Knut E. A. Lundin. Professor, dr. med., Norsk Senter for Cøliakiforskning, Institutt for klinisk medisin, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo,
Overlege, Seksjon for gastromedisin, Avdeling for transplantasjonsmedisin, Klinikk for spesialisert medisin, Oslo universitetssykehus Rikshospitalet
Vikas K. Sarna. Overlege ph.d, Gastromedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus Ullevål
Eivind Ness-Jensen. Førsteamanuensis, HUNT forskningssenter, Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie, NTNU. Overlege ph.d, Medisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Cøliakidiagnose basert på blodprøver, men uten tynntarmsbiopsi, er etablert praksis for barn. Nå kan diagnosen stilles også med blodprøver hos voksne opp til 45 års alder, men kun av spesialist og kun etter fastsatte kriterier.
Cøliaki er en immunmediert sykdom som rammer tynntarmslimhinnen, men som har mange systemiske manifestasjoner [1]. Den skyldes en immunreaksjon på gluten fra hvete, rug og bygg. Påvisning av slimhinneskade stod sentralt i de felles europeiske retningslinjene publisert av British Society for Gastroenterology i 2014 [2]. Dette ble fulgt opp av European Society for Study of Coeliac disease i 2019 [3]. Felles for disse retningslinjene var at det ble lagt lite vekt på kliniske tegn for diagnosen og at positiv serologi ble ansett som å støtte diagnosen, men at slimhinneskade med såkalt totteatrofi ble ansett som det viktigste tegnet. Grunnen til at kliniske tegn i liten grad blir vektlagt, er at man fanger opp en del pasienter gjennom familieundersøkelser og testing av pasienter med andre immunsykdommer – som ofte har få klinisk erkjente plager. Med serologi menes her IgA antistoffer mot transglutaminase 2 (TG2), som også er kjent som vevstransglutaminase. IgG antistoffer mot deamiderte gliadin peptider (DGP) har en rolle innen evaluering av mulig cøliaki, spesielt hos pasienter med selektiv IgA mangel, som ses relativt hyppig ved cøliaki (2 %). Antistoffer mot vanlig, ikke modifisert gluten/gliadin tillegges ikke vekt. Slik test ble brukt tidligere, men har dårlig spesifisitet for cøliaki. Slimhinneskaden rapporteres oftest etter Marsh-Oberhuber klassifikasjonen, der Marsh 0 er normalt, Marsh 1 betyr intraepitelial lymfocytose, Marsh 2 som Marsh 1 men med krypt hyperplasi, og Marsh 3 som Marsh 1 og 2 men med totteatrofi (graderes gjerne som Marsh 3A, 3B og 3C).
At både serologi og biopsi tillegges vekt gir ulike scenarioer. Positiv serologi og Marsh 3 betyr «alltid» cøliaki. Positiv serologi og Marsh 1 eller 2 har vært tolket som «potensiell cøliaki», men kan også skyldes at pasienten allerede har redusert inntaket av gluten i kosten. I Norge godkjenner Nav kombinasjonen Marsh 2 og positiv serologi som diagnostisk i forbindelse med søknad om grunnstønad, og det er i tråd med de nyeste retningslinjene. Noen ganger finner man slimhinneskade kun i bulbus duodeni, og det er derfor anbefalt at man også skal ta to biopsier herfra, i tillegg til fire biopsier fra horisontale duodenum. Tydelig slimhinneskade (Marsh 3) sammen med negativ serologi kalles gjerne «seronegativ cøliaki» men kan også i skyldes «ikke-cøliakisk enteropati» [2-5]. I slike tilfeller er det enighet om at diagnosen cøliaki først kan stilles etter at man har gjort HLA-typing og funnet HLA varianter som passer med cøliaki – dvs HLA-DQ2.5, -DQ2.2 eller -DQ8, og at slimhinnen tilheles etter pasienten har gått over til glutenfri kost [4]. Dette betyr et krav om oppfølgende biopsi, noe som ellers ikke gjøres rutinemessig.
Hos barn har det lenge vært ønsket å unngå gastroskopi med biopsi, av minst to grunner. For det første er dette en invasiv prosedyre som betinger narkose, for det andre er det svært sjeldent å stille andre diagnoser enn cøliaki hos barn med positiv cøliaki-serologi. Dette førte til at den europeiske barnelegeforeningen European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition i 2012 (oppdatert i 2020) publiserte sine retningslinjer der diagnosen kunne stilles på basis av blodprøver alene [6, 7]. Forutsetningene var kliniske tegn til cøliaki, positive blodprøver og samtykke fra foreldrene. Positive blodprøver ble definert som IgA-TG2 med verdi mer enn 10 ganger øvre normalområde (upper level of normal, ULN) og en ny blodprøve med positivt endomysium antistoff (EMA). Omtrent halvparten av barna får nå diagnosen uten biopsi.
