Leversvikt er en tilstand der leverens funksjon reduseres betydelig. Tilstanden kan oppstå plutselig i en frisk lever eller i form av rask eller gradvis forverring av kronisk leversykdom. Leversvikt kan i noen former ha høy mortalitet og krever da raske tiltak. Uklarhetene om hva som egentlig er leversvikt er mange og formålet med denne artikkelen er å gi en oversikt over tilstanden til praktisk bruk i klinikken.
Leverens hovedoppgaver er syntese av proteiner, omsetning av næringsstoffer, avgiftning av avfallsstoffer og ekskresjon av disse. Leversvikt er gjerne en reduksjon av disse oppgavene i kombinasjon. Syntesefunksjonen kan måles som INR og albumin, mens avgiftning og ekskresjon kan måles som ammoniakk og bilirubin. Omsetning av næringsstoffer er vanskeligere å måle, men nivået av blod-glukose er en viktig parameter her.
Økt nivå av leverenzymer er altså i seg selv ikke mål på leversvikt, men nivået av transaminaser (ASAT, ALAT) og kolestaseenzymer (ALP, GT) kan gi indikasjon på grad av leverskade og/eller underliggende leversykdom.
Det er naturlig å dele inn leversvikt i akutt, akutt-på-kronisk og kronisk leversvikt.
Akutt leversvikt inntreffer ved en rask utvikling av symptomer/tegn på grunn av skade eller sykdom i en lever som var frisk før det aktuelle. Definisjonen på akutt leversvikt er en rask forverring av leverfunksjonen, som regel med icterus og koagulopati (høy INR) og kognitiv forstyrrelse (encefalopati). I følge definisjonen av akutt leversvikt inntreffer encefalopatien innenfor 26 uker etter icterus. Akutt leversvikt kan inndeles i hyperakutt (encefalopati innen 1 uke), akutt (8-28 dager) og subakutt (5-26 uker), basert på tiden mellom icterus og encefalopati. Dette kan gi en indikasjon om prognosen, men ved en så sjelden tilstand har inndelingen ellers ingen stor praktisk nytteverdi. Andre begreper som brukes for hyperakutt leversvikt er «fullminant leversvikt».
Akutt-på-kronisk leversvikt er en tilstand der en velkompensert, kronisk leversykdom forverres raskt på grunn av en annen leversykdom eller en hendelse utenfor leveren. Akutt-på-kronisk leversvikt har mye til felles med den akutte leversvikten, men inntrer hos en pasient der forutsetningene for å takle en akutt leverskade er redusert grunnet allerede eksisterende sykdom.
Forverring av kronisk leversvikt inntrer ved en vanligvis langsom utvikling av leverskade i forløpet av kronisk leversykdom. Her vil bilirubin, INR, ammoniakk kunne være normale eller lett over respektive normalområder, og albumin tilsvarende normal eller noe lav. Ascites er oftest ikke tilstede i store mengder og encefalopati kan være fraværende eller tilstede i kun lett grad. Dersom cirrhose påvises ved leverbiopsi eller elastografi, vil man si at cirrhosen i en slik situasjon er velkompensert. Dekompensering vil være en tilstand der INR, bilirubin, ascites og/eller encefalopati øker raskt med eller uten kjent utløsende faktor.
Våkenhetsgrad er viktig å vurdere. Ellers er icterus, ødemer, blødningstendens og økt bukomfang med mistanke om ascites de viktigste kliniske tegn. Tolkning av laboratoriesvar er også viktig.
Hepatisk encefalopati: Den mentale påvirkningen av leversvikt kan variere. Løser pasienten kryssord på sengen, er encefalopatien ikke uttalt, men ellers kan pårørende ofte bidra til å avsløre lettere grader av mental funksjonsforstyrrelse. Spesielt viktig er det å være oppmerksom på forverring av tilstanden over kort tid. En praktisk inndeling av encefalopati er West Haven kriteriene (se tabell 1).
Gradering av mental forstyrrelse (encefalopati) ved leversvikt. Minimal og grad 1 encefalopati kalles noen steder «covert» (skjult) encefalopati, mens grad 2-4 da betegnes som «overt» (åpen, synlig).
Leverenzymer er som sagt ikke nyttige i vurderingen av grad av leversvikt, men kan bidra til diagnostikken. Se egen artikkel om patologiske leverprøver i dette nummeret av Indremedisineren.
INR er den viktigste parameter for leversvikt, i det den er følsom for svikt i syntesen av K-vitamin-avhengige koagulasjonsfaktorer i leveren samtidig som disse har kort halveringstid i blod. Satt litt på spissen kan man si at dersom INR er normal, så foreligger det ikke leversvikt. Feilkildene er bruk av warfarin, forbruk av koagulasjonsfaktorer ved blødninger og disseminert intravaskulær koagulasjon (som også kan forekomme ved leversvikt), og ernæringssvikt med mangel på K-vitamin. Siden K-vitamin (Konakion) ikke er trombogent, er det ikke feil å gi dette dersom vitaminmangel eller forbruk mistenkes. Ved syntesesvikt er det plasma eller plasmaprodukter som må til for å senke INR dersom dette er påkrevet, men da mister man INR som måleparameter på utvikling av leversvikten.
