 58 % etter 10-15 minutter taler sterkt for en godartet lesjon. Hvis kontrastutvaskingen ligger mellom 40 og 58 %, er det fortsatt mest sannsynlig at lesjonen er benign, men det er en gråsone hvor man må vurdere hvert enkelt tilfelle individuelt. Dersom det fortsatt er usikkerhet, kan man vurdere å gjenta CT etter seks til tolv måneder, eller supplere med andre modaliteter.
En annen viktig modalitet er FDG-PET/CT, som kan brukes for å avdekke økt metabolsk aktivitet i lesjonen, noe som er typisk for maligne svulster. Benigne lesjoner har som regel lavt eller fraværende opptak av FDG-tracer, mens maligne har økt opptak. FDG-PET/CT kan også være nyttig for å avdekke metastaser andre steder i kroppen. Ulempen med denne undersøkelsen er dårligere tilgjengelighet og høyere kostnad, så den bør reserveres til tilfeller hvor det er særlig mistanke om malignitet eller ved kjent cancersykdom.
MR-undersøkelse av binyrene kan også være aktuelt, særlig ved graviditet, hos barn eller ved allergi mot røntgenkontrast. MR kan bidra til å differensiere mellom fettrike og ikke-fettrike lesjoner gjennom såkalt «chemical shift»-teknikk, hvor man ser etter tap av signalintensitet ut av fase. Dette er typisk for lipidrike adenomer.
Biopsi av binyrelesjonen frarådes som hovedregel, spesielt ved mistanke om feokromocytom eller binyrebarkkreft, men kan vurderes ved mistanke om metastase eller lymfom, særlig hvis pasienten har en nåværende eller tidligere malign sykdom. Ved bilaterale lesjoner bør hver lesjon vurderes individuelt, og man bør være oppmerksom på risikoen for binyrebarksvikt ved store, bilaterale tumormasser.
Feokromocytom, Cushing syndrom og primær hyperaldosteronisme påvises sjelden ved insidentalom, men hormonell utredning bør (nesten) alltid gjennomføres, uavhengig av radiologiske funn, for å avdekke eventuell hormonell overproduksjon.
Hyperaldosteronisme skal utelukkes hos pasienter med hypertensjon og/eller hypokalemi. Anbefalte screeningprøver er aldosteron og renin, med beregning av aldosteron/renin ratio (ARR). Dersom pasienten bruker medikamenter som kan påvirke aldosteron eller renin-nivået anbefalers medikamentomlegging etter egne retningslinjer før ARR beregnes.
Dersom binyrelesjonen har tetthet over 10 HU anbefales biokjemisk utredning for feokromocytom. Initial prøvetaking er plasma metanefrin og normetanefrin. Ved lett til moderat forhøyde verdier kan prøvetakingen gjentas under standardiserte betingelser, og dersom verdiene fremdeles er høye skal pasienten utredes etter retningslinjer for feokromocytom.
Et binyreinsidentalom er en sjelden årsak til adrenokortikotropt hormon (ACTH)-uavhengig Cushing syndrom, med fenotypiske trekk som måneansikt, tykke lilla striae og proksimal myopati. For å avklare dette tas blodprøver for kortisol og ACTH. Ved Cushing syndrom forårsaket av et binyreadenom vil kortisol typisk være normal eller høy og ACTH lav eller helt supprimert. Er det klinisk mistanke bør det i tillegg utføres en 1 mg deksametason-hemningstest, måling av kortisol i spytt på kveldstid, eller måling av kortisol i døgnurin for å undersøke om det foreligger hyperkortisolisme.
Langt vanligere enn Cushing syndrom avdekkes såkalt mild autonom kortisolsekresjon (MACS). MACS forekommer hos 5 til 30 prosent av pasienter med binyreinsidentalom, hyppigst hos kvinner og er definert som serum-kortisol over 50 nmol/L etter kort deksametason-hemningstest (1 mg deksametason gitt kl. 23 om kvelden med måling av fastende kortisol neste morgen før klokken ni. MACS er ofte asymptomatisk, men kan gi økt risiko for metabolske komplikasjoner som høyt blodtrykk, diabetes, fedme og beinskjørhet. Screening for MACS anbefales for alle, men man bør bruke skjønn om påvisning av tilstanden vil få praktisk betydning for pasienten, spesielt hos eldre pasienter. Kortisolnivået etter kort deksametason test, dvs. graden av ikke-suppresjon, kan korrelere med alvorligheten av tilstanden. Positiv test bør bekreftes med en ny deksametason-hemningstest for å sikre at resultatet ikke skyldes tilfeldigheter eller andre faktorer som f.eks. østrogenbehandling, legemidler, alkoholisme annen akutt sykdom. Videre bør ACTH-uavhengighet verifiseres, for eksempel ved lavt eller supprimert ACTH i morgenprøve, for å utelukke at hyperkortisolismen skyldes hypofysær årsak. Ved MACS uten symptomer eller metabolsk byrde kan pasienten følges opp av fastlegen, mens de med stor metabolsk byrde kan vurderes for kirurgi
Ved bilaterale binyreinsidentalom eller bilateral hyperplasi må man tenke på muligheten for at det kan foreligge medfødt binyrebark hyperplasi. Som ledd i utredning for dette bør 17-hydroksyprogesteron måles (17-OHP).
Indikasjon for adrenalektomi foreligger først og fremst ved mistanke om primær binyrecancer, ved solitære metastaser (der onkolog vurderer), eller ved endokrint aktive svulster som feokromocytom, primær hyperaldosteronisme eller ACTH-uavhengig Cushing syndrom.
Binyrelesjoner som ikke lar seg avklare som sikkert benigne kan vurderes tverrfaglig for kirurgi. Faktorer som trekker i retning av kirurgi er høy tettet, ung alder med behov for mange kontroller fremover, lav operasjonsrisiko og pasientønske etter samvalgssamtale. Ved MACS bør muligheten for kirurgi diskuteres med pasienten, spesielt hvis det foreligger flere assosierte metabolske tilstander og pasienten har lang forventet levetid. Beslutningen bør tas i samarbeid med pasienten, og det må tas hensyn til alder, komorbiditet, grad av hyperkortisolisime og assosierte tilstander.
Ved sikker benign lesjon uten hormonelle funn er det ikke nødvendig med videre oppfølging. Oppfølgingen av øvrige pasienter bør tilpasses individuelt. Ved MACS bør pasienten følges opp i primærhelsetjenesten med årlig kontroll av blodtrykk, HbA1c og lipidstatus samt eventuell oppfølging av beintetthet. Ved utvikling eller forverring av assosierte tilstander bør indikasjonen for kirurgi revurderes.
Samlet sett gir denne tilnærmingen en rasjonell og sikker utredningen av binyreinsidentalom der målet er å avklare om lesjonen er benign eller malign og om det foreligger overproduksjon av hormoner. Fokus er å unngå unødvendige kontroller og å identifisere de få pasientene som trenger spesialisert behandling eller oppfølging.
1. Fassnacht M, Tsagarakis S, Terzolo M, Tabarin A, Sahdev A, Newell-Price J, Pelsma I, Marina L, Lorenz K, Bancos I, Arlt W, Dekkers OM. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors.Eur J Endocrinol. 2023 Jul 20;189(1):G1-G42. doi: 10.1093/ejendo/lvad066. PMID: 37318239. https://doi.org/10.1093/ejendo/lvad066
2. Veileder I endokninologi ( Binyreincidnetalom), https://metodebok.no/emne/cEiJbn5n/binyreinsidentalom/endokrinologi-(nef)
