Eldre pasienter med lavenergibrudd har i tillegg ofte andre indremedisinske sykdommer og geriatriske problemstillinger som fall, polyfarmasi og delirium. Ortogeriatri er et organisert, tverrfaglig samarbeid om denne pasientgruppen som har høy grad av skrøpelighet.
I Norge forekommer i gjennomsnitt et hoftebrudd hver time året rundt. Antallet har i mange år vært rundt 9000 per år. Tallet har holdt seg stabilt. Flere blir eldre, men insidensen har gått ned (FHI).
Pasienter med hoftebrudd er ofte skrøpelige, eldre personer med mye komorbiditet, og de kan ha typiske geriatriske problemstillinger som funksjonssvikt, polyfarmasi, delirium og demens. Disse pasientene har etter bruddet risiko for varig redusert gangfunksjon, redusert evne til å greie seg selv i dagliglivet, og det er en økt dødelighet i gruppen. Mange kommer ikke tilbake til det nivået de hadde før bruddet og trenger mer hjelp i hjemmet eller institusjonsplass. Kostnadene er betydelige, hjemmeboende hoftebruddpasienter koster samfunnet over 500 000 NOK i gjennomsnitt (1).
Det er nesten alltid et fall som fører til hoftebrudd, og eldre pasienter innlagt etter fall er vanlig i medisinske og geriatriske avdelinger. Det vil i mange tilfeller være riktig å si at en pasient med hoftebrudd er en geriatrisk pasient som har vært så uheldig å pådra seg et brudd. For å imøtekomme de sammensatte problemstillingene har man i mange land etablert «ortogeriatri». Det er behandlingsmodeller der spesialister i ortopedi, anestesiologi og geriatri gir behandling gjennom et bredt tverrfaglig samarbeid på tvers av profesjonsgrenser.
England har vært et foregangsland for ortogeriatri og har nasjonale retningslinjer www.nice. org.uk/guidance/cg124 og har etablert kvalitetsparametere og et finansieringssystem som belønner tverrfaglig organisering og måloppnåelse.
Som et samarbeid mellom Norsk forening for geriatri, Norsk ortopedisk forening og Norsk anestesiologisk forening ble det i 2018 laget «Norske retningslinjer for tverrfaglig behandling av hoftebrudd». Kunnskapsgrunnlaget for ortogeriatri som metode, ble etter søknad til Bestillerforum i 2017 ansett som faglig tilstrekkelig til å anbefale metoden.
De norske retningslinjene inneholder forslag til organisering, råd for det tverrfaglige samarbeidet, detaljerte anbefalinger om kartlegging og behandling og sier også noe om ressursbruk og bemanning. Vi anbefaler alle som vil starte med ortogeriatri å ta utgangspunkt i denne retningslinjen for å lage egne prosedyrer og pasientforløp. Det følgende er derfor ingen detaljert oppskrift på ortogeriatri, men en oversikt over viktige elementer som bør inngå og en ikke uttømmende, statusrapport over ortogeriatri i Norge i dag.
Ortogeriatri kan organiseres på flere måter og generelt synes samarbeidsmodeller med tett integrasjon av ortopedisk og geriatrisk kompetanse rundt øremerkede senger å være mest lovende. Det er vanskelig å finne målbar effekt av modeller der geriater kommer på tilsyn og gir råd vedrørende pasienter som ligger spredt i en ortopedisk avdeling. Det finnes ingen klar konsensus om hvorvidt den ortogeriatriske enheten primært skal knyttes til en avdeling for ortopedi eller en avdeling for geriatri.
Det drives ortogeriatri ved flere norske sykehus i dag, og de fleste steder er det organisert slik at sengene tilhører ortopedisk avdeling, og geriater går visitt i samarbeid med ortoped. Det viktigste er at ortopeder og geriatere har klart definerte oppgaver og arbeider i et velfungerende tverrfaglig team sammen med sykepleiere, ergo- og fysioterapeuter. En meta-analyse konkluderer med at en tverrfaglig ortogeriatrisk tilnærming reduserer korttids- og langtidsmortaliteten og antall liggedøgn (2).
