Medisinsk feilbehandling – årsaker, forebygging og håndtering

Ole Kristian H. Furulund.

Av Ole Kristian H. Furulund, ass. fylkeslege/Petter Schou, fylkeslege. Helsetilsynet i Oslo og Akershus/Helseavdelingen hos Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Det indremedisinske fagområdet har mange diagnostiske og behandlingsmessige utfordringer, og muligheten for å gjøre feil er stor. Hva er de vanligste årsakene til medisinsk feilbehandling og hvordan bør man som lege forholde seg ved feilbehandling eller når det fremsettes påstand om dette?

Innledning

Helsetjenesten er viktig for samfunnet og enkeltmennesket, og det er naturlig at vi er opptatte av helsevesenets kvalitet fordi den skal trygge våre liv og helse. Dessverre kan pasienter bli skadet eller dø som følge av medisinsk diagnostikk og behandling. Når utilsiktede ting inntreffer, får helsearbeidere ofte personlige belastninger og skyldfølelse, samt varierende utfordringer i forhold til pasienten og pårørende. I følge foreløpige resultater fra ”Pasientsikkerhetskampanjen” var for eksempel 14,5 % av pasientoppholdene ved alle sykehus i 2010 forbundet med skade på pasient. Over 6 % av skadene førte til forlenget sykehusopphold og 0,6 % til død. Dette kan bety at så mange som 4 500 mennesker dør som følge av opphold ved sykehus, dersom tallene er representative på landsbasis (1). Disse tallene sier imidlertid lite om hvordan det ville gått med pasientene uten behandling. De tar heller ikke tilstrekkelig høyde for at tallene også kan være et uttrykk for at flere og flere pasienter med høyere alder og flere sykdommer behandles med mer avanserte metoder enn tidligere.

Ønsker vi å lære av våre feil eller jakte på syndebukker?

En av nestorene i norsk indremedisin, Peter F. Hjort, mente det var bedre å bruke begrepet ”uheldig hendelse” om en utilsiktet og uønsket følge av medisinsk undersøkelse og/eller behandling, fordi det er et nøytralt begrep som ikke plasserer skyld. Han anførte også at han trodde debatten og arbeidet om uheldige hendelser ble nyttigere hvis man ikke var ute etter syndebukker, selv om (sitat) ”de av og til finnes” (2).

For å fremme arbeidet med pasientsikkerhet har det blitt hevdet at det er viktig å komme vekk fra det som kalles ”the naming, blaming and shaming culture” (syndebukkulturen). Dette fordi årsakene til uheldige hendelser gjerne er sammensatte og kan ha sine årsaker i systemet som helsepersonellet jobber i. Det synes urimelig å hevde at kirurgen som gjorde en feil, gjorde dette fordi han hadde sovet for lite, dersom det ikke er tilstrekkelig med personell til å sikre tilstrekkelig hvile. Helsetilsynet har nå også i økende grad et fokus på systemet fremfor individet. Bakgrunnen for dette er nettopp en økende anerkjennelse av at mange av de uheldige hendelsene som inntreffer i helsetjenesten kan skyldes systemsvikt. Det er ledelsen i helseforetakene som har ansvaret med å ha sikkerhetssystemer på plass slik at feil unngås. Dette kan være at nyansatte får tilstrekkelig opplæring i, og informasjon om, hvordan behandlingsrutinene er i institusjonen ved håndtering av akutte medisinske tilstander, f.eks hjertestans. Det kan også gå på rutiner for å kvalitetssikre registrering og oppfølging av prøvesvar, slik at disse kan følges opp forsvarlig av annen lege, dersom rekvirerende lege av ulike grunner ikke har anledning til det.

