Hege Ihle-Hansen.
Av Hege Ihle-Hansen, Vestre Viken, Bærum Sykehus, avdeling for geriatri, slag og rehabilitering og Brynjar Fure, Kunnskapssenteret
Det er forventet økning i levealder og andel eldre i befolkningen (1). Til tross for at dødeligheten av karsykdom er halvert siste 30 år (2), er dette fremdeles hyppigste årsak til død hos de eldste (>85 år). Kunnskap om forebyggende behandling for karsykdom hos eldre, både som ledd i primærprofylakse og sekundærprofylakse, er derfor av betydning.
Det er ofte i dag manglende evidens for representative grupper eldre når det gjelder sekundærprofylakse. Ofte drives ekstrapolering av tilgjengelige evidens. Dette kan føre til overbehandling, men også til underbehandling. Videre er det antydet at vi utøver en farmakologisk risikointervensjon da eldre med multimorbiditet ofte står på mange medikamenter og har økt sannsynlighet for bivirkninger. For å vurdere sekundærprofylakse må man ta hensyn til hva man ønsker å forebygge, forventet levealder, tilgjengelig kunnskap om effekten av behandlingen hos eldre, risiko for bivirkninger i tillegg til pasientens ønsker.
Figur 1. Forventet gjenværende levetid for A. Kvinner og B. Menn, ved ulik alder, inndelt i kvartiler- Copyright © (2001) American Medical Association. All rights reserved. Gjengitt med tillatelse (3).
Forventet levealder beregnes ut fra aldersavhengig dødssannsynlighet for hvert kjønn for den perioden vi ser på, som regel ett kalenderår. For kvinner på 85 år vil halvparten forventes å leve 6 år til, 25 % nær 10 år til mens 25 % i underkant av 3 år til (figur 1)(3). Prognosen for den enkelte er skjønnsbasert og individuelt vurdert med hovedvekt på funksjonsnivå og komorbiditet. Innen geriatrien bruker vi oftere begrepet skrøpelighet (frailty) i forsøk på å kunne si noe om den enkeltes sårbarhet og prognose. Skrøpelighet inkluderer reduserte reserver, økt dødelighet, ufrivillig vekttap, trettbarhet, redusert gripestyrke, redusert ganghastighet og lavt nivå av fysisk aktivitet (4). Alder, kompleksiteten i antall sykdommer og alvorlighetsgraden av disse, den generelle funksjonen i dagliglivet, redusert mobilitet og redusert kognisjon ansees som risikofaktorer. Potensiell nytte av forebyggende behandling må sees i sammenheng med pasientens levetidsprognose (5). Generelle og pragmatiske anbefalinger er at ved forventet levetid over fem år kan det ekstrapoleres fra studier hos yngre, mens ved forventet levetid under to år er profylakse sjelden tjenelig. Størst utfordring ligger da i det å beregne forventet levealder og finne en god strategi for de med forventet tid mellom 2 og 5 år.
Tilskrivbar risiko er et mål på hvor stor del av den aktuelle sykdommen som ville vært forebygget hvis risikofaktoren var borte, og representerer da et teoretisk forebyggingspotensiale. Ulike risikofaktorer vektes ulikt for hjertesykdom og hjerneslag (tabell 1) (6,7), men felles er viktigheten av særlig god blodtrykksbehandling, god lipidkontroll, seponering av røyk, sunn kost og regelmessig fysisk aktivitet.
Forslag til risikofaktorintervensjon.
Prevalens av forhøyet blodtrykk øker med økende alder. Hyvett-studien publisert i 2008 (8) inkluderte 3845 pasienter ≥ 80 år med systolisk blodtrykk ≥160 mmHg. De ble randomisert til et diureticum (Indapamid) pluss eventuelt en ACE hemmer (Perinopril) med målblodtrykk 150/80 mmHg og primært endepunkt fatale og non-fatale hjerneslag. Populasjonen var relativt frisk i det kun 7 % hadde cerebrovaskulær sykdom, 3 % hadde hatt kardiovaskulær sykdom og 3 % hadde hjertesvikt. Gjennomsnittsalderen var 83,6 år, median oppfølgingstid 1,8 år og det fremkom et 15/6 mmHg lavere blodtrykk i behandlingsgruppen. Resultatet var 30 % reduksjon i antall slag, 21 % reduksjon i død og 64 % reduksjon i hjertesvikt i behandlingsgruppen sammenlignet med placebogruppen. Interessant er det at effekten oppsto allerede etter ett år og at det var færre bivirkninger i behandlingsgruppen. Selv om kun relativt friske over 80 år ble inkludert i denne studien, viser dette at blodtrykksbehandling hos eldre både er godt tolerert og ikke minst meget effektivt i å forebygge sykelighet og død også i denne gruppen. Da eldre oftere er utsatt for postural hypotensjon, hyponatermi (tiazidbruk), nyresvikt (ACE-hemmere og angiotensin II reseptorblokkere) og bradycardi (betablokker), krever blodtrykksbehandling god monitorering.