Ortogeriatri retter seg mot lavenergibrudd hos skrøpelige eldre, det vil si brudd som har oppstått etter fall fra egen høyde eller lavere. Det kan være kompresjonsbrudd, bekkenbrudd og overarmsbrudd m.fl., men i Norge har de fleste avdelinger av ressursmessige årsaker, ortogeriatri for hoftebruddpasienter.
Det meste av forskningen, også internasjonalt, er gjort på hoftebruddpasienter. Det er en gruppe som til tross for sin kompleksitet, har et ganske ensartet forløp i sykehus, i alle fall hvis det ikke oppstår komplikasjoner. Nesten alle har falt, det er eldre pasienter og nesten uten unntak skal alle opereres, de trenger hjelp i mobilisering og opptrening og over halvparten har kognitiv svikt (demens og/eller delirium) (3).
En randomisert klinisk studie fra Trondheim publisert i The Lancet har dokumentert at ortogeriatrisk tilnærming gir bedre funksjon etter bruddet, er mer selvhjulpne og har mindre bruk av helsetjenester i tiden etter utskrivning(4).
Målet med behandlingen ved hoftebrudd er formulert slik i retningslinjen: «Pasienten blir innlagt så raskt som mulig, smertelindres tilstrekkelig godt og får kirurgisk behandling helst innen 24 timer med minst mulig komplikasjoner. Postoperativt er det viktig å komme raskt i gang med opptrening til optimal funksjon. Sykehusoppholdet bør være kortest mulig, men tilstrekkelig langt for best mulig resultat på lang sikt. Utskriving må være godt planlagt, om mulig til egen bolig, men hvis nødvendig også til opptrening i institusjon. Ansvar for oppfølging og kontroll skal være klart definert.»
Organisering av arbeidet – det tverrfaglige teamet
Uavhengig av om pasientene ligger i ortopedisk avdeling eller geriatrisk avdeling har sykepleier en helt sentral rolle. En viktig forutsetning for å lykkes med å implementere ortogeriatri er å organisere arbeidet på sengeposten slik at sykepleiergruppen ikke opplever at det blir for tungt. Erfaringsmessig er hoftebruddpasientene krevende med stort behov for stell og pleie, kombinert med mange medisinske problemstillinger, og komplikasjoner der delirium kan gjøre det spesielt utfordrende. Sykepleiergruppen er også, i samarbeid med fysioterapeuter, viktig for å få mobilisert pasientene hyppig.
Oppgavefordeling og visittgang må organiseres ut ifra behov og lokale muligheter. Spesialist i ortopedi og geriatri bør være involvert i hele forløpet. Ortoped har ansvar for den kirurgiske behandlingen, oppfølgingen av operasjonsresultat og kirurgiske komplikasjoner og etterkontroll.
Spesialist i geriatri har som oppgave å vurdere og behandle geriatriske og indremedisinske problemstillinger pre- og postoperativt. I tillegg til å foreta en geriatrisk vurdering som omfatter legemiddelgjennomgang, vurdering av fallårsak og -risiko og planlegging av videre utredning etter utreise, hvis den ikke fullføres mens pasienten er innlagt.
Fysioterapeut er sentral i tidlig mobilisering, vurdering av behov for ganghjelpemidler og vurdering av rehabiliteringspotensial og er sentral i utreiseplanleggingen.
Ergoterapeut tar utgangspunkt i funksjon før bruddet, dette inkluder også kognitiv funksjon som er viktig for å kunne planlegge behov for hjelp og rehabiliteringspotensial samt for planlegging av utskrivelse.
Organisering av det tverrfaglige teamet er viktig for å få en felles forståelse av pasientens tilstand og kunne lage realistiske kortsiktige og langsiktige mål. For å ivareta dette trenger man tverrfaglige prosedyrer og møter. Erfaringsmessig kreves det noe arbeid og en felles forståelse for å etablere dette i ortopediske avdelinger, mens geriatriske avdelinger som regel har tradisjon for denne arbeidsmåten. Det er også viktig at det tverrfaglige teamet lager gode rutiner for utreiseplanlegging og etablerer gode rutiner for samhandling med primærhelsetjenesten og rehabiliteringsinstitusjoner.
