Håndtering av pasienter med autosomal dominant polycystisk nyresykdom (ADPKD)

Hanna Johnsen Hundere^1*, Ingrid Blekastad Mathisen^1*, Øystein Eikrem,^2,3 og Hans-Peter Marti^2,3

¹ Medisinstudent, Universitetet i Bergen.

² Overlege, Nefrologisk seksjon, Medisinsk klinikk, Haukeland universitetssykehus.

³ Professor i nefrologi, Universitetet i Bergen.

*delt førsteforfatterskap

ADPKD er den mest utbredte monogenetiske nyresykdommen assosiert med nyresvikt som kan behandles. Sykdommen er systemisk og preget av progressiv utvikling av nyrecyster ofte ledsaget av hypertensjon, smerter, hematuri samt ekstrarenale manifestasjoner som levercyster og intrakranielle aneurismer. Med økt tilgang på sykdomsmodifiserende behandling som Tolvaptan og stadig bedre muligheter for å bevare nyrefunksjon generelt, er det viktig å forstå prinsippene for håndteringen av pasienter med ADPKD. Denne gjennomgangen gir en oppdatert oversikt over sykdommens forløp, behandlingsstrategier og fremtidsperspektiver, med fokus på hvordan tidlig intervensjon kan forbedre prognosen for pasientene.

Introduksjon: Hva er autosomal dominant polycystisk nyresykdom (ADPKD)?

ADPKD, også kalt cystenyresykdom, er den vanligste monogenetiske årsaken til kronisk nyresykdom. ­Prevalensen av tilsvarende patogene genvarianter er om lag 1:1000, og tilstanden utgjør 5–10 % av pasientene som trenger nyreerstattende behandling. Arvegangen er autosomal dominant med 50% over­føringsrisiko og høy penetrans (1, 2). 

De fleste tilfeller skyldes patogene varianter i PKD1 og PKD2 gener som koder for polycystin-1/-2, som finnes i cilier og fungerer, bl.a. som en kalsiumgjennom­trengelig ionekanal. PKD1 mutasjoner er oftere forbundet med tidligere sykdomsdebut og raskere progresjon (3).

ADPKD-PKD1 og ADPKD-PKD2 sykdommene er systemiske og preget av progressiv utvikling av nyre­cyster med påfølgende tap av nyrefunksjon, ofte ledsaget av hypertensjon, smerter, hematuri og ekstrarenale manifestasjoner som levercyster og ­intrakranielle aneurismer (1, 2). 

Nyrecystene kan oppstå fra ulike nefronsegmenter, der tidlige lesjoner starter som dilatasjon av tubuli. Etter hvert mister de kontakt med nefronet og vokser videre ved epitelproliferasjon og væskesekresjon (Figur 1) (3). 

Uten sykdomsmodifiserende behandling og generelle tiltak for å bremse tap av nyrefunksjon, når omtrent halvparten endestadium i femti- til sekstiårsalderen, og nyreerstattende behandling blir nødvendig (1, 2, 4). 

Når bør man mistenke ADPKD og hvordan foregår utredningen?

Mistanke om ADPKD bør vekkes ved positiv familiehistorie, ved tilfeldig ­påvist multiple cyster i nyrer eller lever og ved symptomer som tidlig hypertensjon, tilbakevendende ­hematuri og flankesmerter (Tabell 1 og Figur 2). Hos barn og unge er tilstanden ofte asymptomatisk, og familiehistorie eller tidlige symptomer fører til utredning. Ekstrarenale funn som levercyster, brokk, divertikler, klaffefeil i hjertet (oftest mitralklaffprolaps) eller familiehistorie med intrakraniell aneurisme styrker ­mistanken (Figur 2) (1, 2, 4).

Diagnosen stilles trinnvis. I allmennpraksis kartlegges familieanamnese og symptomer, det måles blodtrykk og serum kreatinin med beregnet GFR (eGFR) samt urinstiks pluss albumin-kreatinin-ratio (AKR) i en urinprøve (5). Den endelige diagnosen bekreftes og stilles primært ved bildediagnostikk (ultralyd, MR eller CT). Ultralyd av nyrer er førstevalg og vurderes opp mot publiserte alders­avhengige cystekriterier (2). MR eller CT brukes ved uklare funn, ved behov for måling av totalt nyrevolum ­eller ved mistanke om malignitet (2, 4). 

