Den 11. januar lanserte regjeringen den første nasjonale handlingsplanen for kliniske studier (1). Situasjonsbildet som tegnes er alvorlig. Færre og færre studier gjøres i Norge, spesielt industrifinansierte studier, noe som betyr dårligere behandlingsmuligheter for våre norske pasienter (Figur 1). Planen beskriver manglende kultur for studier, manglende tilretteleggelse for arbeidskraften som trengs, og manglende forståelse for viktigheten av studier.
Fredrik Schjesvold, Overlege PhD, Oslo myelomatosesenter, OUS Ullevål
For at en studie skal åpnes i Norge, må både firmaet, utprøveren, etisk komité og Statens legemiddelverk alle mene at det er mer sannsynlig at det er gunstig å være med i studien enn å ikke være med.
Den mest åpenbare fordelen for pasientene er at behandlingen de får, i de fleste tilfeller er bedre enn behandlingen utenfor studier. For kreftpasienter kan det ofte være slik at behandlingen i studier blir tilgjengelig i rutinebehandlingen for sent. Et illustrerende eksempel er at den beste behandlingen av tilbakefall ved myelomatose, som ble startet som studiebehandling i 2013 og 2014, fortsatt ikke er tilgjengelig
i Norge i dag.
For pasienter gir det økt trygghet å vite at det foregår studieaktivitet i landet, og at de kan få noe av det beste man kan tilby av behandling i dag. Via tilbakemeldinger fra pasient- foreninger og mange pasienter, fremstår det åpenbart at pasientene er veldig opptatte av dette, og vil gjerne bidra til å hjelpe andre. Tilliten er stor, og andelen som takker nei til kliniske studier i Norge er svært lav.
Helsepersonell har selv stor interesse av å jobbe med kliniske studier,
som er kompetansebyggende på flere måter. Først, ved at man får erfaring med helt nye behandlings- former, og har anledning til å delta i et tett internasjonalt vitenskapelig samarbeid. Dernest gir studiesam- arbeid og publiseringer akademisk kredibilitet, som igjen gjør det lettere
å søke midler til nye studier. Sist, men ikke minst, vurderes sykehus og avdelinger også på bakgrunn av vitenskapelige publikasjoner, som gir økonomiske gevinster og muligheter til å bli internasjonalt sertifisert,
som f.eks. i ordningen med Comprehensive Cancer Center (3).
Det bør fremheves at studier på oppdrag fra legemiddelindustrien skiller seg på en del områder fra de akademiske studiene. For det første, er det i industristudier de mest nyvinnende behandlingene finnes. For det andre, er finansieringen mye bedre, noe som er viktig for å opprettholde infrastrukturen i et studiesenter. For det tredje, er det en god måte å bli kjent med firmaene på, noe som kan være gunstig når man søker om midler og medisiner til akademiske studier. Dessverre er det
nettopp industristudiene som har blitt mest redusert i Norge (figur 1).
Ved Oslo myelomatosesenter har vi sett betydningen av å delta i industristudier, og antall studier og inkluderte pasienter har økt betydelig de siste 5 årene (figur 2). Vi har i denne perioden inkludert i underkant av 500 pasienter i 32 kliniske studier, og har per i dag 11 studier åpne for nye inklusjoner. Samtidig har vi rundt 20 nye studier i forskjellige faser av planlegging. Av de 32 studiene som er/har vært åpne, var 21 industri- studier, mens de resterende var akademiske. Likevel har flertallet (271 stk) av pasienter vært inkludert i akademiske studier. Fra å publisere 0 artikler fra gruppen i 2015-2017, og én i 2018, publiserte vi 9 artikler i 2020 og allerede 5 i 2021.
Alloker tid til studieadministrasjon. Det aller viktigste, og også den største mangelen i Norge, er å allokere tid til utprøvere for å administrere kliniske studier. På vårt senter har vi satset på en uvanlig løsning, som har gitt
resultater. Leder for «gruppen» fikk initialt 30% stilling, utelukkende for å administrere kliniske studier. I begynnelsen gikk tiden til å rekruttere nye studier og reklamere for senteret internasjonalt. Gradvis fylte arbeidstiden seg opp, og stil- lingen måtte økes til 50%, så 70% og til slutt 100%. Uten denne proaktive måten å få satt det i gang på, ville vi aldri ha lykkes med å rekruttere og håndtere den mengden av studier vi
har i dag.
Jo flere studier man har, jo mer koordinatorkapasitet trengs. Dette løste vi ved å opprette flere stillinger for studiesykepleiere og andre støttefunksjoner. Vi kunne gjøre dette fordi vi så at inntektene fra studiene kunne så godt som dekke kostnadene ved stillingene, og jo
flere stillinger vi hadde, jo større inntekter fikk vi. Det er imidlertid en tidsforsinkelse, ved at utgiftene kommer først og følges av inntektene litt senere. Dog nyanserer dette bildet av studieaktivitet som en utgiftspost som går på bekostning av andre aktiviteter.