Forfatterne har til sammen erfaring fra forskning, oppstart og drift av ortogeriatri ved St. Olav og Ahus. St. Olav i tillegg til OUS , Ullevål, har bidratt med viktige forskningsresultater. Ved St. Olav ble ortogeriatri første gangen startet på geriatrisk sengepost i forbindelse med forskning, deretter ble tilbudet lagt ned 6 år, før det igjen ble startet opp på ortopedisk traumepost som et 3-årig prosjekt. Ved Ahus startet man opp med ortogeriatri som et ettårig prosjekt og brukte de norske retningslinjene som utgangspunkt for egne planer og prosedyrer. Erfaringer fra drift det første året og dokumentasjon fra norsk og internasjonal forskning har gjort at Ahus etter et drøyt år med prosjekt, har bestemt å videreføre ortogeriatri i drift.
Vi kjenner til ortogeriatri ved 13 norske sykehus, Diakonhjemmet, St. Olav, Namsos, OUS Ullevål, Ahus, Sørlandet sykehus Arendal og Kristiansand, Stavanger universitetssykehus, Sykehuset i Vestfold Tønsberg, Helgelandssykehuset, Vestre Viken Bærum sykehus, Ålesund og Kristiansund.
St. Olavs hospital mottar hvert år ca. 400 hoftebruddpasienter. I 2008-11 gjennomførte man en randomisert klinisk studie der 398 hjemmeboende hoftebruddpasienter ble behandlet etter ortogeriatriske prinsipper fra geriatrisk sengepost eller fikk vanlig behandling på en ortopedisk traumepost. Studien viste at en ortogeriatrisk behandlingsmodell bedret mobilitet, funksjon og livskvalitet det første året. Flere pasienter kunne utskrives til hjemmet, og man reduserte antall døgn i institusjoner. Intervensjonen var kostnadseffektiv.
Etter at studien var avsluttet, ble det ortogeriatriske tilbudet lagt ned. Det ble i stedet gjort en gjennomgang av faglige prosedyrer på ortopedisk avdeling, og pasientene ble mottatt etter et fast-track system.
«Ortogeriatri kan organiseres på flere måter og generelt synes samarbeidsmodeller med tett integrasjon av ortopedisk og geriatrisk kompetanse rundt øremerkede senger å være mest lovende.»
«Den fagspesifikke organiseringen av norske sykehus kan være utfordrende for drift av ortogeriatriske behandlingsmodeller.»
Det ble i 2017 bevilget prosjektmidler for tre år til oppstart av et nytt ortogeriatrisk tilbud som skal evalueres med tanke på videreføring i 2020. Ortogeriatri ble denne gangen etablert på ortopedisk traumepost, fysioterapibemanningen ble forsterket, og det ble tilsatt ergoterapeut (60 %) og geriater (100 %). Man delte prosjektet i fire arbeidspakker (AP). I AP1 har man i samarbeid med to kommuner utarbeidet fire pasientforløp for pasienter som skal hhv direkte hjem, til spesialisert rehabilitering, til kommunal rehabilitering eller til langtidsplass på sykehjem. I AP2 har man jobbet med å få bedre rutiner for mobilisering og rehabilitering, samt vurdering av rehabiliteringspotensiale under sykehusoppholdet. I AP3 har det vært fokus på forbedring av tverrfaglig geriatrisk og indremedisinsk behandling under sykehusoppholdet ettersom disse pasientene i stor grad er preget av ikke-ortopediske tilstander som de trenger behandling for og i AP4 har man jobbet med evaluering og oppbygging av en forskningsdatabase.
Prosjektet evalueres våren 2020. For de som har vært med i etableringen av ortogeriatri i geriatrisk fagmiljø og deretter i ortopedisk fagmiljø, ser man at modellene ikke kan bli helt like. Men foreløpige resultater viser at det er mulig å utvikle en tverrfaglig behandlingsmodell i en ortopedisk traumepost. Oppmerksomhet på samhandling med primærhelsetjenesten gir en klar forbedring av tradisjonelle behandlingsmodeller.