I spesialisthelsetjenesten bekreftes diagnosen og gjennomføres risiko­vurdering og utredning av ekstra­renale manifestasjoner. MR (eller sjeldnere CT) er særlig aktuelt når det måles totalt nyrevolum (height-adjusted total kidney volume, ­ht-TKV) for nøyaktig risikostratifisering etter Mayo ADPKD Classification (1A-1E), som er basert på ht-TKV og pasientens alder (Figur 3) (4). Jo større ­ht-KTV relativt til alder, desto høyere er risikoen for rask sykdoms­progresjon med tap av nyrefunksjon.

Genetisk veiledning og testing vurderes ved uklar klinikk, negativ familiehistorie eller bildediagnostikk med atypisk cystemønster, særlig før planlagt graviditet eller ved vurdering av en levende nyredonor i familien. Undersøkelsene utføres ved avdeling for medisinsk genetikk. Førstegradsslektninger kan tilbys familie­utredning med anamnese, blodtryksmåling, serum/plasma kreatinin (eGFR), urinstiks, AKR og ultralyd av nyrer. Aktuelle viktige differensialdiagnoser er autosomal recessiv polycystisk nyresykdom, enkle nyrecyster, HNF1B assosiert nefropati og tuberøs sklerose (2).

Tolvaptan som spesifikk behandling mot sykdomsprogresjon 

Tolvaptan (Jinarc®) er per i dag det eneste EMA-godkjente sykdoms­modifiserende legemidlet ved ADPKD (6). Det virker som en selektiv vasopressin V2-reseptorantagonist og hemmer vasopressin-indusert cAMP-produksjon i nyretubuli (2). Dette reduserer cystevekst i nyrene, men har ikke effekt på levercyster som mangler tilsvarende V2-receptorer. Tolvaptan retter seg mot den underliggende patofysiologien ved ADPKD (2).

I henhold til Felleskatalogen kan behandlingen initieres ved ADPKD i CKD stadium 1-4 når rask progresjon mistenkes (7). Det tilsvarer KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) 2025 sine anbefalinger om oppstart med Tolvaptan ved Mayo Imaging Classification (MIC) klasse 1C–1E eller årlig fall i eGFR på ≥3 ml/min per 1.73 m2 (Figurer 3 og 4). Tolvaptan skal seponeres ved avansert CKD stadium 5 på grunn av manglende studier på sikkerhet og effekt. Kontra­indikasjoner omfatter graviditet og amming, signifikant leversykdom, anuri, volumdeplesjon, hypernatremi og manglende tørstefornemmelse. 

Oppstart av behandling krever spesialistvurdering, og legemidlet forskrives på H-resept. Start­dosen er lav, med langsom titrering til høyeste anbefalte/tolererbare dose. Kliniske studier har vist at de hyppigste bivirkningene inkluderer tørste, polyuri og nocturi. Det er ­forventede ­virkninger av vasopressinantagonisme, og pasientene bør sikre adekvat væskeinntak. En moderat reversibel kreatinin-økning er normalt. Det er risiko for leverpåvirkning, og behandlingen skal seponeres ved transaminasestigning >3x øvre ­referansegrense (7).

Studiene TEMPO 3:4 og REPRISE har vist at Tolvaptan reduserer eGFR-fall med ca. 1.3 ml/min/år samt minsker vekst av totalt nyrevolum med 2.7% per år (2, 4, 8). Det tilsvarer omtrent 7 års utsettelse av avansert nyresykdom som krever nyreerstattende behandling. Studiene viste også redusert forekomst av komplikasjoner som urinveisinfeksjon, nyrestein, hematuri og flankesmerter. Reduksjon i urin-osmolalitet, en markør for tilstrekkelig V2-reseptorblokade, var assosiert med langsommere eGFR-nedgang. I tillegg er bruk av ­Tolvaptan assosiert med økt ben­tetthet (9). Nye ADPKD-behandlinger evalueres i pågående studier. Tepotinib, en MET kinasehemmer, undersøkes med sikte på å redusere cystevekst og nyrefibrose (10). 

