Hjerte- og karsykdom er den ledende dødsårsak hos menn og kvinner, og forårsakes hovedsakelig av aterosklerotisk kardiovaskular sykdom. På tross av mange fremskritt gjennom de siste 30 årene er mortaliteten av aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom økende.
Kirsten B Holven, professor dr. med. Avdeling for ernæringsvitenskap, Universitetet i Oslo og forskningsansvarlig ved Nasjonal kompetansetjeneste for FH, Oslo Universitetssykehus.
Hos voksne under 65 år har menn en høyere absolutt risiko for aterosklerotisk kardiovaskular sykdom (ASCVD) enn kvinner. Likevel sees både i Europa og i USA den største relative økningen i kardiovaskulær mortalitet hos middelaldrende kvinner mellom 45-64 år. Dette skyldes i stor grad manglende/forsinket diagnose og/eller underbehandling, og flere studier har vist at det er mindre sannsynlig at kvinner får forebyggende behandling i henhold til retningslinjene (1). Dette kan eksemplifiseres ved familiær hyperkolesterolemi (FH). FH er en arvelig dominant hyperkolesterolemi som gir alvorlig økt risiko for tidlig hjerte- og karsykdom. Data fra det store globale FH registeret viser at kvinner med FH diagnostiseres senere, underbehandles og har perioder uten statinbehandling pga. svangerskap og amming. Dette fører til høyere kumulativ kolesterolbyrde enn menn med FH, noe som kan forklare hvorfor FH har større betydning for den relative ASCVD risiko hos kvinner enn hos menn (2).
Kjønnsspesifikke faktorer som graviditetsutløste komplikasjoner (som pre-eklampsi og hypertensjon), prematur menopause og polycystisk ovarie syndrom (PCOS) bidrar også til økt risiko. Det er derfor nødvendig og viktig å avklare den kardiovaskulære risikoprofil tidlig også hos kvinner, og ikke bare hos menn, for å kunne igangsette forebyggende behandling (1). Unge kvinner med familiær hyperkolesterolemi (FH) og opphold i kolesterolbehandling i forbindelse med svangerskap og amming får en større kumulativ kolesterolbyrde og kommer tidligere til kolesterolbyrdegrensene som er assosiert med økt risiko for koronar sykdom enn unge menn (3, 4).
Selv om menn og kvinner deler mange av de tradisjonelle risikofaktorer, så kan betydningen av disse variere mellom kvinner og menn. Diabetes er f.eks. mer prevalent hos menn og er assosiert med høyere absolutt kardiovaskulær risiko enn hos kvinner. Likevel bidrar diabetes til en større relativ kardiovaskulær risiko hos kvinner i alle aldre. Dette kan skyldes at kvinner typisk er mindre fysisk aktive, har høyere kroppsmasseindeks og kjønns-spesifikke faktorer for diabetes (svangerskapsdiabetes og PCOS), som også øker risiko (1).
Menopause er assosiert med økt kardiovaskulær sykdom og en mer ugunstig risikoprofil. Det er vanskelig å skille mellom effekten forårsaket av menopause (fallende østrogen) og aldersbetingede endringer. Studier har vist endringer i mange kardiovaskulære risikofaktorer (lipidprofil, vekt-økning, visceral fedme, økning i inflammatoriske faktorer og blodtrykk) både før, under og etter menopause. Prematur menopause er assosiert med økt relativ kardiovaskulær risiko sammenlignet med kvinner uten prematur menopause, spesielt ved menopause før 40-års alder. Kvinner med PCOS har økt relativ risiko for cerebrovaskulære hendelser, men ikke ASCVD (1, 5).
Det har blitt antydet at LDL-kolesterol er en mindre viktig risikofaktor for kardiovaskular sykdom hos kvinner sammenlignet med menn pga. kvinners lavere absolutte risiko for ASCVD, særlig hjerteinfarkt. Men studier har vist at begge kjønn har tilsvarende risiko for fatal og non-fatal hjerteinfarkt, koronar sykdom og slag pr. 1 mmol/L økning i total kolesterol. Dette støttes også av data fra to store danske undersøkelser (Copenhagen general population study og Copenhagen City Heart Study) som viste tilsvarende kausal genetisk effekt av LDL-kolesterol på risiko for hjerteinfarkt og iskemisk hjertesykdom i begge kjønn. Så langt tyder derfor dataene på samme kausale effekt av LDL-kolesterol på ASCVD hos begge kjønn (1).
Hos menn er første manifestasjon av hjerte- og karsykdom vanligvis koronarsykdom, mens det hos kvinner oftere er slag. De amerikanske retningslinjer inkluderer nå både kardiovaskulære hendelser og fatale og ikke-fatale hendelser. Det reflekterer den totale ASCVD byrde hos kvinner bedre. Likevel baserer 10-års risikoprediksjonsmodeller seg på de tradisjonelle risikofaktorer hvor det er en underdiagnostisering av kvinner, og dermed underestimeres risikoen hos disse. Kvinner får generelt ASCVD senere i livet enn menn og har også en lavere «event-rate», men siden kvinner har lengre forventet levealder, så er livstidsrisikoen lik. Utviklingen og betydningen av de ulike risikofaktorer varierer også over tid og mellom kjønnene (1).
