Febril nøytropeni er en konsekvens av kreftbehandling som påvirker beinmargen. Ulike cellegiftregimer gir nøytropeni av ulik type. Ved febril nøytropeni er tilstanden alvorlig og potensielt livstruende. Underforliggende sykdom og valg av cellegift definerer i høy grad risiko for alvorlig forløp.
Stina Jordal, overlege ved Seksjon for infeksjonssykdommer, Medisinsk klinikk, Haukeland universitetssykehus. Medlem av redaksjonen for oppdatering av Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus og kapittelansvarlig for «Febril nøytropeni».
Etter en pause i retningslinjearbeidet grunnet koronaviruspandemien, ble det oppdaterte kapittelet om «Febril nøytropeni» publisert i oktober 2021. Kapittelet er betydelig forenklet og delt i to: «Febril nøytropeni, høy risiko for alvorlig forløp» og «Febril nøytropeni, lav risiko for alvorlig forløp».
Standardbehandling:
Benzylpenicillin iv 3 g x 4
+ Gentamicin iv 7 mg/kg x 1
Kjemoterapi-assosierte komplikasjoner kan i størst grad forventes hos stamcelletransplanterte pasienter og hos pasienter med: solide svulster med underliggende komorbiditet, akutt leukemi, lymfom og nevroblastom som har fått deksametason i induksjonsfasen.
Det er i internasjonale retningslinjer bred enighet om bruk av betalaktam med effekt på Pseudomonas aeruginosa som første behandlingsvalg for pasienter med nøytropen feber (1-4). I Norge er imidlertid forekomsten av P. aeruginosa svært lav, og det var i 2019 kun registrert 229 positive blodkulturer på landsbasis (5). I henhold til norske behandlingstradisjoner, har empirisk regime med benzylpenicillin i kombinasjon med gentamicin vært anbefalt regime i mange år. Det er ingen internasjonale retningslinjer som støtter dette valget, men flere nasjonale studier og årelang klinisk erfaring har ikke vist behandlingssvikt som et problem hos denne gruppen, som ofte har annen årsak enn infeksjon til sin febrile nøytropeni (6, 7). Utifra ovennevnte erfaring og etablert tradisjon, har vi valgt å opprettholde anbefaling om bruk av benzylpenicillin i kombinasjon med gentamicin som første behandlingsvalg ved nøytropen feber. Dersom P. aeruginosa mistenkes og i tilfeller der bruken av aminoglykosider ikke er gunstig med tanke på nyrefunksjon, må piperacillin og tazobaktam benyttes (1-4, 8).
Vi har her gjort et forsøk på å definere pasienter med lav risiko for alvorlig forløp hvor rask overgang til oral behandling og utskrivelse med poliklinisk oppfølging er aktuelt. Dette inkluderer klinisk stabile pasienter uten leukemi, pneumoni eller organsvikt. Den såkalte MASCC-skår er en risikostratifisering av pasienter basert på enkle parametre og tilgrunnliggende kreftsykdom. Skår ≥ 21 indikerer liten risiko for kjemoterapi-relaterte komplikasjoner og følgelig god mulighet for tilfriskning ved poliklinisk behandling og oppfølging (4, 9).
1. Averbuch D, Orasch C, Cordonnier C, et al. European guidelines for empirical antibacterial therapy for febrile neutropenic patients in the era of growing resistance: summary of the 2011 4th European Conference on Infections in Leukemia. Haematologica. 2013;98(12):1826-35.
2. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2011;52(4):e56-93.
3. Guidelines in the Management of Febrile Neutropenia for Clinical Practice. American Journal of Managed Care. 2017; https://www.ajmc.com/view/guidelines-in-the-management-of-febrile-neutropenia-for-clinical-practice.
4. Klastersky J, de Naurois J, Rolston K, et al. Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology. 2016;27(suppl 5):v111-v8.
5. Skov Simonsen G, Salvesen Blix H, Grave K, et al. Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober – rapport 2019. Tromsø: NORM; 2020.
6. Sigurdardottir K, Digranes A, Harthug S, et al. A multi-centre prospective study of febrile neutropenia in Norway: microbiological findings and antimicrobial susceptibility. Scandinavian journal of infectious diseases. 2005;37(6-7):455-64.
7. Torfoss D, Fladhagen T, Holte H, et al. Benzylpenicillin plus an aminoglycoside versus meropenem in neutropenic lymphoma and leukaemia patients with a suspected bacterial infection: a randomized, controlled trial. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2017;23(3):179-87.
8. Febrile neutropenia [Database]. London: BMJ Publisher Group; 2019 [Available from: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/950/pdf/950/Febrile%20neutropenia.pdf.
9. Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB, et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index: A multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2000;18(16):3038-51.
