Peter Hatlen. PhD. Overlege, spesialist i indremedisin og lungemedisin. Utdanningsansvarlig overlege og leder av utdanningsutvalget innen lungemedisin
ved Klinikk for lunge- og arbeidsmedisin, St Olavs hospital – Lungemedisinsk avdeling. Prinsesse Kristinas gate 3, 7030 TrondheimNora Møller. 5. års medisinstudent. Jagiellonian University Medical College. ul. św. Łazarza 16. 31-530 Kraków. Polen
Spirometri brukes i utredning og oppfølging av pasienter med dyspne og kjent lungesykdommer som f.eks. astma eller KOLS. Kunnskapen om ferdighetene i spirometritolkning er begrenset blant norske leger. Studier blant allmennleger i Norge, Storbritannia og Sverige viser at det er delvis begrenset kunnskap om fortolkning av spirometriresultater 1 2. I en norsk studie fra 2020 identifiserte mindre enn 50% av allmennleger spirometriparametere korrekt for å diagnostisere KOLS 3.
Opplæring i tolkning av spirometri anses som effektivt og lite tidskrevende, og anbefales i ulike studier 4-6. Forskjellige læringsmetoder er beskrevet i litteraturen 7-11.
Blant sykehusleger finnes det begrenset forskning om kunnskapsnivået. En italiensk studie fant at 31% av legene gjorde tolkningsfeil, og 20% klarte ikke å identifisere en blandet ventilasjonsdefekt 12. En studie med 1262 medisinstudenter fra Frankrike viste at bare 5% følte seg trygge på tolkning av spirometri 5.
Målet med denne studien er å kartlegge kunnskap om spirometri og utviklingen av kunnskapen over tid blant norske sykehusleger innen Indremedisin.
I mangel av studier blant norske medisinstudenter om spirometri, har vi også inkludert en kartlegging av kunnskapsnivået hos disse.
En spørreskjemaundersøkelse ble gjennomført ved 10 ulike sykehus i Norge fra 1. august til 30. november i 2023. Spørreskjemaet, utarbeidet av hovedforfatteren, ble sendt per mail til klinikkledelsen ved Universitetet i Tromsø (UiT), Nordlandsykehuset, Helse Fonna – Haugesund Sjukehus, Sykehuset Østfold, Sørlandet sykehus HF Kristiansand, Sykehuset Namsos, Sykehuset Levanger, Ålesund sjukehus, Molde sjukehus og Orkdal sykehus med ønske om videre distribusjon. Videre ble spørreskjemaet lagt ut på to lukkede facebook-grupper for leger i Norge.
Spørreskjemaet (se Ramme 1) bestod av totalt 14 spørsmål, 7 demografiske spørsmål (alder, kjønn, kvalifikasjon, stilling, erfaring) og 7 spørsmål for evaluering av ferdighetsnivået; hvilken spirometriverdi som brukes for diagnostisering for KOLS (FEV1/FVC kvotient < 70 %), hvordan referanseverdiene er definert i henhold til GOLD klassifikasjon fra 2023 13 og gradering av KOLS med hjelp av FEV1. Videre var det inkludert tre forskjellige spirometriutskrifter som skulle teste om deltageren kunne identifisere en obstruktiv spirometri, en signifikant reversibilitetstest og en restriktiv spirometri. Vi har valgt allikevel å bruke GOLD sin klassifikasjon, som tilsvarer den tidligere klassifikasjon i Norge fram til 2022, siden vi tror at vi fortsatt befinner oss i en «overgangsperiode» når det gjelder den nye klassifikasjonen. For å teste om deltagerne har kjennskap til de nye referanseområdene og kriteriene innen diagnostiseringen av KOLS utgitt av Helsedirektoratet i 202214 ble det inkludert et spørsmål om man har hørt om z-score.
Kunnskapen om spirometri ble målt med hjelp av poeng (0 – 7), med ett poeng for hvert riktig svar. Deltakerne ble kategorisert i fire grupper: dårlig kunnskap (0-1 poeng), under middels kunnskap (2-3 poeng), over middels kunnskap (4-5 poeng) og god kunnskap (6-7 poeng).
χ²-testen ble brukt til å analysere gruppeforskjeller, og logistisk regresjonsmodell for vurdering av mulige konfundere. Alle resultater ble rapportert med en 95% konfidensintervall (KI), og p-verdier under 0,05 ble betraktet som statistisk signifikante. Tosidige tester ble brukt for alle statistiske prosedyrer. Statistiske analyser ble utført ved hjelp av SPSS.