Generell behandling ved progredierende tap av nyrefunksjon

Kronisk nyresvikt ved ADPKD ­behandles i tråd med gjeldende ­norske og internasjonale retnings­linjer (Figur 4). Behandlingen tilpasses etter ­eGFR og grad av albuminuri. Ved mild til moderat CKD bør første tiltak omfatte livsstils­endringer, blodtrykkskontroll, oppstart av nefroprotektive legemidler og kolesterolsenkende behandling i henhold til retningslinjene (2, 11, 12). Blodtrykkskontroll er sentralt tidlig i sykdomsforløpet, uavhengig av CKD stadium. Hypertensjon er ofte den første og vanligste manifestasjonen av sykdommen, og kardiovaskulær sykdom er hyppigste dødsårsak (2). 

Hypertensjon forekommer tidlig i ADPKD og korrelerer med cystebyrde. RAS-aktivering står sentralt i patogenesen. Behandlingsmål blodtrykk hos voksne ifølge de ­generelle norske og europeiske ESH/ESC retningslinjene ved CKD er 120-129/70-79 mmHg, men i henhold til KDIGO 2025 ved ADKPD med CKD enda lavere <110/75 mmHg (18-49 år med CKD1/2) eller <120 mmHg (>50 år og/eller CKD 3-5) (2, 12, 13). Førstevalg er ACE-hemmere eller angiotensin II reseptorblokkere, hvor sistnevnte har vist minst bivirkninger. Ved utilstrekkelig effekt vurderes tillegg av andre antihypertensiva. ­Aggressiv blodtrykkskontroll medfører økt risiko for hypotensjon, synkope, akutt nyresvikt og elektrolyttforstyrrelse (2, 12).

Ikke-medikamentelle tiltak er også viktig. Saltinntak bør begrenses til <5 g/dag, med redusert inntak av høyt prosessert mat. Kosthold rikt på frukt, høyt fiberinntak og grønnsaker anbefales. Regelmessig fysisk aktivitet, vektreduksjon ved overvekt, røykeslutt og redusert alkoholinntak er også gunstig. I tillegg vil et økt væskeinntak (>2-3l/d uten Tolvaptan) bidra til å redusere risiko for nyrestein samt hindre dehydrering (2, 11).

SGLT2-hemmere som dapagliflozin og empagliflozin har vist nyrebeskyttende effekt ved CKD. Pasienter med ADPKD har vært ekskludert fra de store studiene som DAPA-CKD og EMPA-KIDNEY. KDIGO 2025 anbefaler per nå ikke bruk av SGLT2-hemmere hos ADPKD pasientene da evidensgrunnlaget foreløpig er ­utilstrekkelig, med unntak av samtidig hjertesvikt (2). Enkelte mindre studier har vist motstridende resultater. Noen har antydet økt TKV under SGLT2-hemmere (14, 15), mens en nylig randomisert, crossover-studie med ADPKD pasienter på Tolvaptan viste at dapagliflozin kan redusere eGFR-fall og TKV-vekst ytterligere in en viss grad (16); mulig mekanisme inkluderer redusert tubulær stress, forbedret hemodynamikk og antiinflammatorisk effekt. Effekten av SGLT2-hemmere ved ADPKD er derfor fortsatt usikker. En randomisert, placebokontrollert studie (EMPA-PKD-studien) pågår nå for å avklare sikkerhet og effekt av empagliflozin ved raskt progredierende ADPKD (17).

Ved terminal nyresvikt er nyretransplantasjon eller dialyse eneste behandlingsalternativ. Pasienter med ADPKD kan få hemodialyse eller peritoneal dialyse når volum av nyrer og lever ikke er for store. De er gode kandidater for nyretransplantasjon og best prognose oppnås med en ­preemptiv nyredonasjon fra en levende donor for å unngå dialyse (1, 2).

Håndtering av hyppige ekstra­renale ADPKD manifestasjoner 

Ekstrarenale manifestasjoner er hyppige og klinisk betydningsfulle (Figur 2). De omfatter levercyster, intra­kranielle aneurismer, mitralklaffprolaps, brokk og divertikler. KDIGO anbefaler at alle voksne med ADPKD informeres om økt risiko for intra­kranielle aneurismer og om varsel­tegn. Screening anbefales særlig hos personer med tidligere subaraknoidal­blødning (SAH), positiv familiehistorie for SAH/plutselig dødsfall, yrker med høy risiko eller før større kirurgi. MR angiografi er førstevalg, og funn håndteres i samarbeid med nevrolog og nevrokirurg. Røykeslutt anbefales da røyking øker risikoen for aneurisme­dannelse og ruptur (2).

