Det anbefales å måle effektiv osmolalitet som monitorering av raske endringer i natrium og glukose ved hyperosmolær hyperglykemi. Effektiv osmolalitet bør ikke endres mer enn ca. 10 mosmol/kg de første 15 timene etter oppstart av behandling. Ved oppstart med insulinbehandling ved diabetisk ketoacidose vil kalium transporteres fra ekstracellulærrommet til intracellulærrommet, og dermed forårsake hypokalemi
Diabetisk ketoacidose (DKA) er en alvorlig akutt tilstand som blant voksne i Norge fører til ca. 750 innleggelser hvert år. Hovedmekanismen er at relativ insulinmangel stopper hemming av hormonfølsom lipase (1). Dermed frigjøres store mengder frie fettsyrer til sirkulasjonen. Disse omdannes til acetyl coenzym A som omdannes til ketoner i leveren. Årsaken til insulinmangelen er ofte infeksjon (ofte asymptomatisk UVI, pneumoni eller gastroenteritt), inflammasjon, for lav insulindosering, insulinseponering, psykososial årsak (alkohol/stoffmisbruk), nyoppdaget diabetes, akutt koronart syndrom, traume/kirurgi, medikamenter (steroider, tiazider, antipsykotika), insulinpumpesvikt eller pankreatitt. Pasienter med gastroparese, høy HbA1c eller psykiatrisk komorbiditet er særlig utsatte. Årsak, patofysiologi og behandling av DKA er tidligere omtalt i Indremedisineren (2). De siste årene har det vært et økende fokus på at DKA også kan oppstå ved type 2 diabetes. Dette er særlig aktualisert etter at de nye Sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) hemmerne kom på markedet. De kan se ut til å doble risikoen for euglykemisk DKA (3). Mekanismen for dette er ikke avklart. Det kan skyldes fall i insulinproduksjon eller økning i glukagonproduksjon som begge kan føre til produksjon av ketoner (4).
Hyperosmolær hyperglykemisk tilstand (HHS) er en sjelden tilstand som helst oppstår hos eldre med type 2 diabetes (har også vært kalt non-ketotisk hyperglykemi). Det skyldes dehydrering sekundært til hyperglykemi og glukosuri. Det kan foreligge blandingstilstander med lett diabetisk ketoacidose (pH <7,3) og HHS. Mortaliteten er høy 5-20%. Elektrolyttene som tapes under HHS er natrium, klorid og kalium. Kriterier for HHS er (1): Blodglukose > 30 mmol/l. Effektiv p-osmolalitet; 2x(Na+) + glukose ≥ 320 mosm/l. Effektiv osmolalitet kan måles direkte som p-osmolalitet fra venøs prøve eller på blodgassapparat. Arteriell pH > 7,30. Serum-bikarbonat > 15 mmol/l.
Særlig ved alvorlig HHS er mange klinikere bekymret for at natrium skal stige for raskt og glukose skal falle for raskt. Vi anbefaler derfor at man kan følge effektiv osmolalitet hvor begge disse parametre inngår. Slik forholder man seg til en parameter (effektiv osmolalitet) og ikke to. Effektiv osmolalitet kan oppgis automatisk på blodgassmaskiner og utviklingen kan derfor enkelt følges på laboratoriearket.
Faren for hjerneødem er størst de første 15 timene, men dette er en ekstremt sjelden tilstand hos voksne. De fleste studier er utført på barn som fremdeles har en øket risiko for hjerneødem ved DKA. Anbefalingen om at effektiv osmolalitet ikke bør endres i løpet av de første 15 timer er basert på en oversiktsartikkel av Kamel et al. i New England Journal of Medicine fra 2015 (5). Engelske anbefalinger til voksne er basert på klinisk erfaring om at effektiv osmolalitet trygt kan endres med 3-8 mosmol/kg/time (6). Blant norske endokrinologer har det pågått en diskusjon om hva som er akseptabelt fall i osmolalitet ved DKA og HHS. Det er enighet om at det viktigste er å hindre et for raskt og stort fall i løpet av de første 15 timene. Effektiv osmolalitet vil kunne falle raskt i starten og svinge en del. Debatten har stått mellom et mål for fall i effektiv osmolalitet på 3 mosmol/kg/t eller 10 mosmol/kg de første 15 timene. Vi anbefaler nå i Nasjonal veileder i endokrinologi at ”…effektiv osmolalitet ikke bør endres med mer enn ca. 10 mosmol/kg i løpet av de første 15 timene etter oppstart av behandling..” (7)». Det viktigste er at effektiv osmolalitet er lett å monitorere og at det ikke må falle for raskt de første 15 timene.
Ved oppstart med insulinbehandling vil kalium transporteres fra ekstracellulærrommet til intracellulærrommet og dermed forårsake hypokalemi. Ved kaliuminfusjon > 10 mmol/t bør pasienten rytmeovervåkes og kalium gis på separat infusjonspumpe: Tilsett 50 mmol KCl i 500 ml NaCl 9 mg/ml (=0,1 mmol/ml). Ved kaliuminfusjon ≤ 10mmol/time kan dette blandes i infusjonsvæsken. Kalium doseres etter følgende:
• P-kalium < 3,0 mmol/L gis KCl 20 mmol/time
• P-kalium 3,0-5,0 mmol/L gis KCl 10- mmol/time
• P-kalium > 5,0 mmol/L gis ingen tilskudd.
Kaliumtilskudd forutsetter diurese på > 50ml/time.
Behandlingsmål: Kalium 4,0-5,0 mmol/L
Mål glukosekorrigert natrium: målt s-natrium + [(målt glukose – 5,6) / 5,6] x 2,4.
