Som indremedisinere på sykehus er delirium noe vi nødvendigvis må forholde oss til. Tilstanden medfører ofte en form for detektivarbeid da det kan være en rekke ulike årsaker til delirium. I denne artikkelen ønsker vi å minne om hvorfor delirium er viktig, samt hvilke pasientgrupper som særlig bør vurderes og screenes med tanke på delirium.
Mathias Nikolai Petersen Hella, LIS i geriatri ved Stavanger universitetssjukehus og PhD-kandidat ved Klinisk Institutt 1, Universitetet i Bergen.
Anne Katrine Bergland, Seksjonsoverlege PhD, Observasjons- og behandlingsavdelingen ved Stavanger Universitetssjukehus og seniorforsker.
Hogne Sønnesyn, overlege PhD, Geriatrisk seksjon og seniorforsker.
Forfatterne er alle tilknyttet Regionalt kompetansesenter for eldremedisin og samhandling (SESAM), Stavanger universitetssjukehus.
I et nylig debattinnlegg i Tidsskrift for den norske legeforening, fremhevet vi og medforfatterne at andelen eldre i befolkningen øker og at mange av disse har stor risiko for utvikling av delirium [1]. Det finnes oppdaterte nasjonale retningslinjer for diagnostikk og behandling av delirium, som i større grad bør tas i bruk [2]. Til tross for at delirium er en stor utfordring for helsetjenesten, har det vært lite forsket og fokusert på, før de senere årene [3]. Under pandemien erfarte vi at mange av de eldste pasientene var særlig disponerte for å utvikle delirium [4]. Det er mange gode grunner til at vi som indremedisinere bør ha et særskilt fokus på delirium. Vi ønsker å fremheve noen av grunnene til dette, slik vi gjorde i Tidsskriftet.
Ordet delirium kommer fra det latinske ordet delirare, som mest presist oversettes til norsk som «å avspore» [3]. Delirium er et akutt nevropsykiatrisk syndrom karakterisert av redusert oppmerksomhet, svekkelse i andre kognitive funksjoner og svingende bevissthet/våkenhet [3]. Det er en vanlig, og potensielt alvorlig komplikasjon til akutt sykdom. Det er en generell sammenheng mellom sårbarhet, det vil si predisponerende årsaker, og utløsende årsaker til delirium [5] Med økende grad av sårbarhet skal det stadig mindre akutt skadelig påvirkning til for å utløse et delirium. Høy alder, demens, annen kognitiv svikt er blant de viktigste predisponerende faktorene, mens all akutt sykdom, kirurgi eller nylig oppstartede medikamenter er eksempler på utløsende årsaker [6].
Ifølge en nylig publisert multisenterstudie er økende grad av skrøpelighet (frailty) assosiert med høyere prevalens og lavere gjenkjennelse av delirium hos eldre sykehusinnlagte pasienter [7]. I klinikken er det viktig å skille mellom hypoaktivt, eller «stille» delirium, og hyperaktivt delirium [8]. Det kan også foreligge blandingsformer. Pasienter med hypoaktivt delirium overses i større grad og har en dårligere prognose [8]. Disse pasientene ligger gjerne i ro i sengen, er sovende eller søvnige og klarer ofte ikke å holde seg våkne gjennom samtale, klinisk undersøkelse, stell og måltider.
Forekomsten av delirium i sykehus varierer mellom ulike pasientgrupper – hoftebruddspasienter har f.eks. en forekomst av postoperativt delirium på 35-65% [9]. Forekomsten er høyest hos de sykeste og eldste pasientene. Delirium varierer i presentasjon fra lette til mer alvorlige og vedvarende symptomer. En studie fra ti norske akuttmottak i 2019 fant at 17% av pasientene 75 år eller eldre, hadde tegn til delirium [10]. Internasjonale studier har vist en forekomst av delirium hos sykehusinnlagte pasienter på 11-42% [11].