Allokering av tid kunne etter vår mening vært den sterkeste faktoren for å øke antall studier i Norge, men dessverre er tid til studiearbeid
ikke lagt inn som tiltak i den nevnte handlingsplanen for kliniske studier, og fortsatt overlatt til lokale avdelingsledere.
Ha kontakt med industrien. Å få tildelt deltagelse i en internasjonal industristudie er en komplisert affære. Firmaer sender ut såkalte
«feasibility-skjemaer» der man fyller inn diverse fakta (f.eks om man har kapasitet og fasiliteter som trengs, om standard-behandling i Norge, om man har konkurrerende studier osv). På grunn av manglende tid/ prioritering, er det for vanlig at disse forblir ubesvarte. Enda mer komplisert er veien til faktisk å få studien. Flere norske leger har uttrykt sin frustrasjon over å «aldri» bli tildelt studier, selv etter samvittighetsfull
utfyllelse av skjemaet. Den nevnte handlingsplanen for kliniske studier ønsker å løse dette ved å etablere NorTRIAL, som skal være en
«en-vei-inn» for kontakt med norske studieleger, men det vil ikke løse problemet med tilgangen til disse studiene. Valg av sites (studiesentre) styres enten globalt eller europeisk, og spørsmålet er hva som er bestemmende for disse valgene. Tilbakemeldingen fra internasjonale miljøer er samstemte: det handler om tilliten og renomméet til primær- utprøveren lokalt. Det handler om personlige relasjoner og det handler om track record, dvs levering på kvalitet og volum i tidligere studier.
For at et relativt lite land som Norge skal kunne delta i de mest attraktive studiene, må man bygge relasjoner og vise at man ønsker å samarbeide. Dette gjelder f.eks. deltagelse på advisory boards og data safety committees samt holde foredrag i inn- og utlandet.
Oslo myelomatosesenter deltar nå i en veldig attraktiv studie med CAR-T-behandling (4), som et av få sentre i Europa. Denne studien
hadde vi ikke fått delta i uten tidligere studiesamarbeid med firmaet, uten intensiv kontakt mellom flere leger ved OUS og den globale studiele-
delsen over tid, og uten personlig relasjon til decision-makers i firmaet.
Betydningen av dette samarbeidet underkommuniseres betydelig i diskusjonen om studier i Norge, og er ikke berørt i den nye handlingsplanen.
Lever på volum og kvalitet. Uansett om man har én eller mange studier, må man alltid levere det antall pasienter som forventes. På Oslo myelomatosesenter har vi gjort flere tiltak for at dette skal ivaretas så godt som mulig. Vi sender et «myelomatosebrev» til alle hemato- loger i Norge hver fredag, der vi infor- merer om hvilke studier som er åpne, og for hvilke pasienter dette gjelder. Dette har medført økt antall pasienter og en ekstensiv refereringspraksis fra sykehus i hele landet. Internt har vi innført ukentlig «tumor board» der vi diskuterer alle pasienter som kan trenge ny behandling. Vår egen inklusjonsrate økte betydelig etter denne etableringen. I tillegg prøver vi å være så «åpne» som mulig. Våre studier ligger på vår hjemmeside (ous-research.no/myeloma), og
kontaktinformasjon til senteret er tilgjengelig for pasienter og kollegaer. Vi prøver å være synlige i det offentlige rom, og samarbeider med pasientforeninger og legemiddel- firmaer.
Når det gjelder å levere kvalitet, er dette heldigvis et mindre problem enn volum. Kvaliteten som leveres i Norge er generelt god, og gode personregistre bidrar til at vi aldri «mister» pasienter, slik det kan skje
i land uten slike registre.
Man må måle hva man gjør. For å synliggjøre utviklingen, er det viktig med målinger. Man bør måle antall publikasjoner, antall internasjonale presentasjoner, antall studier og antall studiepasienter. Mange faktorer styrer de absolutte tallene, men utviklingen over tid bør følges av
alle, som en nyttig selvreferanse.
Til slutt litt om akademiske studier. Disse er mer arbeidskrevende å sette i gang, men mindre arbeidskrevende å følge opp. I tillegg er det flere norske pasienter som kan få tilbud om behandling. Vår erfaring er at infrastrukturen vi har bygget opp på basis av industristudier gjør vår kapasitet for akademiske studier betydelig større, og flertallet av våre studiepasienter har altså vært med i akademiske studier.
Antall pasienter i kliniske industri- studier i Norge er synkende, men potensialet er stort. Handlingsplanen for kliniske studier adresserer noen problemer, men unngår noen av de viktigste. Allokering av tid til studieaktivitet og stimulering til kontakt med industrien er de to viktigste faktorene som må endres ved avdelinger som ønsker å øke denne aktiviteten. Uten disse vil ikke handlingsplanen nå sitt mål om fordobling av studier innen 2025.