Natrium korrigeres samtidig som hyperglykemien behandles med væske og insulin. Det er endring i effektiv osmolalitet som er av betydning med tanke på hjerneødem. Se ellers under osmolalitet.
Fosfattilskudd er indisert hos pasienter med hypofosfatemi som utvikler hjertesvikt, hemolytisk anemi eller respirasjonsdepresjon, og hos de med alvorlig hypofosfatemi med s-fosfat < 0,30 mmol/L. Gi monokaliumfosfat 1 mmol/ml. Dosering: 0,3 mmol/kg over 6 timer.
Ved metabolsk acidose faller bikarbonat, og klorid øker. Dette uttrykkes i Anion gap = (Na++K+) – (HCO3– + Cl–). Hyperkloremisk metabolsk acidose kan forekomme under behandling av DKA som et resultat av ketonuri (tap av anioner), høyt kloridtilskudd fra intravenøst NaCl, tilskudd av væske uten bikarbonat og intracellulært skifte av bikarbonat. Hyperkloremisk metabolsk acidose vil vanligvis rette seg av seg selv i løpet av 1-2 døgn ved renal ekskresjon av syre og er derfor vanligvis ikke av klinisk betydning.
Behandling med bikarbonat kan vurderes ved alvorlig acidemi med pH < 6,9, forsøksvis 100 mmol NaHCO3. Ved fortsatt pH < 7,0 kan infusjonen gjentas hver 2.time.
Pasienter med moderat og alvorlig DKA og/eller bevissthetsforstyrrelser skal ligge på medisinsk overvåkningspost. Følgende prøver bør tas hos samtlige pasienter: Gjenta glukose, syre/base (venøst ev. arterielt dersom pasienten har arteriekran), natrium, kalium og klorid en time etter oppstart av behandling. Hvis tilfredsstillende effekt av behandling, mål glukose, syre/base, natrium, kalium, klorid hver 1.-2. time de første 6 timer og deretter hver 4.-6. time første døgn eller inntil blodglukose har falt til under 14 mmol/L.
Ved raskt fall i glukose > 5mmol/l/t mål osmolalitet som ikke bør falle mer enn 10 mosmol/kg i løpet av de 15 første timene på grunn av en svært lav risiko for hjerneødem. Osmolalitet kan måles på blodgassapparater eller på laboratorier som p-osmolalitet. Faller blodglukose for raskt, skal insulindosen reduseres (f.eks. halveres), men aldri seponeres, da insulinmangelen er en årsak til ketosen.
Det er ketonene som forårsaker acidosen. Det foregår en diskusjon i fagmiljøet om man skal måle β-hydroxybutyrat i blodet istedenfor ketoner i urinen da U-ketostix kun måler acetoacetate. Forholdet mellom de to metabolittene i blod er vanligvis 10:1. I sykehus foretrekker vi å måle s-bikarbonat da det er lett å måle venøst. Fordelen med s-bikarbonat er at det også måler hele bufferkapasiteten. Måling av β-hydroxybutyrat benyttes lite på norske sykehus. Ketostix måler β-hydroxybutyrat i blod og benyttes av noen barn og voksne med vanskelig regulerbar type 1 diabetes.
Individualiser. Væskedeficit er oftest i størrelsesorden 5–15 liter. Forsiktig rehydrering på grunn av faren for hjertesvikt. Gi NaCl 9 mg/ml i.v. 10 ml/kg/time de første 2 timene. Videre væskeinfusjon styres etter timediurese (>0,5 ml/kg/time). Hvis glukose faller > 5 mmol/l/time, vurder reduksjon av væske- og eventuelt insulininfusjon. Væskebehandling vil i seg selv senke blodglukosen uavhengig av insulintilførsel med anslagsvis 5 mmol/l per liter væske tilført. Dette vil redusere osmolalitet og øke væskemengden i intracellulærrommet. Ideelt bør væsketapet kompenseres med at pasienten etter hvert drikker selv.
Pasienten bør ligge på overvåkningspost. Gjenta effektiv osmolalitet, glukose, glukosekorrigert natrium, kalium og klorid etter en time.
Hvis tilfredsstillende effekt: Mål effektiv osmolalitet, glukose, glukosekorrigert natrium, kalium og klorid etter 3 timer og deretter ved behov. Tidligere målinger hvis blodglukose er falt til under 15 mmol/l. Ved langvarig bevisstløshet – overvei utredning og behandling av hjerneødem.
Oppgitte interessekonflikter: Ingen
Litteratur
1. Kitabci AE et al.. Hyperglycemic crisis in adult patients with diabetes. (A consensus statement from the American Diabetes Association). Diabetes Care 2009; 32: 1335-1343
2. Berg TJ. Diabetisk ketoacidose. Indremedisineren 1; 2013
3. Fralick M, Schneeweiss, Patorno. Risk of Diabetic Ketoacidosis after Initiation of an SGLT2 Inhibitor.N Engl J Med. 2017 Jun 8;376(23):2300-2302
4. Ogawa W, Sakaguchi K. Euglycemic diabetic ketoacidosis induced by SGLT2 inhibitors: possiblemechanism and contributing factors. J Diabetes Investig. 2016 Mar;7(2):135-8.
5. Kamel KS, Halperin ML.Acid-base problems in diabetic ketoacidosis.N Engl J Med. 2015 May 14;372(20):1969-70.
6. Scott AR; Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care; JBDS hyperosmolar hyperglycaemic guidelines group.Management of hyperosmolar hyperglycaemic state in adults with diabetes. Diabet Med. 2015 Jun;32(6):714-24.
7. Berg TJ, Tazmini K, Sundnes MJ, Sharma A. Diabeteisk ketoacidose og Non-ketotisk diabetisk hyperglykemi. Nasjonal veileder i endokrinologi. s. 76-80, 2015. www.endokrinologi.no