Til sammen svarte 1138 personer på spørreskjemaet. Av disse ble 195 ekskludert, enten på grunn av at disse ikke var ansatt i spesialisthelsetjenesten eller de var spesialist / under spesialisering i en annen spesialitet enn indremedisin eller kirurgi. Totalt ble 943 deltagere (leger og medisinstudenter) inkludert i studien.
Det var flere kvinnelige leger som svarte på undersøkelsen, og majoriteten av deltakerne kom fra Midt- og Sør-Norge. Videre detaljer sees i tabell 1.
Vi fant at 70-80% av studiepopulasjonen brukte FEV1/FVC% < 70 som diagnostisk kriterium for KOLS, som er i henhold til GOLD sin referanseverdi fra 2023. Men kun 35-45% graderte KOLS etter referanseverdiene for forsert ekspirasjonsvolum ved ett sekund (FEV1), forsert vitalkapasitet (FVC) og FEV1/FVC-kvotient (FEV1/FVC%). Tabell 2
Medisinstudenter hadde generelt et høyt kunnskapsnivå. Sammenlignet med leger innen indremedisin viste medisinstudenter nesten like høyt kunnskapsnivå i 4 av 6 spørsmål. Innen gradering av KOLS og tolking av signifikant reversibilitet fant vi bedre kunnskap blant leger innen indremedisin.
Leger innen kirurgiske fag hadde generelt lavere kunnskap.
Samlet oppnådde 72% av sykehuslegene en poengsum på 4 eller mer (bedre enn middels kunnskap). Andelen blant studentene var 69% og blant indremedisinerne 79%. Majoriteten hadde 4-5 riktige svar (Figur 1). Kun 6 % av indremedisinske leger svarte riktig på alle spørsmål, ingen av medisinstudentene fikk maks poengtall på 7. Innen kirurgiske fag var andelen med minst 4 riktige svar 52%.
Kunnskapen om spirometri økte signifikant under spesialisering i indremedisin (p < 0,001, 95% CI 0,064-0,235). Etter endt spesialisering hadde kunnskapsnivået en fallende trend blant spesialister innen indremedisin. På grunnen av studiedesignet er det ikke mulig å se hvilke subspesialiteter dette gjelder. Kunnskapen hos leger innen kirurgi hadde allerede fallende tendens gjennom spesialiseringen. Se figur 2.
Blant sykehuslegene totalt, rapporterte 273 (34%) av respondentene gode ferdigheter innen tolkning av spirometri. Andelen under spesialisering i indremedisin viste en økende tendens jo lenger legene var kommet i utdanningsløpet, 9% av LIS1, 33% av LIS2 og 52% av LIS3 mente å ha god kunnskap.
Den målte kunnskapen med spørreskjema viste tilsvarende signifikant økning i spesialiseringsløpet innen indremedisin, med god kunnskap (6 eller 7 riktige svar) hos henholdsvis 17%, 29% og 39% for første, andre og tredje år (p > 0,001). Etter avsluttet spesialisering, viste imidlertid kun 38% god kunnskap i spirometri.
Over halvparten av respondentene viste interesse for mer opplæring i spirometri (44% av kirurgene, 48% av indremedisinerne og 90% av medisinstudentene). Interessen for økt opplæring var fallende gjennom utdanningsforløpet, 84% av LIS1 ønsket mer opplæring, 65% av LIS2 og 39% av LIS3. Samtidig økte andelen for LIS i indremedisin, som anga å ikke ha behov for spirometri: 7% av LIS1, 2% av LIS2 og 9% av LIS3.
Vi fant en klar korrelasjon mellom legenes selvrapporterte kunnskap om spirometri og deres prestasjon i spørreskjemaet. Deltakere som ønsket opplæring, scoret 4,2, mens de som vurderte egen kunnskap som god, scoret 5,2 (p < 0,001).
Spørreskjemaet viste at kunnskapen om spirometri blant sykehusleger generelt i Norge ofte er mangelfull, og omtrent på samme nivå som hos allmennpraktiserende leger. Ikke overraskende viste leger i indremedisinske spesialiteter bedre kunnskap i tolking av spirometri enn leger i kirurgiske fag. Et klart flertall (80%) av leger innen indremedisinske spesialiteter kunne diagnostisere KOLS med hjelp av spirometri. Imidlertid kunne kun 70% klassifisere alvorlighetsgraden korrekt med hjelp av FEV1, og kun 47% var kjent med normalverdiene for FEV1, FVC og FEV1/FVC kvotient i diagnostikken.