Albumin vil falle i verdi ved leversvikt, men også her er det feilkilder. Dårlig ernæringsstatus (protein-malnutrisjon) og proteintap ved f.eks. nefrotisk syndrom må også tas med i betraktningen. Albumin-syntesen er en mindre følsom parameter for leversvikt enn det INR er.
Bilirubin stiger ved hemolyse, leversykdom og kolestase. Forholdet mellom konjugert og ukonjugert bilirubin er sjelden av diagnostisk verdi ved leversvikt.
Ammoniakk produseres naturlig av bakterier i tarmen og i noen vev. Den omsettes i leveren til urea og i skjelettmuskulatur til glutamin, men omsetningen i leveren er den kvantitativt viktigste. Både leversvikt og shunting av blod utenom leveren (porto-systemisk shunting ved portal hypertensjon) vil kunne bidra til økt ammoniakk-nivå i blodet. NH3 er en god parameter som forklaring på encefalopati ved leversvikt. Laktulose reduserer tarmpassasje-tiden og er også et foretrukket substrat for bakterier, mens antibiotikumet rifaksimin bidrar til å redusere bakterienes aktivitet. Disse kan altså brukes i behandling av encefalopati og forebygging av nye episoder. Blødning fra øsofagusvariser eller magesår vil kunne presipitere ammoniakk-produksjon og dermed encefalopati, slik at dette må forebygges eventuelt stoppes.
Ascites mistenkes ofte klinisk og bekreftes enkelt med transabdominal ultralyd. Terskelen for diagnostisk tapping (laparocentese) bør være lav. Serum-ascites albumingradient (SAAG) er differansen mellom verdiene av albumin i serum og i ascitesprøven. Er denne høy (>11 g/L), taler det for cirrhose som årsak. Et høyt antall nøytrofile granulocytter (>250-300 x106/L) gir mistanke om spontan bakteriell peritonitt (SPB). SBP kan også presipitere rask klinisk forverring og mistanke om dette bør lede til snarlig behandling med antibiotika.
Leversvikt kan deles inn i akutt, akutt-på-kronisk og forverring av kronisk leversvikt.
Akutt leversvikt er en relativt sjelden tilstand. I et varierende årsakspanorama i den vestlige verden kommer intoksikasjon med paracetamol, aksidentell eller selvpåført, høyt opp på listen. Andre relevante årsaker er annen medikamentell leverskade (idiosynkrasier), akutt hepatitt B, Budd-Chiari-syndrom (levervenetrombose) og autoimmun hepatitt. Fettlever i svangerskapet (fatty liver of pregnancy) kan gi et tilsvarende bilde, selv om levercelleskade ikke er tilstede i særlig grad.
Icterus og encefalopati er sentrale spesifikke tegn. Ellers vil symptombilde variere, og kunne inkludere redusert allmenntilstand, kvalme/brekninger og magesmerter. Tilstanden kan gi utvikling av en systemisk immunrespons (SIRS) med multiorgansvikt. I blodprøver finnes bilirubinemi, avvik i INR og leverenzymer og høy verdi av ammoniakk, i tillegg til forandringer som sees ved affeksjon av andre organer. Mortaliteten ved akutt leversvikt er gjerne koblet til utvikling av sepsis og multiorgansvikt.
Den underliggende årsaken kan påvirke valg av spesifikk behandling og også påvirke prognosen. Måling av paracetamol-speil er viktig, men intoksikasjon med paracetamol kan foreligge også ved lave serumspeil. Test på autoimmun hepatitt (IgG-kvantifisering, ANA og F-actin (glatt muskulatur) antistoff og annen relevant serologi), virusserologi (hepatitt A, B og E), graviditetstest er noen aktuelle prøver i tillegg til leverenzymer og leverfunksjonsprøver. Ultralyd av lever med vurdering av blodforsyning er obligat.
Akutt hepatitt vil kreve behandling på intensivavdeling og observasjon på vanlig sengepost er feil behandlingsnivå. Levertransplantasjon er den ultimate behandlingen av akutt leversvikt, uansett årsak. Kontakt med Transplantasjonsavdelingen ved Rikshospitalet bør gjøres tidlig for å diskutere muligheten for slik behandling. Behandling av akutt leversvikt er tidligere omtalt i Indremedisineren nr. 4 i 2017.
Hos pasienter med kjent leversykdom som får en rask forverring kan man se et bilde som kan likne på det som akutt leversvikt gir. Som tidligere nevnt, kan akutt-på-kronisk leversvikt sees på som en akutt leversvikt hos en pasient der forutsetningene er dårligere grunnet en allerede syk lever. Den akutte forverringen er kjennetegnet av raskt innsettende forverring av koagulopati (økt INR), icterus og encefalopati, senere ledsaget av svikt i andre organer. Bildet kan imidlertid variere ut fra grad av tilgrunnliggende leversykdom og utløsende årsak.
