Vemund Paulsen.
Av Vemund Paulsen, Gastrolab, Klinikk for spesialisert medisin og kirurgi, OUS Rikshospitalet
Vi har i løpet av de siste få årene vært vitne til et sceneskifte når det gjelder utredning av tynntarmspatologi. Inntil for noen få år siden var det meste av tynntarmen utenfor rekkevidde av endoskopiske teknikker. Introduksjonen av kapselendoskopi og ballongassistert enteroskopi har gjort endoskopisk undersøkelse av hele tynntarmen mulig. Parallelt med dette har målrettede CT- og MR-metoder langt på vei erstattet konvensjonelle røntgenundersøkelser.
Bilde 1. Kapselendoskopi – Crohnstenose hos en 21 år gammel mann magesmerter. Normale funn ved ileokoloskopi og MR tynntarm. Funnet ble bekreftet med ballongenteroskopi og histologi.
Kapselendoskopi har vært på markedet siden 2000 og gjøres på en rekke norske sykehus. Flere produkter er på markedet og det har skjedd en stadig utvikling av bildekvalitet, batterivarighet og software. ”Pille-kameraet” er 11 x 27 millimeter, er enkelt å svelge, og drives av peristaltikken gjennom tarmen. Det tas 60-120 000 bilder i løpet av 8-13 timer som overføres med radiosignaler til en ekstern mottaker og deretter til PC. Avlesning av videofilmen tar gjerne ca 30 minutter. Undersøkelsen er besværsfri og gjøres poliklinisk, vanligvis etter en viss forhåndstømning. Hele tynntarmen visualiseres hos ca 85 %, den vanligste grunnen til manglende komplett undersøkelse er forsinket passasje gjennom ventrikkelen. Undersøkelsen kan gjennomføres hos barn helt ned i 2-års alder. Hos barn og pasienter med svelgevansker kan kapselen plasseres i tynntarmen ved hjelp av et gastroskop. Den viktigste indikasjonen for kapselendoskopi er obskur GI-blødning. Undersøkelsen kan også ha stor nytteverdi hos utvalgte pasienter med inflammatorisk tarmsykdom, cøliaki og tynntarmsvulster. Klinisk eller radiologisk mistanke om stenoser i tynntarmen er den eneste kontraindikasjonen. Prestenotisk retensjon av kapselendoskopet kan av og til forårsake ileus, men det er vanligere at kapselen retinerer uten kliniske konsekvenser. Ulempene med metoden er i hovedsak manglende mulighet for biopsitakning og terapi.
Bilde 2. Ballongassistert enteroskopi – Adenocarcinom i jejunum hos en 34 år gammel mann med obstruktive symptomer og anemi.
Ballongassistert enteroskopi ble konvensjonelt tilgjengelig i 2003 og er tatt i bruk ved et fåtall norske sykehus. Store deler av tynntarmen er tilgjengelig ved denne metoden. Dette oppnås ved hjelp av et 2 meter langt endoskop med eller uten ballong i enden og en 150 cm lang overtube med ballong i enden, henholdsvis dobbeltballong (DBE, Fujinon®) og singelballong (SBE, Olympus®) enteroskopi. Overtuben er kledd på innsiden av en hydrofil film som gjør at skopet glir friksjonsfritt i overtuben. Tynntarmen kan undersøkes via peroral og/eller peranal rute avhengig av problemstillingen. Teknikken beskrives ikke i detalj, men dreier seg om å tre tynntarmen inn på skopet/overtuben ved vekselvis å føre ned/trekke tilbake skop/overtube med støtte av ballongen(e). Typisk tar undersøkelsen ca en time og pasienten kan ofte undersøkes i en lett rus med midazolam og petidin. Intubasjonsdybden i tynntarmen er i forskjellige studier i snitt godt over 2 meter ved peroral rute og over 1 meter ved anal rute. I vestlige materialer oppnås komplett endoskopi av tynntarmen hos opptil 45 %. Totalenteroskopi bekreftes ved at en tatovering (submukøs blekkinjeksjon) ved den maksimale rekkevidde nås når endoskopet føres i motsatt retning. Indikasjonene for ballongassistert enteroskopi er prinsipielt de samme som ved andre tynntarmsundersøkelser, men metoden brukes ofte som en annenlinje undersøkelse for å bekrefte funn, ta biopsier og foreta endoskopisk behandling. Funn ved kapselendoskopi kan styre retningen ved ballongassistert enteroskopi. Kombinasjon av kapselendoskopi/radiologiske metoder og ballong-assistert enteroskopi er ofte en god strategi for utredning av tynntarmspatologi. Utstyret er også vist å være nyttig for å nå cøkum der dette ikke oppnås ved konvensjonell koloskopi, og ikke minst til å få tilgang til galleveiene (ERCP) hos pasienter med kirurgisk endret anatomi. Sikkerheten ved ballongassistert enteroskopi er godt undersøkt med en komplikasjonsrate på 1 % ved diagnostiske og 4 % ved terapeutiske prosedyrer. Utover sedvanlige endoskopiske komplikasjoner (blødning og perforasjon) ser man en sjelden gang akutt pankreatitt (0,3 %), noe man tror skyldes mekanisk stress mot pankreas. Lite er skrevet om enteroskopi hos barn, ved Rikshospitalet har vi erfaring med enteroskopi hos barn ned til 4 års alder.