Ahus opererer hvert år ca. 600 hoftebrudd. I 2019, det første året med prosjektdrift, fikk ca. halvparten av pasientene med hoftebrudd et ortogeriatrisk tilbud, økende gjennom året. Hoftebruddpasienter med lavenergibrudd over 65 år ble inkludert. Ortogeriatri er organisert på to sengetun (7 senger per tun) på ortopedisk avdeling. Ordningen innebærer at geriater går visitt på faste tun og ortopedisk avdeling allokerer så mange hoftebruddpasienter til de to tunene som mulig, maksimalt antall hoftebrudd å gå visitt på er dermed 14. De fleste dager er det av praktiske og organisatoriske årsaker også andre pasienter plassert på disse tunene, og det ligger hoftebruddpasienter på andre sengetun. Dette, sammen med at det kun er en ortogeriater, forklarer at man ikke når alle hoftebruddene.
Det tverrfaglige teamet består av sykepleiere, osteoporoseteam, fysioterapeut, ergoterapeut, ortoped og geriater. Sykepleier, ortoped og geriater går previsitt og visitt sammen og har felles pasientansvar på hverdager. Tverrfaglige møter avholdes to ganger per uke. Det er tilført midler til geriater (100 %), fysioterapibemanningen er uendret i ortopedisk avdeling, og det ble ikke tilført midler til ergoterapi. Det ble avtalt at avdeling for geriatri i en oppstartperiode skulle dele sin ergoterapiressurs med ortogeriatriprosjektet for at det skulle bli et tverrfaglig tilbud. I tillegg ble det gjort omdisponering av sykepleieressurser slik at de to ortogeriatritunene er noe bedre bemannet.
Det ble laget et godt rammeverk for den daglige driften, noe som gjorde at prosjektet fikk en god start. Siden man fra oppstart valgte å anse dokumentasjonen for ortogeriatri som metode, for god nok, ble ortogeriatri ikke planlagt som forskning og pasientene ble ikke randomisert til å ligge på ortogeriatriske tun, men forløpene er kodet slik at de kan sammenlignes med de øvrige hoftebruddpasientene.
De ortogeriatriske pasientene ligger noe lenger og har flere diagnoser, og skrives i større grad ut til institusjon. Man kan tenke seg at de er mer komplekse og at sykepleiere på ortopedisk avdeling tenderer til å legge nettopp disse pasientene på de ortogeriatriske sengetunene siden de der får en tverrfaglig oppfølging. Andre spesialavdelinger (nyre og lunge) har meldt tilbake at behovet for medisinske tilsyn på ortopedisk avdeling er merkbart redusert.
Involverte fra de aktuelle fagområdene for ortogeriatri ble tilsendt et elektronisk evalueringsskjema der tilbakemeldingene totalt sett var svært positive. I tillegg ble det sendt ut spørreskjema til mottagende kommunale institusjoner, der antall svar var lavt, men tilbakemeldingene positive. Evalueringen avdekket utfordringer å jobbe videre med, særlig er det behov for kontinuitet i bemanning og styrking av det tverrfaglige samarbeidet og økt forståelse av det tverrfaglige arbeidets rolle for trygge utskrivelser.
Den fagspesifikke organiseringen av norske sykehus kan være utfordrende for drift av ortogeriatriske behandlingsmodeller. De fleste etablerer ortogeriatri i ortopediske avdelinger der man er gode på bruddbehandling, men har mangelfull kompetanse innen geriatri og indremedisin. Man kan til dels løse dette ved undervisning, hospitering og tilsetting av geriatriske sykepleiere. Men det er nok behov for å jobbe videre med fagfeltet ortogeriatri både nasjonalt og lokalt.
Fremover blir det viktig å få breddet tilbudet ut til alle hoftebruddpasienter i Norge. Det handler dels om at alle sykehus tar arbeidsmetoden i bruk, og dels at sykehus i dag som tilbyr ortogeriatri til noen enkelte hoftebruddpasienter, utvider tilbudet til å gjelde alle eldre.