Slag er den tredje største årsak til død og uførhet hos kvinner. Livslang prevalens av slag er høyere og utfallet er ofte dårligere hos kvinner enn hos menn fordi kvinnene som regel er eldre når de får slag. I likhet med hjerteinfarkt, presenterer slag seg ofte atypisk hos kvinner, noe som fører til senere eller oversett diagnose. Risikoen er økt også pga. en høyere prevalens av noen tradisjonelle risikofaktorer som hypertensjon, metabolsk syndrom og fedme hos kvinner. Også kvinnespesifikke faktorer som pre-eklampsi, svangerskapsdiabetes, bruk av prevensjonsmidler og risikofaktorer som migrene med aura og diabetes bidrar til økt risiko hos kvinner (1).
Selv om ASCVD er den ledende dødsårsak hos kvinner, så underbehandles kvinner. Statinbehandling er like effektivt hos kvinner. Likevel ser vi at statiner forekrives mindre hyppig og i mindre grad en doseoppjustering for å oppnå behandlingsmål selv hos kvinner med høy risiko for ASCVD. I tillegg er kvinner mer tilbøyelige til å seponere statin behandling grunnet opplevde bivirkninger (1).
Det er stadig ikke helt klarlagt hvordan østrogen påvirker lipider, som total og LDL-kolesterol, triglyserider, samt Lp(a). Fra fødsel av har jenter kumulativt høyere total- og LDL-kolesterol enn gutter, noe som vedvarer gjennom ungdomsalderen (5). Hos både jenter og gutter reduseres total- og LDL-kolesterolet under puberteten, for så å øke igjen. Lipidprofilen påvirkes også i ulike kvinnespesifikke faser. Gjennom menstruasjonssyklus varierer lipidprofilen (høyest rundt eggløsningen), noe det bør tas hensyn til når lipidprofilen bestemmes (særlig hos kvinner med forhøyede kolesterol verdier). Under svangerskapet er det også en økning av både total- og LDL-kolesterol samt triglyserider. Amming påvirker lipidprofil gunstig og livslang ammetid på mer enn 12 måneder er assosiert med lavere risiko for ASCVD. Etter menopause forverres lipidprofilen hos kvinner med økning i både total- og LDL-kolesterol, triglyserider og Lp(a), noe som bidrar til å øke risikoen for ASCVD (5).
På tross av høyere absolutt insidens av kardiovaskulær sykdom assosiert med FH hos menn enn hos kvinner i alle aldersgrupper, er den økte relative risikoen for komorbiditet sammenlignet med den generelle befolkningen betydelig høyere hos kvinner enn menn (6, 7). Den økte relative risikoen for kardiovaskulær sykdom skyldes høyere kumulativ LDL-kolesterol byrde, høyere LDL-kolesterol hos kvinner fra tidig alder, senere diagnose (ca. 2.5 år senere) og underbehandling med statiner og annen medisinering (2, 8). Oppnåelse av behandlingsmål for LDL-kolesterol er betydelig lavere hos kvinner med FH der 40% av kvinnene har mindre sannsynlighet for å oppnå behandlingsmål < 1.8 mmol/L. Disse behandlingsforskjeller påvirker ASCVD-risiko, og registerstudier viser at den høyeste relative risikoen for koronar sykdom hos pasienter med FH er hos unge kvinner med FH (6, 7).
Graviditet og amming har også perioder med særlige utfordringer hos kvinner med FH. Selv om kvinner med FH har samme relative økning i lipider gjennom svangerskapet, har kvinner med FH betydelig forhøyede kolesterolverdier under svangerskapet (LDL over 8 mmol/L fra uke 30). Seponering av statiner i forbindelse med svangerskap og amming øker kolesterolbyrden og kardiovaskulær risiko, og bidrar til 20% mindre potensiell behandlingstid ved 30-års alder. I en mindre studie med kvinner med FH, hadde 50% av kvinnene som rapporterte de hadde hatt en koronar hendelse fått hendelsen innen 6 år etter siste svangerskap (3, 8). Det er derfor viktig at kvinner med FH følges opp gjennom graviditet og ammeperiode for å minimalisere deres tid uten behandling. Det bør vurderes om LDL behandlingsmål for kvinner burde ha vært lavere for å kompensere for perioder med forhøyede verdier (1, 3).
Færre kvinner med FH ammer og de ammer i en kortere periode enn kvinner i den generelle befolkning. FDA oppdaterte nylig anbefalingene for statinbruk under svangerskap og det er nå åpnet opp for at legen sammen med høyrisikokvinner vurderer mer fleksible løsninger for statinbruk gjennom svangerskapet (1).
Det er lite bevis for økt risiko for tidlig fødsel, lav fødselsvekt eller forekomst av fødselsdefekter hos kvinner med FH sammenlignet med den generelle befolkningen (9). Veldig lite er kjent om langtidseffekter av hyperkolesteromi under svangerskap hos kvinner med FH. Men i motsetning til den generelle befolkning er det mindre forskjell i tidspunkt for første kardiovaskulære hendelse og alder ved død mellom kvinner og menn med FH.
Selv om ASCVD er den ledende dødsårsak hos kvinner, så er det mindre forståelse for deres kardiovaskulære symptomer og risiko, som fører til forsinket eller manglende diagnose og underbehandling. Også hos kvinner er en god vurdering og behandling av de kardiovaskulære risikofaktorer ifølge retningslinjene viktig. Retningslinjene i dag anbefaler at statiner seponeres både når graviditet planlegges, under graviditet og under ammeperioden. Hos kvinner med FH fører derfor svangerskap til et betydelig behandlingstap. Det er derfor viktig at kvinner med FH følges opp gjennom graviditet og ammeperiode for å minimalisere deres tid uten behandling.
