Anne C. Torbergsen, Klinisk ernæringsfysiolog og Medical Affairs Manager, Nutricia
Norge har som målsetting å bli et foregangsland for gode pasientforløp. Ifølge nasjonal kreftstrategi innebærer det å være mer brukerorientert og ha fokus på best mulig livskvalitet for kreftpasienter og pårørende (1). Flere overlever og lever lenger med kreft. Om lag 10-20 % av all kreftdødelighet er direkte relatert til underernæring og ikke den underliggende kreftsykdommen i seg selv (2,3). Til tross for dette mangler ernæringsvurdering helt, eller vurderingen er ufullstendig, hos 42 % av inneliggende pasienter ved norske sykehus, inkludert pasienter med kreft (4). Dette er en oppsiktsvekkende høy andel når nasjonale retningslinjer anbefaler at alle pasienter som innlegges skal vurderes for underernæring, all den tid det foreligger veletablert kunnskap om at riktig ernæring både kan bedre overlevelse og gi pasientene bedre livskvalitet (4,5).
Når underernæring oppstår som en konsekvens av sykdom, kalles dette sykdomsrelatert underernæring. Årsakene er flere, men viktigst er at forbrenningen øker ved inflammasjon, samtidig som appetitten er redusert ved ulike sykdomstilstander (6). Vi vet at en rekke sykdomstilstander gir risiko for underernæring, og underernæringen medvirker så til den økte sykeligheten. Underernæring svekker immunforsvaret og fører til flere infeksjoner, lengre liggetid, økt antall reinnleggelser og redusert overlevelse (4-14). I tillegg til å svekke immunforsvaret, opplever underernærte pasienter økt risiko for toksisitet under kjemoterapi, ofte med behov for endring i behandlingen. Dosen må enten reduseres, det må byttes medikament, eller behandlingen avsluttes (15). Pasienter som er vektstabile har større sjanse for å klare å gjennomføre planlagt kjemoterapi (16). Det spiller i og for seg ingen rolle hva som kommer først av høna eller egget. For å oppnå best mulig behandlingsresultat, må vi behandle den underliggende sykdommen, og samtidig bedre ruste pasienten til å ta imot og tåle avansert behandling uten å bli unødvendig svekket av infeksjoner og komplikasjoner.
Inntil 80 % av pasienter med kreft opplever ufrivillig vekttap (17, 18). Tallet kan synes høyt, men faktisk er det gastrointestinale kreftformer som driver prosentandelen opp. Forekomsten av sykdomsrelatert underernæring er nesten 70 % blant pasienter med pankreaskreft, 60 % hos pasienter med øvre GI-kreft og 40 % ved nedre GI-kreft. Andre vanlige krefttyper som prostata- og brystkreft har lavere forekomst (19). Sykdomsrelatert underernæring ved ulike krefttyper er vist i figur 1.
Det har i flere tiår vært kjent at kreftpasienter med underernæring og vekttap, har dårligere overlevelse sammenliknet med pasienter som er vektstabile. Studier viser at tidlig individualisert ernæringsbehandling reduserer mortalitetsrisiko med 30 % og bedrer livskvalitet med 10 % sammenliknet med standard sykehusmat (20). Vekttap og feilernæring påvirker også overlevelse hos overvektige pasienter med kreft. Ved bare 2,5 % vekttap reduseres overlevelse fra 21,5 dager til 14,2 dager for pasienter med KMI > 28 (21). Mange pasienter med kreft i mage-tarmsystemet trenger kirurgisk behandling. Risiko for postoperative komplikasjoner er høyere hos underernærte pasienter sammenlignet med pasienter med kreft som ikke er underernærte. I en systematisk oversikt og metaanalyse ved ulike krefttyper (n=17 696) hadde undervektige pasienter signifikant høyere risiko for postoperative komplikasjoner sammenliknet med normalvektige pasienter (RR: 1,28 [95 % CI; 1,01, 1,61], p<0,05; I = 57,3 %) (22). Ved ventrikkelkreft er det vist at underernærte pasienter som gjennomgår radikal gastrektomi (n=1 976), har signifikant høyere forekomst av sårinfeksjon sammenlignet med velernærte pasienter (3,2 vs. 1,6 %, p=0,041) (23). Derfor kan vi si at jo tidligere medisinsk ernæringsbehandling igangsettes, jo bedre behandlingsresultat oppnås (20).