Omfanget av uheldig hendelser

Til sammenligning med de foreløpige tallene fra den norske pasientsikkerhetskampanjen, viser en større australsk undersøkelse (3) at uheldige hendelser forekommer i om lag 16 % av innleggelsene. Undersøkelsen tar for seg 14 000 sykehusinnleggelser, og spesifiserer forekomsten av uheldige hendelser i de ulike sykehusavdelingene. Blant de ulike fagene, var det generell kirurgi som var forbundet med flest uheldige hendelser (13,8 %), mens ortopedi kom på andreplass (12,4 %), indremedisin på tredje (6,5 %) og allmennmedisin på fjerde (6,4 %). Av de uheldige hendelsene ved indremedisinske avdelinger, førte 41 % til permanent invaliditet. Basert på små tall, fant de at 20 % førte til død. 73 % av disse hendelsene ble vurdert som mulige å forebygge.

Diagnostiske eller behandlingsmessige feil kan ha alvorlige konsekvenser for pasienten. I en artikkel i den svenske Läkartidningen (4) ble det hevdet at det særlig var 7 feil som kunne ha alvorlige konsekvenser for pasienten (se tabell).

Det kan være mange årsaker til at slike hendelser inntreffer, og det trenger ikke ha sammenheng med at legen gjorde feil. Mange leger vil likevel oppleve å bli involvert i en tilsynssak. Legeforeningen angir at om lag en fjerdedel av alle leger i Norge på et eller annet tidspunkt, vil bli involvert i en tilsynssak, og har laget en egen veileder for dette (5).

I et interessant foredrag på American College of Physicians (ACP) 2011, fikk deltakerne presentert de vanligste årsakene til rettssaker i USA som følge av medisinsk feilbehandling og hvordan man bør håndtere situasjonen når slike hendelser inntreffer (6). Foredraget ble holdt av dr. J. Rabatin (intensivmedisiner) og advokat A. Schipper ved Mayoklinikken. Til tross for at rettspraksis i USA og Norge er nokså forskjellig, er det også likheter med hensyn til hvorfor det reises spørsmål om medisinsk feilbehandling. De kom også med en rekke gode forslag til hvordan vi som leger bør forholde oss dersom vi blir anklaget for dette. Vi anbefaler alle å lese disse.

Hva menes med medisinsk feilbehandling?

I følge Wikipedia, menes følgende med medisinsk feilbehandling (medical malpractice): Yrkesmessig uaktsomhet gjennom handling eller unnlatelse av handling fra helsepersonell, slik at den behandling som gis er dårligere enn den aksepterte medisinske standard og forårsaker skade eller død for pasienten, og der de fleste sakene involverer en medisinsk feil. Standardene og reguleringen av medisinsk feilbehandling varierer fra land til land.

Hva er de vanligste årsakene til saker om feilbehandling i USA?

1. Svikt eller forsinkelse i diagnose. 58 % av kravene i lukkede rettssaker handler om manglende diagnostisering av vanlig forekommende tilstander som presenterte seg på en litt uvanlig måte: Et eksempel på dette kan være den eldre kvinnen som kom inn med ubehag i øvre del av magen, med negativ gastroskopi, og som viste seg å ha et akutt nedreveggsinfarkt.
2. Feilaktig behandling. Det dreier seg om at helsepersonellet iverksetter feil behandling som følge av manglende undersøkelse (lab/røntgen) eller manglende overvåking. I USA utgjør slike tilfeller 23 % av kravene i lukkede rettssaker. Et eksempel på dette kan være den 50 år gamle kvinnen som innkom flere ganger etter hverandre på grunn av brystsmerter med negative infarktmarkører, og som ble funnet død om morgenen i sykehussengen med lungeemboli.
3. Feil medikamentell behandling: Mangelfull kontroll og oppfølging av INR, oversette medikamentelle kontraindikasjoner, interaksjoner eller medikamentreaksjoner.
4. Manglende henvisning til spesialist ved at lege (for eksempel indremedisiner) har unnlatt å henvise pasienten videre til relevant spesialist i for eksempel endokrinologi, kardiologi, karkirurgi m.v.
5. Manglende sykehusinnleggelse når pasienten skulle vært innlagt på grunn av for eksempel osteomyelitt, hjerneinfarkt, hjerteinfarkt eller lignende.

Hvordan forebygge saker om feilbehandling aktivt?

