Indremedisin er et stort fagfelt som krever en bred kunnskapsbase og innsikt. I et land med mye ressurser, men travle dager og høye krav til helsevesenet har det bygget seg opp en tendens til at «alt av undersøkelser» bestilles. Dette fordi man tror at man kommer raskere frem til en diagnose, men også av frykt for å unngå å gå glipp av mulige og tidvis umulige diagnoser. Vi mener at POCUS kan bedre denne situasjonen.
POCUS har ingenting med tryllerier å gjøre, men er et anagram for «Point-of-care ultrasound». Det kan oversettes til «målrettet ultralyd» eller «fokusert ultralydundersøkelse.» POCUS flytter billeddiagnostikken til der pasienten er og resultatene vurderes umiddelbart av klinikeren (1).
Tanken er ikke ny. Før snakket vi om «bed-side ultrasound» og noen så det komme allerede på 80-tallet (2). Tidlig på 2000-tallet kom teknologien som gjorde at vi kunne bære med oss ultralydapparatet til sengen (3). POCUS gjøres imidlertid ikke bare «bedside» på sengeposten, men kan gjøres av anestesileger i helikopter, av sykepleiere på borreplattformer, fastleger på legekontoret, indremedisinere på poliklinikken og mottaksleger i akuttmottak.
POCUS fungerer blant annet som et samlebegrep for ulike undersøkelsesalgoritmer med ultralyd som har dukket opp for ulike problemstillinger i mottaksmedisin de siste årene. Derunder finner man begreper som FAST, BLUE og FEEL.
FAST står for «Focused Assessment with Sonography for Trauma» og er en rask metode for å finne fri væske som en indikator for blødning. På kort tid undersøkes bestemte stasjoner; hepatorenalt, splenorenalt, retrovesikulært og perikardialt. Man ser etter væske i form av blod, som ved akutte blødninger fremstår hypoekkoisk på ultralyd. En utvidet protokoll (e-FAST) inkluderer lungeultralyd for å se etter pleuravæske og pneumothorax.
BLUE står for «Bedside Lung Ultrasound in Emergency», en protokoll for å vurdere lungeparenkymet og se etter lungeødem, pneumoni, pleuravæske og pneumothorax. Hver lunge undersøkes i 6 ulike soner og undersøker ser etter bortfall av pleural glidning som tegn til pneumothorax, B-linjer som tegn til lungeødem, svarte væskesjikt som tegn til pleuravæske og alveolær konsolidering (heparinisering) som tegn til pneumonisk infiltrat. I tillegg inkluderer undersøkelsen inspeksjon av sentrale vener med tanke på DVT (4).
FEEL står for «Focused Echocardography in Emergency Life support» og brukes for raskt å vurdere størrelse og funksjon av venstre og høyre ventrikkel, perikardeffusjon og fyllning av vena cava inferior (5). Det er en teknikk som brukes i resusciteringssituasjoner og kan føre til at man raskere identfiserer årsaker til hjertestans som lar seg behandle uten at det går utover tiden brukt til resuscitering
Men POCUS består ikke bare av slike strukturerte undersøkelsesalgoritmer tilpasset kliniske symptombilder. POCUS kan rette seg mot en bestemt problemstilling. Ved bruk av POCUS er det ikke meningen at du skal sveipe proben over hele kroppen og utelukke patologi. Undersøkelsen skal målrettes mot en bestemt problemstilling som kan besvares med ja/nei. Typiske POCUS-problemstillinger kan for eksempel være som angitt i tabell 1. Den europeiske ultralydforningen EFSUMB har valgt å kalle denne enda mer reduksjonistiske ultralydundersøkelsen for «ekkoskopi»(6).
Siden ultralyd kan gi sanntidsinformasjon om kroppen, er det et ideelt verktøy for å veilede intervensjon. Det er lenge siden man innførte ultralydveiledete biopsier for å bedre presisjonen og redusere komplikasjoner. Ultralyd er dessuten i økende grad brukt til å veilede terapeutiske prosedyrer som innleggelse av sentralvenøs kateter og perifere kanyler, og til tapping av pleuravæske og ascites (5).
Det er to ulike forutsetninger som ligger til grunn for en slik utvikling:
Men er tilgang til ny teknologi en god nok grunn til å anbefale medisinsk diagnostikk? Heldigvis ikke.
Figur 1: POCUS kan også brukes ved mer uvanlige problemstillinger. En pasient med percutan enterogastrotomi (PEG) våknet opp med rødhet, ømhet og hevelse i bukveggen like ved PEG-åpningen. Med et håndholdt ultralydapparat var det lett å påvise at ballongen som skulle holde PEG’en på plass inne i ventrikkelen hadde dislosert til bukveggen.