Kunnskapen om spirometri viste en stigning blant leger i spesialisering innen indremedisin. Samtidig rapporterte en økende andel LIS innen indremedisin økende kompetanse i tolkning av spirometri etter lengre perioder med spesialisering.
Dette er den første studien som inkluderer medisinstudenter og sammenligner disse med praktiserende sykehusleger. Medisinstudenter og indremedisinere viste det høyeste kunnskapsnivået om spirometri i vår populasjon. Det er tydelig at LIS innen indremedisin anser spirometri som et viktig verktøy. Flertallet anså opplæring i spirometri som nødvendig og uttrykte interesse for mer av dette. Vi så størst interesse tidlig i utdanning: fra 90% hos medisinstudentene til 39% ved LIS3.
I mange år har man brukt FEV1/FVC kvotient < 70% som definisjon for KOLS. Alvorlighetsgraden ble vurdert ut fra FEV1 i prosent av forventet. Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) bruker fortsatt i retningslinjene sine FEV1/FVC kvotient som diagnostisk kriterium for KOLS og FEV1 til gradering av KOLS. I Norge har man endret de diagnostiske kriteriene i 2022 og Helsedirektoratet anbefaler nå nedre normalgrense (LLN) som cut off verdi.
Vi har valgt allikevel å bruke GOLD sin klassifikasjon, som tilsvarer den tidligere klassifikasjon i Norge fram til 2022. Mange er fortsatt ikke klar over at det finnes en ny klassifikasjon, og sykehusmiljøet og ikke minst primærhelsetjenesten er fremdeles i en overgangsperiode mellom definisjon på 0,7 og en individualisert grense. Vi tenker at bruken av de nye nasjonale faglige råd eventuelt har kunnet påvirke resultatene på en uheldig måte siden det er fortsatt rundt 30% av LIS innen indremedisin som ikke har hørt eller lest om z-score, det vil si som ikke er klar over at det finnes en ny klassifikasjon.
Våre resultater samsvarer med resultater fra primærhelsetjenesten. Rothnie fant at 72% av allmennlegene brukte FEV1/FVC% for KOLS-diagnose, mens 77% av legene i vår studie brukte riktig kvotient 1. Tollånes’ fant at 49% av norske allmennleger ikke kjente til referanseverdiene for enkelte spirometriparametere, mens 57% av sykehuslegene i denne studien ikke kunne definere disse normalverdiene 3. Andelen av allmennleger og sykehusleger som ikke brukte FEV1% for gradering av KOLS var omtrent likt, 50% og 60% henholdsvis.
Vår studie, sammen med andre, understreker nødvendigheten av å opprettholde og forbedre spirometrikunnskapen blant leger i spesialisthelsetjenesten. Det er en samlet enighet blant forskere om at opplæring og kontinuerlig utdanning er avgjørende på dette området, som også vil styrke pasientsikkerheten.
Etter vår kjennskap, er denne studien den første norske studien og den største studien innen dette feltet. Videre inkluderer studien deltakere fra både store og små sykehus, samt fra alle regioner i Norge. Dessverre har vi ikke muligheten til å sammenligne kunnskap ved store og små sykehus, siden det ikke ble registrert hvor den enkelte legen jobbet. En ytterligere styrke er data om kunnskapen i forskjellige perioder av utdanningen som gjør det mulig å studere trenden gjennom utdanningsløpet, og vi har inkludert medisinstudenter i undersøkelsen. På grunn av spørreundersøkelsens nettbaserte natur, er det umulig å fastslå det nøyaktige antallet personer som mottok spørreskjemaet og hvor mange som besvarte skjemaet, og dermed svarprosenten. Videre kan vi ikke utelukke at noen deltakere svarte på spørreskjemaet flere ganger, noe som potensielt kan påvirke resultatene. Muligheten for utvalgsbias er til stede, da kun personer med spesiell interessert i spirometri kan ha valgt å delta. Imidlertid merker vi oss at resultatene våre er nokså like annen internasjonal forskning. *
Som skrevet tidligere har vi valgt å benytte GOLD sin definisjon for KOLS, samt gradering av sykdommen. Vi tror at, om vi ville ha brukt Helsedirektorat sin definisjon, ville resultatene blitt med stor sannsynlighet blitt påvirket i en negativ retning.
Etter distribusjon av spørreskjemaet oppdaget vi at det finnes flere riktige svar på spørsmål 14. Både obstruktiv, restriktiv og obstruktiv og restriktiv er riktige svar. Vi har derfor valgt å regne alle disse svarene som korrekte, med unntak av «normal» og «vet ikke».