Det vil samtidig være viktig å kvalitetssikre tilbudet og harmonisere innholdet i tjenestene i tråd med de norske retningslinjene. Faggruppe for ortogeriatri som er underlagt kvalitetsutvalget i Norsk forening for geriatri, mener at det bør etableres kriterier for å kunne kalle et tilbud ortogeriatri og har startet arbeidet med å utarbeide et forslag. Vi mener videre at det blir viktig å inkludere noen av kriteriene som kvalitetsindikatorer i det nasjonale hoftebruddregisteret https://www. kvalitetsregistre.no/registers/ nasjonalt-hoftebruddregister. Kvalitetsindikatorene som følges i hoftebruddregisteret i dag er: ventetid til operasjon, behandling av dislokerte hoftebrudd (bør opereres med protese), valg av protese og bruk av antibiotikaprofylakse.
Forskning fra St. Olav har vist at ortogeriatri er lønnsomt når man ser hele helsetjenesten under ett, ved at behovet for institusjonsplass i kommunen reduseres i gruppen som mottar ortogeriatri. Det ortogeriatriske tilbudet førte til at det initiale sykehusoppholdet var litt dyrere, men at antallet sykehusdøgn i året etterpå var lavere slik at det totalt sett kom ut i null. Insentivet for sykehusene til å starte med ortogeriatri er derfor lite. Følgelig mener vi det er sentralt å få etablert ordninger som gjør at det blir mer lønnsomt for sykehusene å tilby ortogeriatri enn ikke å gjøre det. I England er det slik at sykehusene får betalt høyeste sats for hoftebrudd dersom pasienten har fått et ortogeriatrisk tilbud. Faggruppe for ortogeriatri har fra flere sykehus overfor regionale helseforetak og Helsedirektoratet, tatt initiativ til endring av reglene for innsatsstyrt finansiering, foreløpig uten resultat, men arbeidet vil fortsette. I den sammenheng vil både klare kriterier for hva som er ortogeriatri og registrering av ortogeriatriske kvalitetsindikatorer være nødvendig.
Liggetiden i norske sykehus er sterkt redusert de siste årene, for eksempel kan vi nevne at liggetiden for hoftebruddpasienter på St. Olavs hospital er omtrent halvert de siste 10 årene med en liggetid nå, på 5-6 dager. Dette betyr at primærhelsetjenesten og rehabiliteringsinstitusjoner mottar pasienter som krever mye behandling og opptrening for å komme seg. Det er da et viktig premiss for å oppnå gode behandlingsresultater at også kompetansen på hoftebruddbehandling og -rehabilitering er god hos de som mottar disse pasientene i primærhelsetjenesten. Det kreves derfor et kompetanseløft også utenfor sykehus.
Det mangler fortsatt kunnskap om denne pasientgruppen, og det er behov for videre forskning på ulike kliniske problemstillinger og på utvikling av tjenestemodeller.
Norske retningslinjer for tverrfaglig behandling av hoftebrudd 2018. https://www.kvalitetsregistre.no/ registers/nasjonalt-hoftebruddregister
1. Hektoen LF, Saltvedt I, Sletvold O et al. One-year health and care costs after hip fracture for home-dwelling elderly patients in Norway: Results from the Trondheim Hip Fracture Trial. Scand J Public Health. 2016; 44: 791‐798. doi:10.1177 /1403494816674162.
2. Grigoryan KV, Javedan H, Rudolph JL: Orthogeriatric care models and outcomes in hip fracture patients: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Trauma 2014, 28: 49-55.
3. Watne LO, Torbergsen AC, Conroy S et al. The effect of a pre- and postoperative orthogeriatric service on cognitive function in patients with hip fracture: randomized controlled trial (Oslo Orthogeriatric Trial) BMC Med. 2014; 12:63. doi: 10.1186/1741-7015- 12-63.
4. Prestmo A, Hagen G, Sletvold O et al. Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial. The Lancet 2015; 385: 1623-1633.
