Dimensjonering, kvalitetssikring og evaluering av kliniske tjenester må baseres på omfattende data innhentet fra et befolkningsgrunnlag langt mer omfattende enn det en spesialistpraksis eller et sykehus representerer. Slike data kan sikrest og enklest hentes fra medisinske registre. I artikkelen besvares spørsmålet i tittelen ved omtale av noen eksempler fra eldre og nyere tid.
For en kliniker er registerforskning sannsynligvis ganske livsfjernt og lite interessant. Jeg har derfor forsøkt meg med en noe tabloid tittel for å vekke oppmerksomhet for et, i utgangspunktet, kanskje lite engasjerende emne. Svaret på spørsmålet i tittelen er naturligvis «ja», og jeg skal i det følgende prøve å vise hvorfor.
Hva er utfordringene?
Enhver klinisk tjeneste må dimensjoneres på grunnlag av opplysninger om forekomst av aktuelle helseproblem(er) i nåtid så vel som på prognoser for utviklingen fremover. Evaluering av en tjeneste bør omfatte data som belyser i hvilken utstrekning tiltak gjennomført av tjenesten har medført målbare gunstige effekter i befolkningen. Kvalitetsindikatorer forteller noe om hvordan en enhet i helsetjenesten fungerer. Det bør også være et mål for en helsetjeneste at den tilbys og gjennomføres tilfredsstillende for alle dem som har behov gjennom pasientadministrative ordninger. Adekvate svar på disse utfordringene ligger i stor utstrekning i medisinske registre. Alternativet, ad hoc datainnsamling, blir stadig mindre aktuelt fordi det forutsetter samtykkebasert deltakelse fra befolkningen. Utviklingen har dessverre vist at samtykke gis av stadig færre; mens 80% deltakelse ble vurdert som akseptabel i 1970-80 årene er deltakelsen ved helseundersøkelser nå ofte under 20%. Ad hoc studier er dessuten langt mer kostbare enn registerstudier.
Jeg vil tro at de tjenesterelaterte utfordringene er de mest aktuelle for en indremedisiner, men medisinsk årsaksforskning, epidemiologi, antas også relevant. Her representerer våre medisinske registre unike muligheter for norsk forskning i verdensklasse.
I det følgende vil det bli gitt eksempler på hvordan enkelte av disse problemstillingene er blitt belyst med data fra medisinske registre. Spesielt vil det bli gjort rede for hvordan kolleger på 18-hundretallet benyttet historiens første nasjonale sykdomsregister, Det norske lepraregister, for disse formålene.
Dagens norske medisinske registre.
Data til belysning av dagens utfordringer kan hentes fra de 18 sentrale helseregistrene som registrerer data uten krav til samtykke. Av disse er 10 lovbestemte. De viktigste er Medisinsk fødselsregister, Norsk pasientregister, Nasjonalt register over hjerte og karlidelser, Kreftregisteret og Dødsårsaksregisteret. De 53 nasjonale kvalitetsregistrene forutsetter samtykke.
Medisinsk fødselsregister (MFR) ble opprettet i 1967 primært for å overvåke forekomst av medfødte misdannelser. Bakgrunnen var thalidomidekatastrofen. Et antatt sikkert kvalmeforbyggende middel ble årsak til mer enn 10.000 tilfeller av meget alvorlige medfødte misdannelser. Formålet var å hindre lignende katastrofer i fremtiden. MFR har de siste 20 årene deltatt i et europeisk samarbeid om epidemiologisk overvåking med særlig henblikk på legemiddelsikkerhet. Problemer rundt anti-epileptika har stått sentralt. En kobling av MFR data og data fra Dødsårsaksregisteret (DÅR) ble benyttet i overvåkingen av krybbedød og avdekket at Norge var midt i en epidemi av denne dødsårsaken, noe mange patologer stilte seg tvilende til. Datagrunnlaget ble også benyttet til avklaring av viktige årsaksfaktorer ved krybbedød (figur 1). MFR produserer nå rutinemessig kvalitetsindikatorer for landets fødeavdelinger.
Figur 1. Forekomst av krybbedød (pr 1000) og mageleie (%) etter fødselsår i Norge 1967-1991.
