Infeksjoner i sentralnervesystemet – og i særdeleshet bakteriell meningitt – er av de mest spennende og utfordrende infeksjonene vi behandler i norske sykehus. Tid fra mistanke om infeksjon til oppstart av behandling er avgjørende for utkomme.
Stina Jordal, overlege ved Seksjon for infeksjonssykdommer, Medisinsk klinikk, Haukeland universitetssykehus. Medlem av redaksjonen for oppdatering av Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus og kapittelansvarlig for «Infeksjoner i sentralnervesystemet».
Kapittelet om Infeksjoner i sentralneversystemet ble publisert i oppdatert versjon i mars 2021. Kapittelstruktur og innhold er strammet inn og fremstår nå forhåpentligvis mer brukervennlig.
Standardbehandling:
Cefotaksim iv 3 g x 4
+ Ampicillin iv 3 g x 4
Kombinasjonsbehandling med tredje generasjons kefalosporin (altså cefotaksim eller ceftriakson) og benzylpenicillin eller ampicillin, har i mange år vært etablert empirisk behandling ved bakteriell meningitt i Norge. Benzylpenicillin er nå tatt ut av det empiriske regime grunnet oppdatert kunnskap om ampicillins overlegne effekt på Listeria monocytogenes som beskrevet i oppdaterte retningslinjer fra EUCAST (1).
For å unngå forvirring og en sjelden gang underbehandling, har vi som svenskene valgt å opprettholde dobbeltbehandling med tredje generasjons kefalosporin med tillegg av ampicillin til alle, nettopp for å dekke eventuell Listeria monocytogenes (2). Da forekomsten av L. monocytogenes hos yngre og friske er svært lav, har andre land valgt en todeling og inkluderer kun ampicillin hos pasienter over 50 år eller hos immunsupprimerte pasienter (3-5). Vi omtaler også dette alternativet men altså ikke som standard oppstartsterapi. Etter at behandling er iverksatt og pasienten stabilisert, har man god tid til å revurdere antibiotikavalg og til å individualisere denne.
I tillegg til empirisk behandling er pneumokokkmeningitt, meningokokkmeningitt, listeriameningitt og haemophilusmeningitt omtalt med egne underkapitler. Dette for å gi gode og oppdaterte behandlingsalternativer til de vanligst forekommende bakteriene som forårsaker meningitt.
Standardbehandling:
Cefotaksim iv 3 g x 4
+ Vankomycin iv 30 mg/kg x 1 ladningsdose etterfulgt av Vankomycin iv 15 mg/kg x 3
Eksempler på slike infeksjoner kan være ventrikulitt og meningitt etter gjennomgått nevrokirurgi eller hodetraume eller infeksjoner i tilknytning til implantater, shunt og dren. Kombinasjonsbehandling med tredje generasjons kefalosporin og vankomycin eller linezolid er i internasjonale retningslinjer anbefalt som første behandlingsvalg (2, 6). Ved bakteriemi uten kjent fokus må infeksjoner i sentralnervesystemet utelukkes hos disse risikopasientene.
Standardbehandling:
Vankomycin intratekalt 10-20 mg
De mest alvorlige infeksjonene i sentralnervesystemet behandles oftest ved regionsykehus med egne infeksjonsmedisinske og nevrokirurgiske enheter. Ved bakteriell meningitt eller ventrikulitt sekundært til nevrokirurgi eller ruptur av hjerneabscess inn mot ventrikkelsystemet, kan intratekal tilleggsbehandling være aktuelt. Vi har utarbeidet en ny retningslinje til bruk i de tilfeller hvor systemisk antibiotikabehandling ikke er tilstrekkelig (2, 4, 6). Konkrete behandlingsrutiner har manglet, og lokale tradisjoner har vært styrende for en behandling det er lite dokumentasjon for, men god erfaring med. Vårt ønske er at en standardisert behandlingsanbefaling vil gjøre det lettere å gjennomføre en slik behandling dersom indikasjon.
Kryptokokker er en sjelden gjærsopp som blant annet kan gi meningitt hos immunsupprimerte. Infeksjonen har vært hyppigst beskrevet hos pasienter med AIDS (AIDS-definerende sykdom), men forekommer i økende grad også hos andre på immundempende behandling. Vi har valgt å benytte oss av fagnettverket for invasive soppinfeksjoner for gjennomgang av underkapittelet «Kryptokokkmeningitt». Behandlingen består av induksjonsbehandling med amfotericin B (liposomalt) i kombinasjon med flucytosin, etterfulgt av konsoliderings- og vedlikeholdsbehandling med flukonazol (7-9). En viktig men vanskelig del av behandlingen er å lette på eventuell immunsuppresjon, og disse pasientene ivaretas derfor vanligvis av spesialavdelinger.
Standardbehandling:
Ved Herpes simplex-virus:
Aciklovir iv 10 mg/kg x 3
Ved Varicella-zoster-virus:
Aciklovir iv 15 mg/kg x 3
Nytt underkapittel i den oppdaterte retningslinjen er antiviral behandling ved viral encefalitt forårsaket av Herpes simplex-virus eller Varicella zoster-virus. Vi har valgt å inkludere disse potensielt alvorlige virusencefalittene da alvorlige virale infeksjoner i sentralnervesystemet ikke alltid lar seg skille fra bakterielle infeksjoner i den tidlige fasen, hvor rask igangsettelse av behandling er avgjørende for utkomme. Våre anbefalinger med aciklovir støtter seg på internasjonale anbefalinger (10, 11).
1. The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Clinical breakpoints for fungi (candida and aspergillus species) V 10.0: EUCAST; 2019 [Available from: https://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/AFST/Clinical_breakpoints/AFST_BP_v10.0_200204.pdf.
2. Svenska infektionsläkarföreningen. Bakteriella CNS-infektioner. Stockholm: Svenska infektionsläkarföreningen; 2020.
3. SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid. SWAB Guidelines on Antibacterial Therapy of Patients with Bacterial Central Nervous System Infections. Nijmegen: SWAB; 2012.
4. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2004;39(9):1267-84.
5. van de Beek D, Brouwer MC, Thwaites GE, et al. Advances in treatment of bacterial meningitis. Lancet (London, England). 2012;380(9854):1693-702.
6. Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis*. Clinical Infectious Diseases. 2017;64(6):e34-e65.
7. Arendrup MC, Boekhout T, Akova M, et al. ESCMID and ECMM joint clinical guidelines for the diagnosis and management of rare invasive yeast infections. 2014 Apr. Report No.: 1198-743x.
8. European AIDS Clinical Society. EACS Guidelines. 2018.
9. Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2010;50(3):291-322.
10. Svenska infektionsläkarföreningen. Virala CNS-infektioner. Stockholm: Svenska infektionsläkarföreningen; 2016.
11. Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, et al. The Management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2008;47(3):303-27.