Polycystisk leversykdom er vanligste ekstrarenale manifestasjon. Den gir sjelden redusert leverfunksjon og asymptomatiske tilfeller følges klinisk. Symptomgivende sykdom henvises til hepatolog for vurdering av antibiotikabehandling ved cyste­infeksjon, intervensjonsradiologi, bruk av somatostatinanaloger og i utvalgte tilfeller transplantasjon. 

Klaffefeil (hyppigst er mitralklaff­prolaps) og andre kardiovaskulære funn behandles etter gjeldende ­kardiologiske retningslinjer. 

Pankreascyster, brokk og divertikkel­sykdom håndteres symptomstyrt i samarbeid med relevante spesialister. Smerter relatert til cyster ­behandles trinnvis med preferanse for paracetamol (deretter ofte Tramadol) og uten langvarig bruk av NSAID som generelt bør unngås ved redusert nyre­funksjon. Vurder mål­rettet intervensjon når store eller kompliserte cyster er sannsynlig årsak til smerte (1, 2).

Feber, UVI-symptomer (ikke alltid til stede) og magesmerter pluss økt CRP med leukocytose tyder på cysteinfeksjon (Tabell 1). Det krever antibiotisk behandling i flere uker i form av et lipidløselig antibiotikum (f.eks. fluorokinolon, sulfametoksazol​/​trimetoprim). Asymptomatisk bakteriuri krever all hovedsak ingen ­behandling (1, 2, 18, 19). Cyste­blødning antas ofte å være årsaken til forbi­gående episoder av synlig ­hematuri i noen dager (2).

Når bør man henvise pasienten til spesialisthelsetjenesten? 

Ved nyoppdaget mistanke om ADPKD henvises pasienten tidlig til spesialisthelsetjenesten for bekreftende/ytterligere utredning, plan for videre oppfølging og planlegging av tidspunkt for ordinasjon av Tolvaptan hos pasienter med risiko for rask progresjon (2). Fastlegen følger blodtrykk, årlige basisprøver (hyppigere, inkludert leverprøver, ved bruk av ­Tolvaptan) pluss kardiovaskulær ­risiko, og håndterer ukomplisert ­cystitt/cysteinfeksjon og selv­begrenset hematuri. Oppfølgingens hyppighet bør tilpasses pasientens komorbiditet (2, 11).

Rehenvisning er aktuelt ved eGFR <60 ml/min/1,73 m², plutselig raskt fall i nyrefunksjon, vedvarende ­albuminuri eller resistent hypertensjon (2, 11). Andre komplikasjoner som krever spesialist er ofte febril urinveisinfeksjon eller mistenkt cysteinfeksjon, steinsykdom med obstruksjon eller behov for intervensjon, terapi­resistente kroniske smerter, og tydelige ekstrarenale manifestasjoner. Livs­stilsråd inngår i all oppfølging, og henvisning til klinisk ernæringsfysiolog vurderes ved feilernæring, ofte i sammenheng med veldig store lever/nyrer og ved kardiometabolsk risiko (2).

Oppsummering og konklusjon

ADPKD krever en strukturert og ­individualisert tilnærming. Nøkkelen er å fange opp rask progresjon tidlig, slik at sykdomsmodifiserende ­behandling som Tolvaptan kan vurderes hos egnede pasienter. SGLT2-hemmere er generelt lovende ved kronisk nyresykdom, men bruken i ADPKD er foreløpig ennå ikke etablert. God blodtrykkskontroll og helhetlig oppfølging av renale og ekstrarenale komplikasjoner, blant annet infeksjoner, er sentrale elementer. Dette forutsetter tett samarbeid mellom fastlege, nefrolog og pasienten selv, med felles mål om riktige tiltak til rett tid. Slik kan funksjonstap bremses, behovet for nyreerstattende behandling utsettes og hverdagen bli mer forutsigbar.

Interessekonflikter

Forfatterne oppgir ingen interessekonflikter. 