Nasjonalt register over hjerte- og karlidelser (HKR) ble opprettet i 2012 som et samarbeid mellom en rekke kvalitetsregistre. Epidemiologisk overvåking av kreft hadde eksistert siden Kreftregisteret ble opprett i 1951, men tilsvarende overvåking av landets hyppigste dødsårsak, hjerte-karlidelser, lyktes ikke før ganske nylig. Basert på HKR data koblet med data fra DÅR påvises nå den gunstige utviklingen i norsk hjerte-kar epidemiologi, og det er utarbeidet kvalitetsindikatorer for landets sykehus basert på overlevelsesdata. HKR hadde en forhistorie. I mangel av nasjonale data ble det etablert et Vestnorsk hjerte-kar- og slagregister med data fra 1979. Dette ble forløperen for HKR og kunne vise en betydelig forbedring av overlevelsen etter hjerteinfarkt allerede for årene 1979-2001 (1).
Kobling av et helseregister og et kvalitetsregister har gitt kunnskap om etiologiske mekanismer knyttet til nyresvikt. En analyse av data om svangerskapsforgiftning fra MFR og nyresvikt fra det norske nyresviktsregisteret viste at kvinner med svangerskapsforgiftning hadde en 4 til 15 fold økt risiko for alvorlig nyresvikt avhengig av antall affiserte svangerskap og at preterm fødsel eller vekstretardert barn økte risikoen ytterligere (2).
Det nasjonale norske lepraregister.
Lepraregisteret (LR) er Norges og verdens første nasjonale sykdomsregister (3). LR ble opprettet ved kongelig resolusjon i 1856 på initiativ fra landets første Overlege for den spedalske sykdom, Ove Guldberg Høegh (1814-63). Registreringen forutsatte at samtlige lepratilfeller i landet skulle meldes nominativt med en rekke kliniske opplysninger til sentralregisteret ved Overlegen. Det ble utarbeidet et eget meldeskjema (figur 2) som skulle fylles ut av distriktslegene med hjelp fra sogneprestene og de lokale sunnhetskommisjonene. Dette var folkevalgte permanente utvalg som ble opprettet i alle legedistrikter der det fantes tilfeller av lepra. Sunnhetskommisjonene var forløperne til de senere kommunale helseråd som ble etablert i 1860 gjennom Sunnhetsloven.
Figur 2. Skjema for første melding av en pasient til Det norske lepraregisteret.
-hvorfor ble registeret opprettet?
Som det fremgår innebar LR en meget omfattende og ressurskrevende logistikk, og det må ha vært gode grunner for å iverksette et slikt tiltak. Det er interessant å merke seg at begrunnelsen var å møte utfordringer svarende til dem vi møter i dagens helsevesen.
På midten av 18-hundretallet hadde lepra fått status som et folkehelseproblem med sterke politiske implikasjoner. Sykdommen i seg selv var gruoppvekkende og var alment kjent ikke minst gjennom omtalen i Bibelen. Langt alvorligere var oppfatningen av at sykdommen ble stadig hyppigere utover 1830-1850 årene, underbygget av flere såkalte lepratellinger der samtlige pasienter skulle telles summarisk. Tellingene viste en økende prevalens, men også at sykdommen spredte seg til nye deler av landet, blant annet til sentrale østlandsområder som selvsagt var bekymringsfullt. Men det var også klart at disse summariske tellingene var beheftet med alvorlige feil, og man antok at de korrekte pasienttallene var betydelig høyere. Det ble etter hvert et krav både på politisk og medisinsk faglig hold om at folkehelseproblemet måtte kvantiteres på en pålitelig måte; det var behov for epidemiologisk overvåking.
Selv om det var klart at kurativ behandling av lepra ikke var mulig, var det like klart at et stort antall pasienter trengte pleie som de ikke ville kunne få i hjemmet. Det ble vedtatt å opprette nærmere 1000 sengeplasser i 5 spesialsykehus, såkalte pleiestiftelser for lepra i Bergen, Molde og Trondheim. En detaljert oversikt ble en forutsetning for å sikre at de pasientene som hadde størst behov fikk nødvendig pleie. På denne tiden mente de fleste at sykdommen var arvelig, og isolasjon av smittefarlige var derfor ingen begrunnelse for tiltaket.