For det første er delirium vanlig forekommende på sykehus. Tilstanden er i tillegg underdiagnostisert, underbehandlet og assosiert med økt morbiditet og mortalitet [12]. Pasienter med delirium får lenger sykehusopphold, flere komplikasjoner og flere studier viste at ubehandlet delirium var assosiert med betydelig økt mortalitet både under og etter sykehusoppholdet [13, 14]. Delirium er dessuten assosiert med en økt risiko for utvikling av kognitiv svikt, inkludert demens [15]. Vi lærer stadig mer om hvordan delirium erfares fra de som har gjennomgått det, blant annet at det er en skremmende opplevelse [16]. Vi opplever dessverre at kunnskapen om delirium i befolkningen er dårlig og at mange pasienter skrives ut etter uhyggelige opplevelser som de sliter med å forstå.
Vi anbefaler at helsepersonell som har regelmessig kontakt med pasienter med risiko for delirium tar i bruk de nasjonale retningslinjene for forebygging, diagnostikk og behandling av delirium [2]. Disse ligger tilgjengelige på Norsk forening for geriatri sine nettsider (norskgeriatri.no).
Det aller beste er selvsagt å forhindre utvikling av delirium.
Flere studier har vist at ikke-medikamentelle tiltak med flere komponenter kan være effektive i så måte [17, 18]. Eksempler på slike tiltak er daglig orientering (sted, tid, situasjon), optimalisering av syn og hørsel, tilrettelegging for søvn, tidlig mobilisering, adekvat hydrering, og tiltak mot urinretensjon og obstipasjon. Slike tiltak krever en helhetlig tilnærming til pasienten og innebærer også å unngå å flytte pasienter med risiko for delirium unødig. De nasjonale retningslinjene fremhever særlig at kognitiv svikt, inkludert kjent demenssykdom, hoftebrudd, alvorlig sykdom (både akutt og underliggende), tidligere delirium, komorbiditet, sansesvikt, smerter og infeksjoner er risikofaktorer for utvikling av delirium. Alder over 65 år er i seg selv også en risikofaktor for utvikling av delirium. Det er med andre ord svært mange av pasientene som innlegges ved indremedisinske avdelinger på sykehus som har høy risiko for utvikling av tilstanden.
Vi anbefaler å gjennomføre screening av pasienter med risiko for utvikling av delirium eller som har vist symptomer eller tegn som gir mistanke om delirium. Dette kan dreie seg om eksempelvis forstyrrelser i bevissthet, hallusinasjoner og/eller redusert oppmerksomhet. I Norge anbefales bruk av screeningverktøyet 4AT- som består av fire deler [19] . 4AT gjennomføres vanligvis på et par minutter og kan utføres av alt helsepersonell. Ved en skår på over eller lik 4, kan det foreligge delirium og/ eller kognitiv svikt hos pasienten.
Forebygging av delirium er som nevnt det aller beste. For pasienter med etablert delirium må de underliggende årsakene identifiseres og behandles. Dette krever ofte en bred gjennomgang av pasientens sykdomsbilde. Ikke-medikamentelle tiltak er alltid sentrale. Medikamentell behandling av delirium har svakt evidensgrunnlag og er ikke vist å ha effekt, hverken på varighet av tilstanden, eller overlevelsen [20]. I klinisk praksis kan likevel slik behandling, eksempelvis med antipsykotika som haloperidol (i lave doser), måtte forsøkes hvis deliret hindrer nødvendig medisinsk behandling, eller pasienten er til fare for seg selv eller andre. For ytterligere detaljer omkring forebygging og behandling av delirium henviser vi til de nasjonale retningslinjene.
Vi mener altså at deliriumscreening, og da helst med 4AT, bør systematiseres og inkluderes i den kliniske undersøkelsen. Et naturlig tidspunkt å gjennomføre en første screening vil være ved innleggelse i sykehus av pasienter med symptomer på og/eller risikofaktorer for utvikling av delirium. Man kan diskutere hvor aldersgrensen for screening bør gå, men alder på 65 år eller over virker som et fornuftig utgangspunkt. Dersom pasienten utvikler symptomer som kan gi mistanke om delirium under sykehusinnleggelsen, bør screeningen gjentas. Systematisk forebygging av delirium er essensielt.