---

Referanser

1. Løge I. Polycystisk nyresykdom: Norsk Elektronisk Legehåndbok; 2021. https://legehandboka.no.

2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes AWG. KDIGO 2025 Clinical Practice Guideline for the Evaluation, Management, and Treatment of Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease (ADPKD). Kidney Int. 2025;107(2S):S1-S239.

3. York P, Watnick T, Peronne R D, et al. Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD): Genetics of the disease and mechanisms of cyst growth: UpToDate; 2024. https://www.uptodate.com.

4. Torres VE, Bennett WM, Perrone RD. Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD) in adults: Epidemiology, clinical presentation, and diagnosis: UpToDate; 2025. https://www.uptodate.com.

5. Ibrahim S. Y, Skrunes R, Marti H. Albumin-kreatinin-ratio (AKR) – en enkel og sensitiv metode for å vurdere risikopasienter: Indremedisineren; 2025. https://indremedisineren.no/2025/04/albumin-kreatinin-ratio-akr-en-enkel-og-sensitiv-metode-for-a-vurdere-risikopasienter/.

6. EMA. Jinarc: European Medicines Agency; 2025. https://www.ema.europa.eu.

7. Felleskatalogen. Jinarc: Felleskatalogen; 2025. https://www.felleskatalogen.no.

8. Chebib FT, Perrone RD, Chapman AB, Dahl NK, Harris PC, Mrug M, et al. A Practical Guide for Treatment of Rapidly Progressive ADPKD with Tolvaptan. J Am Soc Nephrol. 2018;29(10):2458-70.

9. Bargagli M, Vetsch A, Anderegg MA, Dhayat NA, Huynh-Do U, Faller N, et al. Tolvaptan treatment is associated with altered mineral metabolism parameters and increased bone mineral density in ADPKD patients. Nephrol Dial Transplant. 2023;38(7):1645-54.

10. Moka MK, Rathakrishnan D, Sriram DK, George M. Advancing therapeutic approaches and shaping future perspectives in the management of autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD): Insights from clinical trials. Eur J Pharmacol. 2025;997:177634.

11. Norsk nyremedisinsk forening, Norsk forening for allmennmedisin. Veileder for samhandling om pasienter med kronisk nyresykdom: Norsk nyremedisinsk forening 2025. http://nephro.no/veileder/CKD_veileder_fastleger_revisjon_mai_2025_minirevisjon.pdf.

12. Mancia G, Kreutz R, Brunstrom M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023;41(12):1874-2071.

13. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, Brouwers S, Canavan MD, Ceconi C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018.

14. Morioka F, Nakatani S, Uedono H, Tsuda A, Mori K, Emoto M. Short-Term Dapagliflozin Administration in Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease-A Retrospective Single-Arm Case Series Study. J Clin Med. 2023 Oct 3;12(19):6341.

15. Yoshimoto M, Sekine A, Suwabe T, Oba Y, Mizuno H, Yamanouchi M, et al. Dapagliflozin treatment in patients with chronic kidney disease associated with autosomal dominant polycystic kidney disease. Clinical kidney journal. Clin Kindey J 2024 Jun 18;17(8):sfae186.

16. Uchiyama K, Kamano D, Nagasaka T, Hama EY, Shirai R, Sumura R, et al. Open-Label, Randomized, Controlled, Crossover Trial on the Effect of Dapagliflozin in Patients With ADPKD Receiving Tolvaptan. Kidney Int Rep. 2025 Jan 18;10(4):1063-1075.

17. Bahlmann-Kroll E, Hackl S, Kramer S, Wulfmeyer VC, Glandorf J, Kaufeld J, et al. Empagliflozin in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease (EMPA-PKD): study protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open. 2024;14(12):e088317.

18. Helsedirektoratet. Polycystisk nyresykdom (voksen type) (veiledende frist 26 uker): Helsedirektoratet; 2015. https://www.helsedirektoratet.no.

19. Bennett W, Torres VE, Perrone RD. Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD): Extrarenal manifestations: UpToDate; 2025. https://www.uptodate.com.

20. Borghol AH, Bou Antoun MT, Hanna C, Salih M, Rahbari-Oskoui FF, Chebib FT. Autosomal dominant polycystic kidney disease: an overview of recent genetic and clinical advances. Ren Fail. 2025;47(1):2492374.