Den store autoriteten, Daniel Cornelius Danielssen (1815-94), ledet an i gruppen som oppfattet lepra som en arvelig sykdom. På slutten av 1830-tallet hadde Danielssen påbegynt sine omfattende vitenskapelige studier av lepra på St Jørgens Hospital i Bergen og hadde også en viktig posisjon som stortingsrepresentant. Danielssen hadde en imponerende evne til å skaffe finansielt grunnlag for sin virksomhet. Han utga sitt hovedverk «Om Spedalskhed» i 1842, senere også på fransk. I 1849 åpnet Lungegaardshospitalet i Bergen, et leprasykehus med rundt 90 sengeplasser opprettet for rene forskningsformål. Og i 1857 sto Pleiestiftelsen for Spedalske no 1 ferdig med 280 sengeplasser (figur 3). Men alle var ikke enige med autoriteten at lepra var arvelig, og det ble ført omfattende og langvarige diskusjoner i medisinske fora om sykdommens årsaksbakgrunn. Også Høegh deltok og hevdet, profetisk, at det var ved hjelp av data fra LR at man ville kunne avklare sykdommens etiologi. Behov for epidemiologisk årsaksforskning var derfor en del av begrunnelsen for opprettelsen av LR.
Figur 3. Pleiestiftelsen for Spedalske (til ve.) og Lungegaardshospitalet (til hø.) ved Store Lungegårdsvann i Bergen.
-hvilke resultater ble oppnådd?
Gjennom den epidemiologiske overvåkingen ble det klart at toppen av epidemien sannsynligvis ble nådd da registeret ble opprettet; i 1860 var det 2626 pasienter i landet svarende til en prevalens på 16,5 per 10.000 (4). Forekomsten varierte imidlertid betydelig mellom legedistriktene og kunne omfatte 7% av befolkningen på det meste. Frem til 1865 ble det registrert vel 200 nye pasienter hvert år. Etter 1865 falt både insidens og prevalens. Gerhard Henrik Armauer Hansen (1841-1912) påviste leprabasillen i 1873 og overbeviste myndighetene om at sykdommen var smittsom (5). Allerede i 1875 påpekte han med utgangspunkt i overvåkingsdata at forekomsten avtok for langsomt og argumenterte for lovgivning for å bekjempe smitte. Med denne begrunnelsen ble den første lepraloven vedtatt i 1877.
LR ble også benyttet pasientadministrativt, først ved å prioritere hospitalisering av pasienter med sterkt pleiebehov og senere ved hospitalisering av pasienter som ikke kunne isoleres i et eget rom i hjemmet. Denne praksisen fikk hjemmel i lovene som ble vedtatt i 1877 og forsterket i 1885 med tanke på å forhindre smitte.
Den norske leprahistorien domineres fullstendig av Armauer Hansens påvisning av leprabakterien i 1873 (5). Langt mindre kjent er det at LR hadde en sentral rolle i årsaksforskningen som viste at lepra var en smittsom sykdom. Bakgrunnen var at i den umiddelbare samtiden var Armauer Hansens oppdagelse kontroversiell. Helt frem mot 1880 ble betydningen av den påviste bakterien sterkt debattert. Det ble hevdet at bakterien kun var en saprofytt som ble funnet hos pasienter som allerede hadde sykdommen. Likevel lyktes det Armauer Hansen å overbevise lovgiverne om at lepra var en smittsom sykdom som måtte bekjempes med isolasjon av smittefarlige pasienter. Dette oppnådde han ved en imponerende analyse av data fra LR som viste at sykdommen hadde gått raskest tilbake i de legedistriktene der isolasjon i form av hospitalisering hadde vært sterkest gjennomført. Armauer Hansen påviste med andre ord en assosiasjon mellom hospitaliseringsgrad i en periode og fall i insidens i den neste perioden. Analysen er gjengitt i den samme publikasjon der påvisningen av leprabakterien ble offentliggjort (5), men påkalte liten oppmerksomhet i ettertiden.
Det er interessant at LR aldri ble omtalt som et register, hverken i samtiden eller i nyere tid. I den utstrekning resultater er referert nevnes at de bygger på detaljerte opptegnelser om alle spedalske i landet (5). En årsak er kanskje at de store datamengdene ikke lot seg analysere med datidens teknologi. En IT-basert studie av registermaterialet viste at til sammen 8231 pasienter ble registrert fra 1856 til 1960 (4). Et meget rikholdig sett av variabler sammen med en komplisert og ambisiøs logistikk førte til at det epidemiologiske potensialet ikke kunne utnyttes.
Referanser