Diagnose hos voksne uten gastroskopi har også vært foreslått av flere. Finland innførte dette i 2018, Sverige noe senere og i England har enkelte praktisert dette i flere år [8]. Nyere, store og vel gjennomførte studier i Europa har vist at sterkt forhøyet IgA-TG2 (>10 x ULN) viser utmerket korrelasjon med Marsh 3 [9, 10]. Dette har ført til at det nylig er publisert to europeiske retningslinjer som begge støtter serologi-basert diagnostikk [11, 12]. Det anbefales nå å kun måle IgA-TG2 sammen med total IgA, IgG-DGP gir liten tilleggsinformasjon [11, 13]. Endomysium test (EMA) anbefales ikke [11]. Aldersgrensen på 45 år støttes ved at man hos yngre svært sjelden finner andre tilstander enn cøliaki hos disse pasientene [14]. Basert på data fra Helseundersøkelsen i Trøndelag (HUNT) ville omkring en tredjedel av voksne cøliakere fått diagnosen basert på serologi alene [15]. Vi fant noe lignende i et pasientmateriale fra Oslo universitetssykehus med 2015 nye cøliakere diagnostisert i årene 2019-2024. Men kun om lag en fjerdedel ville tilfredsstilt kriteriene fra European Society (og Nav, sannsynligvis, se nedenfor) [13]. Det betyr at vi langt fra har sluttet å gjøre gastroskopi på indikasjonen mulig cøliaki.
I Norge må vi selvsagt forholde oss til Nav sine retningslinjer for cøliaki. Disse er nylig oppdaterte (https://lovdata.no/nav/rundskriv/r06-00) og i «Veileder for vurdering av cøliaki og rett til grunnstønad» etter diskusjon med Fagrådet i Cøliakiforeningen og Norsk Gastroenterologisk Forening (https://www.nav.no/samarbeidspartner/grunnstonad). Det er tidligere fastslått av Trygderetten at primærhelsetjenesten ikke har nødvending kompetanse for sikker diagnose av cøliaki, det skal gjøres av spesialist i fordøyelsessykdommer eller indremedisin. De nye retningslinjene innebærer:
Den foretrukne første prøve er IgA-TG2 (IgA anti-tTG) pluss total IgA. Hos personer med IgA-mangel skal man be om IgG-DGP, men disse verdiene kan ikke føre til serologibasert diagnose.
Henvisning fra fastlege eller andre i førstelinje må inneholde påvist verdi for IgA-TG2 og referanseverdi for testen. Det holder altså ikke å skrive «positiv cøliakiserologi». Hvis denne første prøven er på >10 x ULN og alder er under 45 år, kan serologibasert diagnose bli aktuelt.
Henviser skal ikke anbefale overgang til glutenfri kost før diagnosen er avklart.
Det bør rekvireres en ny blodprøve, fortrinnsvis på samme laboratorium som der den første ble analysert. Dette kan gjøres av henvisende lege eller av spesialist. For serologibasert diagnose er det kun krav om at den repeterte prøven skal være positiv, dvs >1x ULN, ikke >10 x ULN.
HLA typing inngår ikke rutinemessig i evalueringen.
Spesialisten skal, i samråd med pasient, vurdere om pasienten oppfyller kriteriene for serologibasert diagnose. Dette må skje i en konsultasjon med pasient og dokumenteres i journal.
Hvis blodprøver viser lavere verdi enn 10 x ULN, hvis det er mistanke om andre sykdommer enn cøliaki, eller hvis pasienten ønsker det, skal det gjøres gastroskopi med biopsi før pasienten starter med glutenfri kost.
Alle pasienter med nydiagnostisert cøliaki skal henvises til klinisk ernæringsfysiolog for opplæring, og starte med glutenfri kost.
Spesialisten skal skrive attest som grunnlag for pasientens søknad om grunnstønad.
1. Ludvigsson, J.F., et al., The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut, 2013. 62(1): p. 43–52.
2. Ludvigsson, J.F., et al., Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut, 2014. 63(8): p. 1210–28.
3. Al-Toma, A., et al., European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J, 2019. 7(5): p. 583–613.
4. Volta, U., et al., Diagnosis of Seronegative and Ultrashort Celiac Disease. Gastroenterology, 2024.
5. Schiepatti, A., et al., Nomenclature and diagnosis of seronegative coeliac disease and chronic non-coeliac enteropathies in adults: the Paris consensus. Gut, 2022. 71(11): p. 2218–2225.
6. Husby, S., et al., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2012. 54(1): p. 136–60.
7. Husby, S., et al., European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2020. 70(1): p. 141–156.
8. Holmes, G. and C. Ciacci, The serological diagnosis of coeliac disease – a step forward. Gastroenterol Hepatol Bed Bench, 2018. 11(3): p. 209–215.
9. Penny, H.A., et al., Accuracy of a no-biopsy approach for the diagnosis of coeliac disease across different adult cohorts. Gut, 2021. 70(5): p. 876–883.
10. Ciacci, C., et al., Serum anti-tissue transglutaminase IgA and prediction of duodenal villous atrophy in adults with suspected coeliac disease without IgA deficiency (Bi.A.CeD): a multicentre, prospective cohort study. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2023. 8(11): p. 1005–1014.
11. Al-Toma, A., et al., European Society for the Study of Coeliac Disease 2025 Updated Guidelines on the Diagnosis and Management of Coeliac Disease in Adults. Part 1: Diagnostic Approach. United European Gastroenterol J, 2025. 13(10): p. 1855–1886.
12. Penny, H.A., et al., The 2026 British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of adult coeliac disease. Gut, 2026.
13. Ibsen, J.H., et al., Serology-based diagnosis of coeliac disease in secondary care: a single-centre study in Norway. Scand J Gastroenterol, 2026. 61(3): p. 257–267.
14. Maimaris, S., et al., Biopsy-Sparing Diagnosis of Coeliac Disease Based on Endomysial Antibody Testing and Clinical Risk Assessment. Aliment Pharmacol Ther, 2025. 61(11): p. 1794–1804.
15. Andersen, I.L., et al., Serological screening for coeliac disease in an adult general population: the HUNT study. Gut, 2025. 74(6): p. 918–925.