Vi hører ofte argumenter mot å innføre POCUS: «Hvorfor trenger vi egentlig å lære dette også? Det finnes jo en radiologisk avdeling som kan ordne med billediagnostikk for oss. Vi har allerede for mye å gjøre, og det vil bare ta lengre tid.»
Alle disse påstandene er imidlertid et utslag av at man til dels misforstår hensikten med POCUS. Det er ikke meningen at POCUS skal erstatte ultralyd eller CT-undersøkelser gjort ved radiologisk avdeling i et 1:1 forhold. Selve undersøkelsen trenger heller ikke å ta mer enn noen minutter.
POCUS er for eksempel et supplement til den kliniske undersøkelsen. Ultralydapparatet bør sees på som det nye stetoskopet. Ved å flytte denne diagnostikken nærmere pasienten og gjøre en fokusert undersøkelse kan man ekskludere en rekke differensialdiagnoser og påvise bestemte tilstander tidligere og med enkle midler.
Hvis man sammenlikner en 2-3 minutters POCUS undersøkelse for å påvise for eksempel pleuravæske, splenomegali, ascites eller urinretensjon med tilsvarende kliniske undersøkelser, er sensitiviteten og spesifisiteten betydelig bedre (7). På den måten kan man nok spare enkelte radiologiske undersøkelser, men tiden fra anamneseopptak og undersøkelse til faktiske beslutninger om en målrettet behandling kan også reduseres betraktelig.
Innen mottaksmedisin er det god dokumentasjon for POCUS-algoritmer både for å påvise blødning ved traumer og akutte lungelidelser (8). Her vil jeg imidlertid fokusere på gastroenterologiske problemstillinger, siden det passer bedre med mine egne interesser.
En studie fra Summers et al. viser at mottaksmedisinere som gjør POCUS ved mistanke om cholecystitt gjør det like bra som radiologer, med sensitivitet 87% og spesifisitet 82% og en negativ prediktiv verdi på 97% (9).
Tynntarmsileus er en annen tilstand som er viktig å diagnostisere raskt. Det er vist at man på kort tid kan lære opp akuttmedisinere til å utføre POCUS ved denne problemstillingen. I en oversiktsartikkel fra 2018 presenteres 4 studier med sensitivitet fra 94–100% og spesifisitet fra 81–100% (10). Selv om tallene er ganske bra er det en viss risko for falske negative undersøkelser. Men i og med at ultralyd er betydelig bedre enn røntgen oversikt abdomen, bør kanskje POCUS tynntarm være førstevalg ved denne problemstillingen og CT forbeholdes pasienter med negativ ultralyd og suspekt klinikk.
Deteksjon av abdominalt aortaneurisme er en annen tilstand som lett lar seg påvise med POCUS i akuttmottak med sensitivitet 96-100% og spesifisitet 97-99% (11).
Til slutt kan det nevnes at ultralydveiledet paracentese ikke bare øker suksessraten ved prosedyren, men også reduserer risikoen i form av prosedyrerelaterte blødninger (12).
Figur 2: Pasienten kom for gastroskopi, men kastet opp fekalt innhold. Ultralydapparatet ble trillet inn i rommet og en rask undersøkelse viste dilatert, hyperperistaltisk tynntarm som ved mekanisk ileus.
Indremedisin er et stort fagfelt som krever en bred kunnskapsbase og innsikt. I et land med mye ressurser, men travle dager og høye krav til helsevesenet har det bygget seg opp en tendens til at «alt av undersøkelser» bestilles. Dette fordi man tror at man kommer raskere frem til en diagnose, men også av frykt for å gå glipp av mulige og tidvis umulige diagnoser.
Vi mener at POCUS kan bedre denne situasjonen. Ved å ekskludere /påvise tilstander med stor grad av sikkerhet tidlig i det diagnostiske forløpet kan man fjerne en del usikkerhet hos legen som utfører diagnostikken og spare både tid og ressurser. POCUS kan gi et bedre fokus og beslutningstøtte.
Som alt annet i medisin krever det bakgrunnskunnskap og erfaring. Ikke minst må man ha innsikt i sine egne og metodens begrensinger. Terskelen for å sette i gang trenger imidlertid ikke være så høy. Ved å lære seg å påvise/utelukke en tilstand om gangen kan man gradvis bygge opp sin kompetanse og slik unngå terskeleffekten som lett kan oppstå hvis man må lære seg å beherske en vanskeligere diagnostisk metode.
Det finnes en rekke eksempler på at korte, begrensede undervisningopplegg over noen timer kan gi utrenet legepersonell de ferdighetene de trenger for å kunne stille enkeltdiagnoser ved hjelp av POCUS (5).