Kunnskapsnivået om spirometri blant norske sykehusleger er varierende, og det foreligger et behov for å øke denne kunnskapen. Et flertall av legene er klar over disse manglene, og omtrent halvparten av legene ønsker å øke sin egen kunnskap, helt uavhengig av spesialiteten. Adekvat kunnskap kan oppnås med enkle grep som ikke er tidskrevende og kostbare.
1. Rothnie KJ, Chandan JS, Goss HG, Mullerova H, Quint JK. Validity and interpretation of spirometric recordings to diagnose COPD in UK primary care. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017;12:1663-1668. doi:10.2147/COPD.S133891
2. Sandelowsky H, Natalishvili N, Krakau I, Modin S, Stallberg B, Nager A. COPD management by Swedish general practitioners – baseline results of the PRIMAIR study. Scand J Prim Health Care. Mar 2018;36(1):5-13. doi:10.1080/02813432.2018.1426148
3. Tollanes MC, Sjaastad GE, Aarli BB, Sandberg S. Spirometry in chronic obstructive pulmonary disease in Norwegian general practice. BMC Fam Pract. Nov 18 2020;21(1):235. doi:10.1186/s12875-020-01310-x
4. Kuziemski K, Slominski W, Specjalski K, Jassem E, Kalicka R, Slominski JM. [Accuracy of spirometry performed by general practitioners and pulmonologists in Pomeranian Region in the “Prevention of COPD” NHS program]. Pneumonol Alergol Pol. 2009;77(4):380-6. Ocena poprawnosci wykonania badania spirometrycznego przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz pneumonologow w ramach ogolnopolskiego programu Narodowego Funduszu Zdrowia: “Profilaktyka POChP”.
5. Morin C, Buffel C, Lorenzo A. [Need for the training of GPs to perform spirometry: a study of French GP trainees]. Rev Mal Respir. May 2014;31(5):404-11. Besoins de formation a la spirometrie des internes de medecine generale francais : etat des lieux. doi:10.1016/j.rmr.2013.07.010
6. Roberts NJ, Smith SF, Partridge MR. Why is spirometry underused in the diagnosis of the breathless patient: a qualitative study. BMC Pulm Med. Jun 16 2011;11:37. doi:10.1186/1471-2466-11-37
7. Barreiro TJ, Perillo I. An approach to interpreting spirometry. Am Fam Physician. Mar 1 2004;69(5):1107-14.
8. Sinclair P, Kable A, Levett-Jones T. The effectiveness of internet-based e-learning on clinician behavior and patient outcomes: a systematic review protocol. JBI Database System Rev Implement Rep. Jan 2015;13(1):52-64. doi:10.11124/jbisrir-2015-1919
9. Parsons R, Schembri D, Hancock K, et al. Effects of the Spirometry Learning Module on the knowledge, confidence, and experience of spirometry operators. NPJ Prim Care Respir Med. Aug 9 2019;29(1):30. doi:10.1038/s41533-019-0143-9
10. Ferrante G, Licari A, Cilluffo G, et al. Impact of a supervised training course on spirometry competency for primary care pediatricians. J Asthma. Oct 2021;58(10):1292-1297. doi:10.1080/02770903.2020.1781888
11. Ayuk A, Ndukwu C, Uwaezuoke S, Ekop E. Spirometry practice and the impact of a phase 1 training workshop among health workers in southern Nigeria: a cross-sectional study. BMC Pulm Med. Oct 6 2020;20(1):258. doi:10.1186/s12890-020-01291-8
12. Claudio Sorino NS, Annarosa Maspero, Vincenzo Bellia. Physician’s mistakes in the interpretation of spirometry. presented at: European Respiratory Society Annual Congress 2012; 2012;
13. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease I. 2023 Pocket Guide. Accessed 2023, 2023. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2023/03/POCKET-GUIDE-GOLD-2023-ver-1.2-17Feb2023_WMV.pdf
14. Helsedirektoratet. KOLS – diagnostisering og behandling. 2022. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/kols/diagnose-utredning-og-vurdering-av-alvorlighetsgrad#behandlende-lege-bor-stille-diagnosen-kols-hos-pasienter-som-har-kroniske-luftveissymptomer-og-har-en-postbronkodilatorisk-ratio-fev1-fvc-under-nedre-normalgrense-lnn-ved-minst-to-malinger-i-stabil-fase
