Mikrobiologiske hurtigtester kan i beste fall revolusjonere behandlingen av akutte infeksjoner. Visjonen er ultrarask diagnostikk som muliggjør spesifikk, smalspektret antibiotika fra starten, uten omveien om bredspektret, empirisk behandling. Dette kan snart være en realitet.
I tillegg til blodkultur og blodgass kan fullblod til en molekylærbiologisk hurtigtest bli en del av obligatoriske prøvetakingen av pasienter med mistenkt sepsis. Foto: Aleksander Rygh Holten.
De siste årene har brakt store endringer innen mikrobiell diagnostikk. Tidligere var dyrkning nærmest enerådende for påvisning av sykdomsfremkallende bakterier. Denne metoden er tid- og arbeidskrevende. Dette gjenspeiles i laboratorienes utforming, som ofte er store og lokalisert langt fra de kliniske avdelingene. I dag har molekylærbiologiske metoder, i hovedsak PCR, blitt vanlig også innen bakteriologien. Dette har ført til at det klassiske metodologiske skillet mellom bakteriologi og virologi er blitt mindre markant. Samtidig har molekylærbiologiske analyseinstrumenter blitt raskere, mindre og enklere i bruk. Mange av disse instrumentene er tilnærmet helautomatiserte, og gir ut et svar allerede etter 15-45 minutter. Et økende antall produsenter tilbyr små, elegante og «idiotsikre» instrumenter beregnet for pasientnære analyser med sensitivitet og spesifisitet langt over 90 %.
Er disse nye analyseinstrumentene klinikernes våte drøm? Vår mening er at mikrobiologisk avdeling bør ha en viktig rolle ved innføring og bruk av pasientnære mikrobiologiske hurtigtester. Et falskt positivt eller negativt prøvesvar kan ha alvorlige konsekvenser for pasientene, og kvalitetssikring og oppfølging av PNA-instrumentene er helt vesentlig. Et godt samarbeid mellom kliniker og medisinsk mikrobiolog sikrer at de etterspurte, nye metodene blir innført med høyest mulig kvalitet.
Det finnes i dag syndrombaserte testpakker for en rekke kliniske tilstander. Disse analyserer de fleste mikrober som kan tenkes å forårsake den aktuelle tilstanden[1]. Med så brede testpaneler øker også behovet for kritisk tolkning av svarene. I en analysepakke for luftveisinfeksjoner vil for eksempel påvisning av influensavirus og RS-virus vanligvis kunne tillegges vekt. Verre er det ved påvisning av bakterier som pneumokokker, Haemophilus influenzae og Moraxella catarrhalis. Påvisning av disse bakteriene krever betydelig større grad av faglig vurdering, da de kan tilhøre pasientens normale luftveisflora, og påvisning kan potensielt medføre unødvendig behandling.
Dyp neseprøve på UTM-medium. Med dagens organisering kan analysesvaret komme etter dager, mens med pasientnær hurtigdiagnostikk kan det være klart på 30 minutter. Foto: Aleksander Rygh Holten
Molekylærbiologiske instrumenter for påvisning av influensa A og B har vært tilgjengelig ved mange norske akuttmottak i influensasesongen i flere år allerede. I norske akuttmottak, der pasientpopulasjonen allerede er selektert gjennom primærhelsetjenesten, er sannsynligvis nytten av influensa-hurtigtest først og fremst knyttet til pasientlogistikk og isolasjonsbehov. De fleste sykehus har begrenset antall enerom, og rask diagnostikk har stor betydning for pasientflyt. RS-virus og ideelt sett humant metapneumovirus bør også avklares i samme hurtigtest hvis testen skal kunne styre isolasjonen.
Det hevdes at hurtigtester bidrar til raskere oppstart av antiviral behandling, færre sykehusinnleggelser og mindre bruk av antibiotika [2, 3]. Disse faktorene ble nylig vurdert i en metaanalyse av høykvalitetsstudier [4]. Bruk av hurtigtester viste å kunne redusere lengden på sykehusopphold, øke bruken av antiviral behandling hos influensa-positive pasienter og redusere bruken av videre utredning (særlig radiologi). Dessverre ble ikke faktorer som antibiotikabruk, isolasjon eller innleggelsesrate vurdert. Hurtigtester blir ofte trukket fram som et godt verktøy for å unngå unødvendige innleggelser. Vi er i tvil om dette er av særlig betydning i den selekterte pasientpopulasjonen i norske sykehus. Influensa er tross alt en alvorlig sykdom hos sykehusinnlagte pasienter, hvor innleggelsene som regel styres av pasientens kliniske tilstand heller enn mikrobiologisk etiologi.
I influensasesongen er akuttmottakene sårbare for opphoping av pasienter som venter på isolater. Hurtig avklaring av smittestatus kan, etter artikkelforfatternes oppfatning, ha stor betydning for effektiv pasientlogistikk. Foto: Aleksander Rygh Holten
Et mikrobefunn i spinalvæske er i de fleste tilfeller diagnostisk, da spinalvæske i utgangspunktet er sterilt. Hudbakterier som kan kontaminere prøven er et viktig unntak. På OUS har vi i flere år kjørt hurtigtester av spinalvæske, og får svar på de viktigste meningittbakteriene og encefalittvirusene etter 60 minutters analysetid. Denne analysen kan med dagens organisering ikke ansees som en pasientnær analyse. Prøvene må forbehandles før de kan settes inn i instrumentet, og dette må gjøres av en med opplæring og laboratorieerfaring – det vil i de fleste tilfeller si en bioingeniør. På OUS Ullevål står instrumentet på Mikrobiologisk laboratorium, og kan derfor kun kjøres i avdelingens åpningstid (kl. 8-22).