Det vil variere hvor du er i landet og i hvilket fagfelt du befatter deg mest med. På en generell indremedisinsk avdeling kan nok de fleste allerede ulike grader av ekko cor og vil da ha en del kunnskap både om ultralydfysikk og bruk av ultralydapparat. I Bergen har man i en årrekke gitt opplæring i basal ultralyd abdomen (6+ konseptet, Figur 3) og tilbyr nå et to ukers elektivt kurs for studenter.
Figur 3: «6+» er en systematisk metode for undersøkelse av abdominale organer med ultralyd. For å unngå å overse viktig informasjon og innarbeide en god rutine, skanner man gjennom abdomen fra 6 ulike stasjoner og «+» refererer til at man ofte legger til ultralydundersøkelse av tarmen.
En gang i året skal alle leger i spesialisering gjennom tre kursperioder for å opprettholde kunnskapen i akuttmedisin. Disse inkluderer nå målrettet lungeultralyd og abdominalundersøkelse.
Hvis du ikke har en lokal opplæringsressurs ved ditt sykehus tilbyr legeforeningen kurs som ledd i spesialistudanningen. Norsk forening for ultralyddiagnostikk (NFUD) er en ressurs som flere burde bruke. De har årlige møter hvor man kan få opplæring sammen med en rekke ulike faggrupper i medisin, og de har en ypperlig hjemmeside som de stadig holder oppdatert vedrørende kurs og konferanser (https://nfud.no/).
«The European Federation for Ultrasound in Medicine and Biology» (EFSUMB) har også en hjemmeside med mange ressurser tilgjengelig for medlemmer av NFUD (www.efsumb. org/blog/). EFSUMB har anbefalt tre kompetansenivåer i ultralyd. For å oppnå nivå 1 for POCUS anbefales det at man lærer seg 16 kjerneferdigheter (Se tabell 2). De anbefaler at det organiseres kurs lokalt og at man i løpet av en opptreningsperiode på 1-6 måneder for utført minst 150 undersøkelser.
I år arrangerer dessuten NFUD og Nasjonal kompetansetjenste for gastroenterologisk ultrasonografi (NSGU) den årlig europeiske ultralydkonferansen, Euroson, i Bergen fra 11.-13. juni. Programmet er bredt og vil dekke mange behov og her har indremedisineren en gylden anledning til å få kortreist og høyaktuell kunnskap servert av de beste på feltet.
Utvid din kliniske horisont, hold fokus og lær deg POCUS. Sees i Bergen.
1. Moore CL, Copel JA. Point-of-care ultrasonography. N Engl J Med. 2011;364(8):749-57.
2. Odegaard S. [Rapid ultrasonic diagnosis in acute abdominal diseases]. Tidsskr Nor Laegeforen. 1981;101(32):1831-4.
3. Gilja OH, Hausken T, Odegaard S, Wendelbo O, Thierley M. [Mobile ultrasonography in a medical department]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2003;123(19):2713-4.
4. Lichtenstein DA, Meziere GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008;134(1):117-25.
5. Dietrich CF, Goudie A, Chiorean L, Cui XW, Gilja OH, Dong Y, et al. Point of Care Ultrasound: A WFUMB Position Paper. Ultrasound Med Biol. 2017;43(1):49- 58.
6. Piscaglia FD, C. F.; Nolsoe, C.; Gilja, O. H.; Gaitini, D. Birth of „Echoscopy“– The EFSUMB Point of View. Ultraschall in Med. 2013;34(01):92-.
7. Bhagra A, Tierney DM, Sekiguchi H, Soni NJ. Point-of-Care Ultrasonography for Primary Care Physicians and General Internists. Mayo Clin Proc. 2016;91(12):1811-27.
8. Torres-Macho J, Aro T, Bruckner I, Cogliati C, Gilja OH, Gurghean A, et al. Point-of-care ultrasound in internal medicine: A position paper by the ultrasound working group of the European federation of internal medicine. Eur J Intern Med. 2019.
9. Summers SM, Scruggs W, Menchine MD, Lahham S, Anderson C, Amr O, et al. A prospective evaluation of emergency department bedside ultrasonography for the detection of acute cholecystitis. Ann Emerg Med. 2010;56(2):114-22.
10. Pourmand A, Dimbil U, Drake A, Shokoohi H. The Accuracy of Point-of-Care Ultrasound in Detecting Small Bowel Obstruction in Emergency Department. Emerg Med Int. 2018;2018:3684081.
11. Concannon E, McHugh S, Healy DA, Kavanagh E, Burke P, Clarke Moloney M, et al. Diagnostic accuracy of non-radiologist performed ultrasound for abdominal aortic aneurysm: systematic review and meta-analysis. Int J Clin Pract. 2014;68(9):1122-9.
12. Liu RB, Donroe JH, McNamara RL, Forman HP, Moore CL. The Practice and Implications of Finding Fluid During Point-of-Care Ultrasonography: A Review. JAMA Intern Med. 2017;177(12):1818-25.
