Atrieflimmer utgjør en stadig større klinisk utfordring som kan føre til alvorlige helsekomplikasjoner og store årlige helseutgifter. Ny teknologi muliggjør tilnærmet kontinuerlig overvåking av sin egen hjerterytme uansett hvor man befinner seg. Denne tilgjengeligheten kan betydelig øke antall diagnostiserte tilfeller av atrieflimmer. Likevel, for å fullt ut realisere potensialet i disse fremskrittene, er det nødvendig å sikre adekvat oppfølging og behandling.
Edvard Liljedahl Sandberg. Lege i spesialisering (kardiologi), Sørlandet Sykehus Arendal og doktorgradsstipendiat (UiO)
Hjerterytmeforstyrrelser er en vanlig klinisk problemstilling og atrieflimmer (AF) er den vanligste blant disse. Forekomsten øker med alderen og forventes tredoblet de kommende tiårene.1-3 AF øker risikoen for flere alvorlige helsekomplikasjoner, inkludert økt risiko for tidlig død, hjertesvikt og kognitiv svikt, og forårsaker opptil en tredjedel av alle hjerneslag.2,4,5 AF er også en hyppig årsak til sykehusinnleggelser. Estimater fra Sverige anslår at den årlige AF-assosierte samfunnskostnaden utgjør 7,3 milliarder svenske kroner.6 Evidensbasert behandling kan redusere risikoen for nevnte komplikasjoner, og derfor fremstår tidlig oppdagelse av AF som teoretisk mulig og verdifull.7 Screening er anbefalt av europeiske retningslinjer (ESC), men hvem som skal screenes og den best egnende måten å gjøre dette på er foreløpig uavklart.8
Påvisning av udiagnostisert atrieflimmer (AF) kan være utfordrende. Dette skyldes delvis at opp til to tredjedeler av de med AF enten er asymptomatiske eller kun opplever milde og diffuse symptomer.9 For å fastslå en korrekt diagnose og starte behandling kreves EKG dokumentasjon, enten som et standard 12-avlednings EKG eller en EKG-stripe med en minimumslengde på 30 sekunder.8 I tillegg manifesterer AF seg over et bredt spektrum, fra sporadiske og kortvarige anfall til vedvarende og langvarige episoder.4 For å dokumentere anfallsvis AF og hos personer uten symptomer er det utviklet en rekke metoder for langtidsregistrering av hjerterytmen.
Holter-systemet er en veletablert metode for langtids EKG-registrering, som brukes av kardiologer både på sykehus og i privat praksis (Figur 1). Systemet krever endel helsepersonell ressurser, spesialisert programvare for å analysere dataene, kan begrense pasientens daglige aktiviteter og har en begrenset varighet på overvåkingen.10, 11 For lengre overvåkingsperioder kan en implanterbar loop-recorder (ILR) være et alternativ. ILR kan overvåke hjertet i flere år, men krever et mindre kirurgisk inngrep og er kostbart. Andre alternativer inkluderer automatiserte opptak som R-test, og brukerinitierte opptak som tommelfinger-EKG.
Teknologisk utvikling har ført til introduksjon av en rekke «devicer» for langtidsovervåkning av puls og hjertets elektriske signaler. Pulsklokker er blitt særlig populære i forbrukermarkedet. Disse klokkene utfører pulsmålinger på håndleddet og kan gi indikasjoner på eventuelle uregelmessigheter i hjerterytmen ved hjelp av PPG-teknologi (photoplethysmography). PPG er en optisk metode som detekterer variasjoner i blodvolumet i mikrovaskulaturen og som gjenspeiler pulsformer.12 Imidlertid kreves det et EKG opptak for å fastslå nøyaktig diagnose.8 Enkelte modeller av pulsklokker inkluderer EKG-funksjonalitet, men dette forutsetter at brukeren er i ro og aktiverer funksjonen ved å plassere en finger på enheten for å skape pålitelige EKG-data. Plasterbaserte EKG-systemer (1-kanals EKG), som forbrukeren selv kan håndtere utenfor sykehus kan være et alternativ til Holter-overvåking og tilsvarende teknologi. ECG247 hjertesensor (Appsens AS, Lillesand, www.ecg247.com) er en innovativ norsk løsning for langvarig, kontinuerlig undersøkelse av arytmier. Systemet inkluderer et engangs elektrodeplaster, en gjenbrukbar sensor, en mobilapplikasjon og sikker skybasert lagring som tilbyr automatisk EKG-analyse tilgjengelig via en nettleser (Figur 2). Systemet er validert mot Holter og godkjent som medisinsk utstyr i henhold til europeiske standarder.13 Selv om 1-kanals EKG kan være mer utsatt for støy og gi opptak av lavere kvalitet enn flerkanals systemer, påvirker dette sjelden tolkningen av arytmier med smale QRS-komplekser som AF. Imidlertid kan tolkningen av bredkomplekse arytmier være utfordrende, da opptak med flere elektroder gir en bedre oversikt over endringer i hjertets elektriske akse og QRS-morfologi.