1. God medisinsk praksis innen aksepterte standarder ved å holde seg oppdatert, kjenne til hva en ikke kan og når en skal konsultere andre, eventuelt henvise videre, samt ved å kjenne retningslinjer/protokoller for behandling
2. God kommunikasjon. Dårlig kommunikasjon er vanlig i 70 % av klagene, ved for eksempel at pasienten føler seg forlatt, nedvurdert, ignorert, avvist. Informer pasienten og skap realistiske forventinger. Legg vekt på å utvikle et godt forhold: Gi pasienten anledning til å fortelle – vær tilgjenglig – særlig hvis situasjonen endrer seg.
3. God dokumentasjon! Vær nøyaktig og objektiv. Skriv f.eks. ”pasienten har ikke tatt medisinene slik foreskrevet” fremfor ”pasienten har ikke samarbeidet”. Skriv det som skjer i den rekkefølgen det inntreffer: Forsinkelser vekker mistenksomhet, og endringer av journal i etterkant, kan ødelegge forholdet til pasienten og de pårørende.
4. Skriv så fyllestegjørende som mulig i journalen. Redegjør for hvilke tanker som ligger til grunn for din konklusjon og hvilke vurderinger du gjør deg underveis. Journalfør telefonsamtaler, konsultasjoner, hva du forteller pasienten og hva pasienten forteller. Få frem relevante fakta som har betydning for de vurderinger og beslutninger du foretar.
5. Unngå slikt som ikke skal stå i journal. Ikke kritiser, skyld på eller snakk nedlatende om pasienter. Ikke kopier og lim blindt fra andres journaler. Unngå uheldige ord som: feiltakelse, uunngåelig feil, iatrogen, medisinsk uhell/feil.

 

Hva bør vi gjøre som leger når noe går galt?

Pasient og pårørende må informeres når noe går galt fordi vi har både en lovmessig og etisk forpliktelse til å gjøre det, ikke fordi man derved håper å unngå en rettssak. En slik samtale bør foregå på et eget rom. De som deltok i hendelsen bør være med på møtet. Pass på verbal og ikke-verbale signaler og på egne følelser (for eksempel skyldfølelse). Spør hvordan det som har skjedd blir oppfattet? Redegjør for fakta. Spør hvilke spørsmål pasienten og pårørende ønsker besvart. Gjennomgå fakta som du kjenner frem til samtaletidspunktet. Ikke spekuler om hva som skjedde, ikke skyld på noen, ikke aksepter at noen tar på seg unødvendig skyld. Påse og understrek at det som skjedde, blir gjennomgått for å se om det er noe man kan gjøre for å unngå liknende hendelser i fremtiden. Vær villig til å si: det vet vi ikke ennå, men vi skal komme tilbake til det så snart vi vet mer.

Alt slikt må selvsagt tilpasses pasient, pårørende og situasjonen, men disse rådene kan gi en pekepinn på en fornuftig måte å håndtere slike situasjoner på. Husk: de fleste leger blir på et eller annet tidspunkt innblandet i en eller annen form for uheldig hendelse. Ikke bli bærende på tankene eller skyldfølelsen alene – del og drøft det med f.eks. din kliniske veileder.

Kilder

1. http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no/no/I+trygge+hender/
   Kampanjenytt/Over+14+prosent+av+pasientene++skades.493.cms
2. P F Hjort. Uheldige hendelser i helsetjenesten – forebygging og håndtering. Tidsskr Nor Lægeforen, 2000; 120: 184-189.
3. Wilson R M, Runciman W B et al. The Quality in Australian Health Care Study. Med J Australian 1995; 163: 458-471.
4. Person J et al. Internmedicinen og de sju dödssynderne. Läkartidningen 2005;102: 2572-2572.
5. Den norske legeforening 2011: Helsetilsyn med legevirksomhet – Veileder i tilsynssaker, side 11.
6. Jeffrey T. Rabbatin MD, MSc Pulmonary and Critical Care Medicine and Agnes J. Schipper JD, Legeal Counsel Mayo Clinic Rochester: Medical malpractice 2011 & disclosure of medical errors to your patient – pearls and pitfalls. American Congres of Physicians, San Diego Convention Center, Saturday April 9, 2011