Pasienter med mistenkt kolonisering av resistente bakterier opptar sykehusenes isolater, og behandling og utredning av disse pasientene blir ofte forsinket inntil smittestatus er avklart. En hurtigtest for denne pasientgruppen hadde vært svært nyttig, og finnes allerede for meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) og vankomycinresistente enterkokker (VRE). For MRSA påvises resistentsgenet mecA (og mecC) i kombinasjon med et gen spesifikt for Staphylococcus aureus. Det er også etablerte hurtigtester for VanA/VanB, som er de vanligste resistensgenene i VRE. Situasjonen er derimot mye vanskeligere for ESBL. Mens det for MRSA og VRE er beskrevet kun et fåtall resistensgener, finnes det et meget stort antall ESBL-gener. Derfor er ESBL-screeningen i stor grad avhengig av tradisjonell dyrkning på ESBL-skåler tilsatt antibiotikum. Hurtigtester for MRSA og VRE av smittevernhensyn vil neppe få stor betydning før problemet med hurtigtesting av ESBL er løst.
Allerede i dag finnes det molekylærbiologiske hurtigtestepaneler for påvisning av en lang rekke bakterier og sopp i ferdig inkuberte, positive blodkulturer. Panelene som krever inkubasjon gir lite tidsbesparelse sammenlignet med dagens rutineidentifikasjon basert på såkalt MaldiTOF-påvisning. Derimot kan det være tid å hente på resistenstestingen. Panelene kan for eksempel påvise en MRSA, VRE og ESBL opp til ett døgn før tradisjonell dyrkningsbasert resistenstesting. Direktepåvisning av meningokokker i blod (uten tidkrevende inkubering) har vært anbefalt og tilgjengelig i blant annet Storbritannia i flere år [5], men så vidt vi vet er dette ikke etablert i Norge. Påvisning av andre mikrober direkte i blod er på utviklingsstadiet. I en ikke altfor fjern fremtid vil man kunne få påvist mikrobiologisk årsak til sepsis og kunne målstyre antibiotikabehandlingen allerede i Akuttmottaket.
“Et godt samarbeid mellom kliniker og medisinsk mikrobiolog sikrer at de etterspurte, nye metodene blir innført med høyest mulig kvalitet”
Videre finnes i dag hurtigpaneler for gastroenteritt, seksuelt overførbare sykdommer, importfeber og høyrisikosmitte/bioterror. Disse analysene vil sannsynligvis i mindre grad være aktuelle som PNA-analyser på sykehusavdelinger, men vil kunne redusere svartid hos utvalgte pasientgrupper.
Kvaliteten på de ulike PNA-analysene varierer mellom produsentene. Produsentene med de flinkeste selgerne eller vakreste instrumentene tilbyr ikke nødvendigvis akseptabel analysekvalitet. Det er derfor helt vesentlig at PNA valideres lokalt for å sikre at analysekvaliteten er god nok. PNA-instrumentert er i stor grad «sorte bokser» hvor brukerne ikke vet hva som skjer før svaret kommer ut, noe som er et problem i seg selv. En bruker kan dessuten introdusere en mikrobe fra egne hender som påvises i en hurtigtest. I tillegg kan prøvematerialet inneholde substanser som hemmer PCR-reaksjonene, med falskt negativt resultat. Man må derfor ha et system for opplæring, vedlikehold og regelmessig analysering av positive og negative kontrollprøver. Resultatet valideres av kyndige, samt kommenteres og lagres på en forsvarlig måte i pasientjournalen, for å sikre god og forsvarlig pasientbehandling.
Det er grunn til å vurdere dagens organisering av mikrobiologiske tjenester. Behovet for det tradisjonelle mikrobiologiske laboratoriet vil fortsatt være stort. Vi tror likevel mye av den mikrobiologiske diagnostikken kan gjøres mer effektivt i nærheten av pasienten og behandlende lege, gjerne i form av et døgnåpent satelittlaboratorium i akuttmottaket. Det vil kreve en bioingeniør med både mikrobiologisk og biokjemisk opplæring, som kan ta prøver, analysere dem og svare ut resultatet til behandlende lege, i samråd med en mikrobiologisk bakvakt.
Etablering av nye metoder vil ofte begrenses av økte utgifter og ressursbehov, samtidig som endring av rutiner kan gi mulighet for innsparinger. Vår erfaring etter utprøving av influensa-hurtigtest er at det er vanskelig å synliggjøre slike økonomiske besparelser. Sykehusets organisasjonsmodell kan også være utfordrende. Hurtigtester vil oftest bli brukt i akuttmottaket, mens besparelsen kommer på sengepostene – gjerne organisert i en annen enhet. Tradisjonelle mikrobiologiske undersøkelser tilhører et tredje kostnadssted. Innføring av hurtigtester medfører en etableringskostnad i tillegg til en utgift per test. Dersom man lykkes med å bruke personell som allerede er på vakt til å utføre hurtigtestene, blir kostnaden per test relativt liten.
Mikrobiologiske pasientnære hurtigtester har potensiale til å forbedre pasientbehandling og gi økonomiske besparelser. Vi tror skiftet er godt i gang, og vil bli enda tydeligere i årene som kommer. Klinikere og mikrobiologer bør samarbeide tett for å avklare behov, kvalitetssikring, vedlikehold og opplæring.
Referanser