Betablokkere er vist å redusere mortalitet og innleggelse i sykehus grunnet forverring av hjertesvikt med 30 %. I Seniors- studien (9) ble 2128 hjertesviktpasienter (innlagt med hjertesvikt siste år eller EF ≤35 %) over 70 år inkludert og randomisert til betablokker (Nebivolol) versus placebo. Gjennomsnittsalderen var 76 år. Etter gjennomsnittlig oppfølgingstid på 21 måneder var det signifikant reduksjon i det primære endepunktet som var mortalitet og kardiovaskulære hendelser (Hazard ratio (HR) 0,85). Forfatterne konkluderer med at betablokkerbehandling hos eldre både er effektivt og veltolerert og at effekten oppstår allerede etter 6 måneders behandling. Man har tidligere observert en J eller U formet relasjon hos pasienter med gjennomgått hjerteinfarkt og hjertedød (10). Det diastoliske trykket bør derfor ikke behandles til for lave verdier. Det er imidlertid antatt at kun 1/3 av pasientene på blodtrykksbehandling når sine behandlingsmål.
For akuttbehandling (myocardial revaskularisering) av hjerteinfarkt er det i europeiske guidelines anbefalinger om å utvise godt klinisk skjønn (11). Det er pågående studier (After 80, Rikshospitalet) for behandling av non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) hos eldre. Dokumentasjonen for sekundærprofylakse er at ACE-hemmer reduserer antall vaskulære hendelser og er sikkert og godt tolerert (12).
Det eksisterer ingen konsensus vedrørende eldre og statinbruk. Man antar at effekten kommer etter måneder til år, men det er sett effekt i akuttfasen både ved akutte koronare og cerebrale hendelser (13, 14). SPARCL-studien (15) viste en signifikant reduksjon av fatale slag, men en ikke -signifikant reduksjon av non-fatale slag. Her var imidlertid gjennomsnittsalderen helt nede i 63 år. En nylig publisert Cochrane-analyse (16) konkluderte allikevel med at statiner reduserer mortalitet og er mer effektiv enn antatt hos eldre (>65år). Bivirkninger på tverrstripet muskulatur (myalgi, myositt, rhabdomyolyse, asymptomatisk økning av CK, fatigue, muskelsmerter, muskelømhet og nattlige kramper) er imidlertid hyppigere, antatt korrelerende til dose, og med økt risiko særlig ved alder over 80 år, lav body mass index (BMI), annen systemsykdom og i kombinasjon med alkohol og medikamenter (kalsiumblokkere og warfarin) (17).
Ved kronisk atrieflimmer vil høyere alder og komorbiditet øke risikoen for hjerneslag betydelig. Her blir det viktig å skille mellom hva som da er indikasjon og hva som ansees som kontraindikasjon. Antikoagulasjon anbefales hos eldre over 75 år med atrieflimmer for å redusere fatale og non-fatale slag (RR 0,48) (18). Skrøpelighet skal i seg selv ikke representere en kontraindikasjon, og totalrisikoen bør overskride gevinsten hvis behandling ikke skal initieres eller seponeres.
Sunn livsstil innebærer regelmessig fysisk aktivitet, røykekutt, ikke overdrevet alkoholforbruk, moderat vekt og kost rik på frukt, grønt og fisk med mindre sukker og mettet fett. Særlig fysisk aktivitet synes å forsinke aldring og bevare kognisjonen (19). Vektnedgang i eldre alder er mindre anbefalt da tap av muskelmasse kan øke sårbarheten og redusere funksjonen. Gjennom aldring nærmer vi oss grensene i reservene, og hos eldre bør en sunn livsstil inngå i intervensjon for karsykdom, både for karprofylakse og for å øke kapasiteten.
Sekundærprofylakse for karsykdom hos eldre bør individualiseres, og vurderes ut ifra forventet gjenværende levetid, tid til effekt, risiko for komplikasjon med og uten behandling samt pasientens ønsker. Indikasjonen for et medikament må alltid veies mot eventuelle bivirkninger og potensielle interaksjoner i samråd med pasienter og pårørende. Behandling bør seponeres hvis klar indikasjon mangler, hvis tid til effekt overskrider pasientens forventede levetid og ved plagsomme bivirkninger. Det er økende evidens for effekt av behandling også hos eldre, mens ved begrenset dokumentasjon kreves at legen utviser godt klinisk skjønn.