Den underliggende leversykdommen kan være alle tilstander som gir cirrhose: Eksessiv alkoholbruk over tid og kronisk virushepatitt er det vanligst kjente, men det er forventet at stadig flere med fettleversykdommen vil være i risiko for akutt dekompensering.
Årsaker til forverringen kan variere, og av og til være uklar. Sepsis, ytterligere alkoholbruk og reaktivering av spesielt hepatitt B er det som er best dokumentert, men også akutt gastrointestinal blødning og annen hepatitt kan være utløsende faktorer. Hos ellers stabile pasienter som har utviklet store mengder ascites over tid, kan tapping av stort volum uten tilførsel av albumin også presipitere en dekompensering.
Mortaliteten er som for akutt leversvikt relatert til svikt av andre organer; nyresvikt, alvorlig koagulopati, encefalopati/hjerneødem, sirkulasjons- og respirasjonssvikt. Forekomst av systemisk inflammasjon (SIRS) er vanlig. Jo flere organer som er affisert, jo dårligere er prognosen.
Skåring av graden av akutt-på-kronisk leversvikt kan gjøres med «CLIF Consortium Organ Failure» skår. Denne tar hensyn til nivå av bilirubin, kreatinin, encefalopati, INR, middels arterietrykk (MAP) og oksygenering (PaO2/FiO2 eller SpO2/FiO2), og graderer tilstanden i tre kategorier. For denne finnes det kalkulator på nettet, se: http://www.efclif.com/scientific-activity/score-calculators/clif-c-aclf.
Behandlingen av akutt-på-kronisk leversvikt vil være mye av den samme som for akutt leversvikt, med intensivmedisinsk overvåkning og tiltak mot infeksjon og organsvikt. Behandling av underliggende årsak er oftest ikke aktuelt, men dersom utløsende årsak finnes kan tiltak treffes der det er mulig.
Prognosen ved akutt-på-kronisk leversvikt avklares oftest i løpet av 3-7 dager. Det er viktig med rask kontakt med Transplantasjonssenteret ved Rikshospitalet for diskusjon der transplantasjon kan bli aktuelt.
Dette er kanskje den vanligste tilstanden vi møter. Pasienter med kjent eller ikke tidligere erkjent kronisk leversykdom legges inn i egen avdeling, der blodprøver avdekker avvik i leverenzymer og leverfunksjonsprøver, gjerne med en utvikling til det verre over tid.
Det kan av og til være nyttig med en «kvantitering» av kronisk leversvikt med tanke på blant annet mortalitets-risiko. Det finnes noen måter å beregne dette på, men nytteverdien er ikke absolutt. Kalkulatorer finnes som applikasjon til mobiltelefon eller på nettet, f.eks. på www.mdcalc.com.
MELD-skår: «Model of end-stage liver disease» beregner en tallverdi basert på kreatinin, bilirubin og INR. Etter 2016 er verdien for serum natrium tatt med (MELD-Na).
Child-Pugh-skår er basert på bilirubin, albumin, INR, grad av ascites og grad av encefalopati.
Avvik i leverparametere er hyppig forekommende i en sykehusavdeling. Ikke alle avvik er uttrykk for leversvikt som krever raske tiltak, men alle avvik bør kunne forklares eller følges opp og alvorlig leversvikt må kunne identifiseres. Akutt leversvikt er en sjelden, men alvorlig tilstand med utvikling av icterus, koagulopati og encefalopati. Akutt-på-kronisk leversvikt sees hyppigere, mens forverring av kronisk leversvikt er den vanligste av de ulike gruppene av leversvikt.
Referanser
1. Gonzales SA. Acute liver failure. BMJ Best Practice. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/1010. [Oppdatert 13. juni 2018. Aksess september 2018]
2. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by the American Association for the Study of the Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology (2014), 60(2); 715-735.
3. Lee WM, Larson AM, Stravitz RT. AASLD position paper: The management of acute liver failure: Update 2011. https://www.aasld.org/sites/default/files/guideline_documents/alfenhanced.pdf [Aksess september 2018]
4. Cardoso FS, Marcelino P, Bagulho L, Karvellas CJ: Acute liver failure: An up-to-date approach. J Crit Care (2017), 39; 25-30.
5. European Association for the Study of the Liver: EASL clinical practical guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure. J Hepatol (2017), 66; 1047-81
6. Hernaez R, Solà E, Moreau R, Gines P: Acute-on-chronic liver failure: an update. Gut (2017), 66; 541-53.
7. UpToDate: www.uptodate.com. [Aksess september/oktober 2018]
8. MDCalc: www.mdcalc.com. [Aksess september/oktober 2018]
9. European Foundation for the Study of Chronic Liver Failure: www.efclif.com. CLIF-C OF skår: http://www.efclif.com/scientific-activity/score-calculators/clif-c-aclf. [Aksess oktober 2018]
10. EASL: Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases. J Hepatol (2014), 61(3); 642–659