Forfatterne oppgir ingen interessekonflikter.
Denne artikkelen er en omarbeidet versjon av en debattartikkel som først ble publisert i Tidsskriftet for den norske legeforening den 15.03.23 [1].
1. Hella, M.N.P., et al., Vi må bry oss om delirium. Tidsskr Nor Laegeforen, 2023. 143(5).
2. Naalsund, P., et al. Delirium – forebygging, diagnostikk og behandling. 2020/2021 [cited 2023 06.04]; Available from: https://www.legeforeningen.no/contentassets/a96298dad70a4e4599da2d1d9e75f1d5/deliriumprosedyre-oppdatert-11_11_2021_haraldsplass.pdf.
3. Wilson, J.E., et al., Delirium. Nature Review Disease Primers, 2020. 6(1): p. 90.
4. Neerland, B.E., L.O. Watne, and M. Krogseth, Delirium hos pasienter med Covid-19. Tidsskr Nor Laegeforen, 2020. 140.
5. Inouye, S.K., Predisposing and precipitating factors for delirium in hospitalized older patients. Dement Geriatr Cogn Disord, 1999. 10(5): p. 393-400.
6. Cerejeira, J. and E.B. Mukaetova-Ladinska, A clinical update on delirium: from early recognition to effective management. Nursing Research and Practice, 2011. 2011: p. 875196.
7. Geriatric Medicine Research, C., Increasing frailty is associated with higher prevalence and reduced recognition of delirium in older hospitalised inpatients: results of a multi-centre study. European Geriatric Medicine, 2023. 14(2): p. 325-332.
8. Gual, N., et al., Delirium Subtypes and Associated Characteristics in Older Patients With Exacerbation of Chronic Conditions. Am J Geriatr Psychiatry, 2018. 26(12): p. 1204-1212.
9. Marcantonio, E.R., et al., Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. Journal of the American Geriatrics Society, 2001. 49(5): p. 516-22.
10. Evensen, S., et al., Delirium and cognitive impairment among older patients in Norwegian emergency departments. Tidsskr Nor Laegeforen, 2019. 139(6).
11. Siddiqi, N., A.O. House, and J.D. Holmes, Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients: a systematic literature review. Age Ageing, 2006. 35(4): p. 350-64.
12. O’Hanlon, S., et al., Improving delirium care through early intervention: from bench to bedside to boardroom. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 2014. 85(2): p. 207-13.
13. Salluh, J.I., et al., Outcome of delirium in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2015. 350: p. h2538.
14. Kakuma, R., et al., Delirium in older emergency department patients discharged home: effect on survival. J Am Geriatr Soc, 2003. 51(4): p. 443-50.
15. Fong, T.G., et al., The interface between delirium and dementia in elderly adults. Lancet Neurology, 2015. 14(8): p. 823-832.
16. Larsen, R.A., Just a little delirium- A report from the other side. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2019. 63(8): p. 1095-1096.
17. Ludolph, P., et al., Non-Pharmacologic Multicomponent Interventions Preventing Delirium in Hospitalized People. Journal of American Geriatrics Society, 2020. 68(8): p. 1864-1871.
18. Inouye, S.K., et al., A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. The New England Journal of Medicine, 1999. 340(9): p. 669-76.
19. Evensen, S., et al., The delirium screening tool 4AT in routine clinical practice: prediction of mortality, sensitivity and specificity. European Geriatric Medicine, 2021. 12(4): p. 793-800.
20. Nikooie, R., et al., Antipsychotics for Treating Delirium in Hospitalized Adults: A Systematic Review. Annals of Internal Medicine, 2019. 171(7): p. 485-495.