Langvarig EKG-overvåkning har vist å avdekke flere episoder av atrieflimmer AF enn kortvarige og tilfeldige overvåkninger.14, 15 En av utfordringene med langvarig og kontinuerlig hjerterytmeovervåking er deteksjon av subklinisk atrieflimmer (SCAF), definert som kortvarige (minutter til timer) og symptomfrie episoder.16, 17 Da det fortsatt er fortsatt uklart hvor ofte og hvor lenge pasienter må oppleve AF før behandling bør initieres. Imidlertid spiller risikoen for hjerneslag, evaluert gjennom CHA2DS2-VASc-skåren, en viktig rolle i beslutningen om å starte behandling ved påvist AF. Selv om risikoen for hjerneslag ved kortvarige AF-episoder er lavere enn ved mer langvarige episoder, er den fortsatt signifikant.18, 19 Nylige studier forsøkte å besvare denne viktige problemstillingen. NOAH-AFNET 6-studien fant at edoksaban ikke reduserte risikoen for kardiovaskulær død eller hjerneslag betydelig, men økte risikoen for alvorlige blødninger.20 ARTESIA-studien viste derimot at apiksaban indikerte en viss reduksjon i risikoen for slag sammenlignet med aspirin, uten å øke forekomsten av dødelige eller intrakraniale blødninger.21
Konseptet med screening bygger på at det finnes en betydelig gruppe med uoppdaget AF.22 I «The Norwegian Atrial Fibrillation Self-Screening pilot” studien var formålet å undersøke om selv-testing for uoppdaget AF i en heldigital setting er gjennomførbart.23 Studien ble gjennomført ved at potensielle deltakere ble invitert til å besøke en studienettside for å gjennomgå en inngangstest. Testen vurderte kandidatenes egnethet basert på eksklusjonskriterier (kjent atrieflimmer eller mangel på smarttelefon) og inklusjonskriterier (alder ≥65 år med minst én tilleggsrisikofaktor som kvinnelig kjønn, høyt blodtrykk, hjertesvikt, diabetes, tidligere hjerneslag eller hjerteinfarkt, eller ≥75 år). Kvalifiserte deltakere gav sitt digitale samtykke ved bruk av BankID, hvorpå ECG247-hjertesensor ble sendt hjem til dem. Deltakerne håndterte sensoren og koblet den til sin smarttelefon. Sensoren og tilhørende app kommuniserte med hverandre via blåtann, og EKG-dataene ble direkte overført til en sikker skytjeneste tilgjengelig for forskerteamet. I tillegg selv-rapporterte deltakerne via digitale spørreskjema om sine egne karakteristika, symptomer, medisinbruk og tidligere sykdomshistorie. Etter endt test mottok alle deltakere en digital rapport av opptaket sitt samt en vurdering i appen. Deltakere med påvist AF mottok i tillegg en telefonsamtale for ytterligere forklaring og anbefaling om å oppsøke sin fastlege for vurdering (Figur 3).
2118 personer fra hele Norge ble inkludert, hvorav 87% (1848 personer) fullførte selv-screeningen feilfritt (Figur 4).23 Gjennomsnittsalderen var 70 år og de fleste deltakerne var kvinner (75%). Nyoppdaget atrieflimmer (AF) ble påvist hos 41 deltakere. Av 41 deltakere som ble invitert til en oppfølgingsstudie for å evaluere hvor mange som oppsøkte sin fastlege og startet slagforebyggende behandling, valgte 39 å delta.24 Alle 39 oppsøkte sin fastlege som anbefalt, hvorav 34 startet på slagforebyggende behandling. De 5 som ikke startet behandling var hovedsakelig yngre kvinner uten signifikante risikofaktorer for hjerneslag vurdert iht CHA2DS2-VASc-skåren.8 I slike tilfeller anbefaler retningslinjene individuell vurdering. Pilotstudien var ikke designet for å vurdere langtidseffekten av intervensjonen.