Bilde 3. MR tynnarm – Fortykkettarm-vegg og innskrenket lumen forenlig med duodenalcancer hos en eldre kvinne.
Ballongassistert enteroskopi gir prinsipielt de samme mulighetene for endoskopisk behandling i tynntarmen som ved annen endoskopi. De vanligste metodene er hemostase ved injeksjon av adrenalin, applikasjon av endoklips og diatermi-behandling med argon plasma koagulasjon (APC). Ballongdilatasjon av stenoser er mulig og kan forhindre/utsette kirurgi ved for eksempel Crohn sykdom. Det kan gjøres polyppektomi og fremmedlegemer (som retinerte kapselendoskop) kan fjernes. Styrbarheten av skoptuppen er noe mer krevende enn ved konvensjonell endoskopi, og skopikanalen er relativt trangere (2,2-2,8 mm). Det er også en forutsetning at man når frem til området i tarmen med patologi. Der man finner patologi, men ikke kan gi endelig behandling kan fokus tatoveres med blekk som gjør kirurgisk lokalisering enklere. ERCP hos pasienter med endret anatomi (Roux-en-Y, bariatrisk kirurgi, Billroth II) kan nå i de fleste tilfeller utføres med mulighet for prøvetaking, steinsanering og dilatasjon/stenting av stenoser.
Parallelt med gjennombruddet i utviklingen av tynntarmsendoskopi har det skjedd store fremskritt også i radiologien. MR og CT maskinene blir stadig bedre og med egne tynntarmsdedikerte protokoller med intravenøs og per oral kontrast (med eller uten sonde) fremstilles tarmlumen med eventuelle stenoser og annen patologi. I tillegg kan man ved disse metodene vurdere tarmveggen og kontrastoppladning i veggen som tegn på inflammasjon ved for eksempel Crohn sykdom. I motsetning til ved konvensjonell røntgen og endoskopiske metoder får man i tillegg informasjon om ekstraintestinale forandringer (mesenteriet, glandler og solide organer). Konvensjonelle radiologiske undersøkelser av tynntarmen med og uten sonde har i forskjellige studier vist svært varierende sensibilitet for påvisning av tynntarmspatologi. I øvede hender er røntgen tynntarm med sonde likevel en god undersøkelse for å påvise stenoser, fistler og tumorsykdom. MR har et fortrinn fremfor røntgen og CT-undersøkelser på grunn av lav strålebelastning.
Bilde 4. Illustrasjon av teknikk ved singelballong enteroskopi. Ved dobbeltballong enteroskopi har også endoskopet en ballong distalt.
Ultralyd av GI-traktus er lite utbredt her hjemme, men har ikke desto mindre en godt dokumentert anvendelse ved en rekke tilstander i tynntarmen. Der metoden er i bruk gjøres den ofte av gastroenterolog i direkte klinisk relasjon til pasienten. Fordelene med ultralyd er mange, undersøkelsen er ikke-invasiv, tilgjengelig og billig. På samme måte som CT/MR kan både tarmveggtykkelse og ekstraintestinalt vev vurderes. Metoden er i stor grad operatøravhengig.
Obskure blødninger, både synlige og okkulte, er blødninger der årsaken fortsatt er ukjent etter gastro- og koloskopi. Slike blødninger står for ca 5 % av alle mage-tarm-blødninger og skyldes i 75 % av tilfellene blødning fra tynntarmen. I de fleste av disse tilfeller er det rimelig å gjøre primærutredning av tynntarmen med kapselendoskopi. Den vanligste årsaken til tynntarmsblødning hos eldre er vaskulære malformasjoner (angiodysplasier), hos pasienter under 40 år er inflammatorisk tarmsykdom, Meckel’s divertikkel, Dieulafoy’s lesjoner og tynntarmssvulster relativt vanligere.
Utover iloekoloskopi hører en eller annen fremstilling av tynntarmen med ved primær utredning av Crohn sykdom. Fortrinnsvis bør CT, MR eller UL velges, men i de tilfeller der man mistenker Crohn og dette ikke kan avklares ved andre metoder kan kapselendoskopi og/eller ballongenteroskopi være nyttig. Sistnevnte gir mulighet for histologisk avklaring og ballongdilatasjon av stenoser. Også for å skjelne ulcerøs kolitt fra Crohn og for å evaluere behandlingsrespons ved Crohn sykdom kan nevnte tynntarmsundersøkelser være nyttige.
De siste få årene har gitt oss flere nye og lite invasive metoder for undersøkelse av tynntarmen. Endoskopisk kan nå hele GI-traktus visualiseres, og nye UL-, MR- og CT-teknikker gir både en luminal fremstilling og på grunn av tverrsnittsegenskaper også en fremstilling av veggtykkelse og forandringer ekstraintestinalt. I mange tilfeller vil en kombinasjon av bildefremstilling og endoskopi være nyttig. Når det gjelder okkult gastrointestinal blødning står endoskopisk utredning sentralt, og ballongassistert enteroskopi muliggjør også behandling av blødningskilder i tynntarmen.