I klinisk praksis får kun halvparten av underernærte pasienter med kreft medisinsk ernæringsbehandling (19). Dette til tross for at det er vist i flere studier at ernæringsbehandling kan forbedre utfallet for pasientene (14,24-30). De Europeiske retningslinjene for ernæringsbehandling ved kreft, utgitt av European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), setter søkelys på tilstrekkelig protein. Anbefalingen er 1,0 – 1,5 g/ kg kroppsvekt /dag (2). European Society of Medical Oncology (ESMO) anbefaler minimum 1,2g / kg kroppsvekt (31). Dette er omtrent det dobbelte av det proteininntak som anbefales i de nye Nordiske næringsanbefalingene for en frisk person (32). Økt proteininntak i kosten kan gi utfordringer dersom pasienten har dårlig matlyst, opplever smaksforandringer der alt smaker papp eller metall eller pasienten har kvalme, forstoppelse eller diare, som mange kreftpasienter strever med. En internasjonal studie som inkluderte pasienter med kolorektalkreft og lungekreft, der bl. a Oslo universitetssykehus deltok, undersøkte om inntak av en kompakt næringsdrikk med høyt proteininnhold og lavt volum gjør det mulig å nå minimum av ESPENs proteinanbefalinger. Studien viste at bare 65 % og 45 % av pasientene nådde ESPENs anbefalinger for minimumproteininntak i hhv. intervensjons- og kontrollgruppen ved diagnosetidspunktet. Etter første og andre behandlingssyklus, oppfylte imidlertid en høyere andel av pasientene minimumsanbefalingene i intervensjonsgruppen sammenliknet med kontrollgruppen (88 % vs. 55 % og 40 %). Det ble anbefalt to næringsdrikker daglig, og etterlevelsesraten var 73,4 % (33).
Vi vet at tidlig oppstart av medisinsk ernæringsbehandling bedrer resultat av behandlingen hos pasienter med kreft. Det er videre vist at intervensjon ved bruk av kompakte næringsdrikker, ikke bare bedrer ernæringsstatus, men også er assosiert med økt appetitt og bedre mulighet for peroralt næringsinntak (33).
Studier viser at tidlig intervensjon med en kompakt proteinrik næringsdrikk gir (figur 2):
50 % færre postoperative komplikasjoner (24,25)
2,5 færre liggedøgn (25,34).
2,2 ganger lavere forekomst av sårruptur (36)
4,3 ganger lavere infeksjonsrate (36)
Færre alvorlige komplikasjoner (36)
Færre modifikasjoner av kjemoterapibehandling til pasienter med mage- og tarmkreft (26,27).
Alle pasienter skal ved diagnosetidspunkt undersøkes for risiko for underernæring (4). Vi vet fra nyere studier at vi er langt unna å oppnå dette, også innenfor kreftomsorgen i Norge (4). Helsedirektoratet anbefaler nå at Malnutrition Screening Tool (MST) benyttes til alle pasienter. For pasienter i ernæringsmessig risiko, skal det utredes hva som er utfordringen og settes opp en tilpasset ernæringsplan. Ved bruk av dette verktøyet stilles kun to spørsmål for å avdekke risiko.
Har du / pasienten gått ned i vekt i det siste uten å ha gjort et forsøk på det?
Har du / pasienten spist mindre enn vanlig på grunn av nedsatt matlyst?
Alle pasienter med kreft som skal gjennomgå kjemoterapi eller strålebehandling har automatisk krav på medisinsk ernæring refundert etter blåreseptforskriften. Dette er fordi det ansees å være for kort tid fra diagnose til oppstart av behandling og høy risiko for langvarig underernæring ved både kjemoterapi og strålebehandling uten tilførsel. Det vil derfor ikke være tid til å først å prøve ut berikning av vanlig mat, for så å søke individuelt om medisinsk ernæringsbehandling. Pasienter med kreft som skal gjennomgå kirurgisk behandling, kan også være i ernæringsmessig risiko, men må etter gjeldende regelverk først forsøke berikning av vanlig mat, som for eksempel tilsetting av smør, egg eller fløte, før det kan søkes om refusjon for medisinsk ernæring.
Uansett hvilken behandling pasienten skal tilbys, er det viktig at symptomer som påvirker matinntak behandles. Dette kan være kvalme, oppkast og diaré, men også forstoppelse, svelgevansker og tidlig metthetsfølelse. Mange opplever manglende matlyst, munntørrhet eller sår i munnen. Endret smaksopplevelse eller luktesans er også vanlig og kan påvirke matlyst. Noen kjenner også på utmattelse, psykisk stress og smerter som kan påvirke matlyst og matinntak. I moderne kreftbehandling ligger hovedfokuset oftest på å behandle selve kreftsykdommen. Personer med kreft opplever imidlertid betydelige fysiske, psykiske og sosiale problemer som følge av diagnose, behandling og ettervirkninger av sykdommen. Det er derfor behov for en mer helhetlig tilnærming som tar hensyn til pasientens medisinske, så vel som mentale og sosiale behov. Oslo universitetssykehus leder i dag et Europeisk prosjekt kalt MyPath der pasienten elektronisk er med på å registrere blant annet ernæringsutfordringer for å sikre tidlig og god ernæringsbehandling for forbedret livskvalitet gjennom hele behandlingsperioden (37).
Underernæring er vanlig blant pasienter med kreft og er assosiert med økt komplikasjonsrisiko, økt dødelighet og redusert livskvalitet. Det er et stort udekket behov for medisinsk ernæringsbehandling hos disse pasientene til tross for at det finnes enkle og godt dokumenterte virkemidler som bedrer det kliniske utfall for pasientene.
Denne artikkelen ble først publisert i NGF-nytt nr 4 – 2024 og gjengis med tillatelse.