To store skandinaviske, randomiserte studier undersøkte effekten av antikoagulasjonsbehandling ved nyoppdaget AF identifisert gjennom screening. I den svenske STROKESTOP-studien benyttet deltakerne tommelfinger-EKG to ganger daglig i 14 dager, og AF ble avdekket hos 3 % av deltakerne. I intervensjonsgruppen ble det observert en reduksjon på 8 % i antall hjerneslag og en reduksjon på 4 % i det kombinerte primærendepunktet, som inkluderte hjerneslag, systemisk emboli, blødning som krevde sykehusinnleggelse, og totaldødelighet.27 I den danske LOOP-studien førte kontinuerlig overvåking med implanterbar loop-recorder (ILR) over fire år til at deteksjonen av AF ble tredoblet sammenlignet mot kontrollgruppen (31,8 % mot 12,2 %). Gruppen som ble screenet hadde en 20 % lavere risiko for slag, men resultatene var ikke statistisk signifikante (hazard ratio 0,80; 95 % konfidensintervall 0,61–1,05; p=0,11).28 Resultatene fremhever behovet for ytterligere forskning for å finne den mest effektive strategien for screening og behandling av AF.
Basert på pilotstudien, har The Norwegian Atrial Fibrillation Self-Screening (NORSCREEN) studien blitt tildelt 19,7 millioner norske kroner fra KLINBEFORSK. Studiens hovedmål er å evaluere om digital selvscreening for AF ved hjelp av kontinuerlig EKG-monitorering (ECG247) i 3-7 dager for personer over 65 år med minst en risikofaktor for hjerneslag kan redusere antall hjerneslag i screeninggruppen sammenlignet med en kontrollgruppe. Totalt 20 000 deltakere vil bli rekruttert via Helse Norge (www.helsenorge.no), og de vil bli fulgt over en periode på opptil fem år gjennom norske helseregistre. Mer informasjon er tilgjengelig på norscreen.org.
Atrieflimmer (AF) er og forventes å bli en økende utfordring i nær fremtid. Mange har tilstanden uten å være klar over det, og risikoen for hjerneslag er den samme hos individer med både symptomatisk og asymptomatisk AF. Screening anbefales og kan avdekke opptil ti ganger flere tilfeller av AF. Sentrale spørsmål som gjenstår er hvilken screeningmetode som bør velges, varigheten av slikscreening, hvem som bør screenes og hvor mye AF skal være til stede før behandling initieres. De varierende resultatene fra store randomiserte screeningstudier understreker behovet for videre forskning for å evaluere effekten av screening og forebyggende behandling. Pilotstudien demonstrerte at selvtesting for AF i en digital setting er gjennomførbart. Den pågående NORSCREEN-studien vil forhåpentligvis bidra til en dypere forståelse om deteksjon av AF med påfølgende behandling i en digital setting kan forebygge komplikasjoner.
Forfatter har personlig mottatt foredragshonorarer fra Pfizer og AstraZeneca.
Sørlandet sykehus/AFstudien (piloten) mottok forskningsmidler fra Pfizer, Bristol Myers Squibb, Boehringer og the Norwegian Atrial Fibrillation Research Network (afib. no).
1. Linz D, Gawalko M, Betz K, et al. Atrial fibrillation: epidemiology, screening and digital health. Lancet Reg Health Eur 2024; 37: 100786. 2024/02/16. DOI: 10.1016/j.lanepe.2023.100786.
2. Ball J, Carrington MJ, McMurray JJ, et al. Atrial fibrillation: profile and burden of an evolving epidemic in the 21st century. Int J Cardiol 2013; 167: 1807-1824. 2013/02/06. DOI: 10.1016/j.ijcard.2012.12.093.
3. Friberg L, Hammar N, Pettersson H, et al. Increased mortality in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort-Study of Atrial Fibrillation (SCAF). Eur Heart J 2007; 28: 2346-2353. 2007/08/03. DOI: 10.1093/eurheartj/ehm308.
4. Choi SE, Sagris D, Hill A, et al. Atrial fibrillation and stroke. Expert Rev Cardiovasc Ther 2023; 21: 35-56. 2022/12/21. DOI: 10.1080/14779072.2023.2160319.
5. Flimmerrapporten 2021, https://www.hjart-lung.se/contentassets/52ea624828e14653b107fc1e77611307/hjartlung_flimmerrapporten-2021.pdf (2021, 2021).
6. Freedman B, Potpara TS and Lip GY. Stroke prevention in atrial fibrillation. Lancet 2016; 388: 806-817. 2016/08/26. DOI: 10.1016/s0140-6736(16)31257-0.
7. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2021; 42: 373-498. 2020/08/30. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
8. Streur M. Atrial Fibrillation Symptom Perception. J Nurse Pract 2019; 15: 60-64. 2019/07/30. DOI: 10.1016/j.nurpra.2018.08.015.
9. Barrett PM, Komatireddy R, Haaser S, et al. Comparison of 24-hour Holter monitoring with 14-day novel adhesive patch electrocardiographic monitoring. The American journal of medicine 2014; 127: 95. e11-95. e17.
10. Fensli R, Pedersen P, Gundersen T, et al. Sensor acceptance model–measuring patient acceptance of wearable sensors. Methods of information in medicine 2008; 47: 89-95.
11. Sijerčić A and Tahirović E. Photoplethysmography-Based Smart Devices for Detection of Atrial Fibrillation. Tex Heart Inst J 2022; 49 2022/10/28. DOI: 10.14503/thij-21-7564.
12. Sandberg EL, Grenne BL, Berge T, et al. Diagnostic Accuracy and Usability of the ECG247 Smart Heart Sensor Compared to Conventional Holter Technology. J Healthc Eng 2021; 2021: 5230947. 2021/11/13. DOI: 10.1155/2021/5230947.
13. Elbadawi A, Sedhom R, Gad M, et al. Screening for atrial fibrillation in the elderly: A network meta-analysis of randomized trials. European Journal of Internal Medicine 2022; 105: 38-45. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejim.2022.07.015.
14. Grond M, Jauss M, Hamann G, et al. Improved detection of silent atrial fibrillation using 72-hour Holter ECG in patients with ischemic stroke: a prospective multicenter cohort study. Stroke 2013; 44: 3357-3364. 2013/10/17. DOI: 10.1161/strokeaha.113.001884.
15. Friend SH, Ginsburg GS and Picard RW. Wearable Digital Health Technology. New England Journal of Medicine 2023; 389: 2100-2101. DOI: 10.1056/NEJMe2303219.
16. Ihle-Hansen H, Hagberg G, Ihle-Hansen H, et al. What Do We Really Know About the Effect of Prolonged Heart Rhythm Monitoring After Stroke? Stroke 2024 2024/03/08. DOI: 10.1161/strokeaha.123.045843.
17. Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, et al. Subclinical Atrial Fibrillation and the Risk of Stroke. New England Journal of Medicine 2012; 366: 120-129. DOI: 10.1056/NEJMoa1105575.
18. Glotzer TV, Daoud EG, Wyse DG, et al. The relationship between daily atrial tachyarrhythmia burden from implantable device diagnostics and stroke risk: the TRENDS study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2: 474-480. 2009/10/22. DOI: 10.1161/circep.109.849638.
19. Kirchhof P, Toennis T, Goette A, et al. Anticoagulation with Edoxaban in Patients with Atrial High-Rate Episodes. New England Journal of Medicine 2023; 389: 1167-1179. DOI: 10.1056/NEJMoa2303062.
20. Healey JS, Lopes RD, Granger CB, et al. Apixaban for Stroke Prevention in Subclinical Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2024; 390: 107-117. 2023/11/12. DOI: 10.1056/NEJMoa2310234.
21. Jones NR, Taylor CJ, Hobbs FDR, et al. Screening for atrial fibrillation: a call for evidence. European Heart Journal 2019; 41: 1075-1085. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz834.
22. Sandberg EL, Halvorsen S, Berge T, et al. Fully digital self-screening for atrial fibrillation with patch electrocardiogram. Europace 2023; 25 2023/03/23. DOI: 10.1093/europace/euad075.
23. Sandberg EL, Halvorsen S, Berge T, et al. Digital recruitment and compliance to treatment recommendations in the Norwegian Atrial Fibrillation self-screening pilot study. European Heart Journal – Digital Health 2024. DOI: 10.1093/ehjdh/ztae026.
24. Svennberg E, Friberg L, Frykman V, et al. Clinical outcomes in systematic screening for atrial fibrillation (STROKESTOP): a multicentre, parallel group, unmasked, randomised controlled trial. Lancet 2021; 398: 1498-1506. 2021/09/02. DOI: 10.1016/s0140-6736(21)01637-8.
25. Svendsen JH, Diederichsen SZ, Højberg S, et al. Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (The LOOP Study): a randomised controlled trial. Lancet 2021; 398: 1507-1516. 2021/09/02. DOI: 10.1016/s0140-6736(21)01698-6.
