Demens er den sterkeste risikofaktoren for å utvikle delirium ved akutt sykdom eller skade. Da symptomer på delirium og demens er delvis overlappende, kan delirium være krevende å diagnostisere ved kjent demens. I motsetning til demens anses delirium som en reversibel tilstand, men nye studier indikerer at delirium er farlig for hjernen, og assosiert med økt risiko for kognitiv svikt og demens. I denne artikkelen gis det noen praktiske råd innen diagnostikk av delirium ved kjent demens (engelsk: delirium superimposed on dementia), og ny forskning vedrørende delirium sin påvirkning på videre kognitiv funksjon gjennomgås.
Maria Krogseth, lege i spesialisering (LIS) 3, geriatrisk avdeling, Sykehuset Vestfold HF, Førsteamanuensis II, Universitetet i Sørøst-Norge.
Vår evne til å tenke, løse problemer, sanse og lære, sammenfattes i begrepet kognitive funksjoner. Folk flest, men også mange helsepersonell, forbinder ofte kognitiv svikt med svekket hukommelse alene. Da kognisjon omhandler mer enn bare vår evne til å huske, medfører kognitiv svikt en stor variasjon av symptomer. Demens er en fellesbetegnelse på ulike hjernesykdommer som resulterer i en kronisk kognitiv svikt i en slik grad at den påvirker daglig funksjonsevne (1). Da ulike demenssykdommer oppstår i ulike områder av hjernen vil man, gjennom kognitiv testing, ofte kunne skille demenssykdommer fra hverandre ut fra hvilke kognitive funksjoner pasienten har utfall i. Eksempelvis vil enkelte demenssykdommer som oppstår frontalt kunne debutere med språkforstyrrelser, men pasienten har ofte bevart hukommelse i sykdommens tidlige fase (2). Den hyppigst forekommende demenssykdommen, Alzheimers sykdom, oppstår medialt i temporallappen (3), i hjerneområder som er nødvendige for innlæring. Tidlige symptomer hos pasienter med Alzheimers sykdom er derfor redusert hukommelse, især for nyere data. De fleste demenssykdommer har en snikende debut og er gradvis progredierende. Når flere områder av hjernen rammes, vil pasientene utvikle en mer global kognitiv svikt. Før diagnosen demens kan stilles må symptomene ha vart i 6 måneder eller mer (1).
Delirium defineres som en akutt oppstått kognitiv svikt, med debut i løpet av noen få minutter til dager. Den kognitive svikten ved delirium rammer ofte flere kognitive funksjoner samtidig og symptomene svinger ofte gjennom døgnet. Pasientene kan være både desorienterte og ha persepsjonsforstyrrelser, men kjernesymptomene ved delirium er svekket oppmerksomhet og endret bevissthetsnivå (4). I motsetning til ved demens, er delirium kun et symptom på en annen akutt tilstand, slik som akutt sykdom, legemiddelbivirkning eller skade, og ofte er utløsende årsak til delirium en eller flere tilstander utenfor hjernen.
Forekomsten av delirium avhenger av hvilken populasjon man studerer. Årsaken til dette er at risikoen for delirium er en konsekvens av to faktorer; forekomsten av disponerende faktorer for delirium i aktuelle populasjon, og alvorligheten av den utløsende sykdom/hendelse (5). De viktigste disponerende faktorer for delirium er høy alder og demens. I tillegg vil sansesvikt, polyfarmasi, redusert fysisk funksjonsevne og tilstedeværelse av flere kroniske sykdommer, gjøre pasienter mer utsatt for utvikling av delirium. Å ha flere disponerende faktorer for delirium, som å være gammel og lide av demens, vil ikke i seg selv utløse delirium, men en akutt hendelse/sykdom/skade må til. Hyppige triggere av delirium er infeksjoner, frakturer, hjerneslag, akutt forverring av kroniske sykdommer og medikamenter. Enhver akutt sykdom eller skade kan i teorien utløse et delirium, men jo flere disponerende faktorer pasienter har, jo mindre alvorlig stressor skal til. Dette er årsaken til at man blant sykehjemspasienter, en gruppe med høy alder og hvor omtrent 80 % lider av demens, ser at 60 % av pasientene utvikler delirium ved akutt sykdom, og selv mindre alvorlige akutte hendelser kan utløse delirium (6). Blant pasienter med demens innlagt på sykehus har 30-60 % av pasientene delirium (7).
En rekke symptomer ved demens overlapper med symptomer ved delirium, og dette medfører at å diagnostisere delirium hos pasienter med kjent demens kan være utfordrende, spesielt ved alvorlig demens (8). Det er dessverre lite forskning som omhandler diagnostikk av delirium hos pasienter med demens. I de formelle diagnosekriteriene for delirium i ICD-10 og DSM-5 er det lite hjelp å få. DSM-5 kriteriene for delirium sier kun at ved et delirium skal pasientens symptomer ikke bedre kunne forklares av demenssykdommen alene (9), mens i ICD-10 kriteriene gis det ingen veiledning. Selv om delirium er vanlig hos akutt syke pasienter med kjent demens, blir tilstanden ofte oversett ved at pasientens akutte kognitive forverring vurderes å skyldes pasientens kjente demenssykdom alene. Slik underdiagnostikk av delirium ved demens er nok det hyppigste, allikevel kan også feildiagnostikk skje ved at pasienter med kjent demens oppfattes å ha delirium når årsaken til deres atferd nok er atferdsforstyrrelser og psykiatriske symptomer ved demens (APSD).
Diagnostikk av delirium ved kjent demens følger samme oppsett som deliriumsdiagnostikk hos pasienter uten demens, og baserer seg på å kartlegge kjernesymptomene for delirium: akutt endret bevissthet og oppmerksomhet, og akutt forverret kognisjon eller persepsjonsforstyrrelser. For å stille diagnosen delirium må tilstanden ha oppstått som en reaksjon på akutt sykdom, skade eller annen påvirkning som for eksempel bivirkning av et legemiddel. Det finnes flere screeningverktøy for delirium, men verktøyet 4AT (10) har de siste årene tatt over som det mest brukte. Da 4AT kun er et screeningverktøy, må man ha en bevisst tilnærming til hva man observerer for å diagnostisere delirium hos pasienter med kjent demens. Det er også viktig å minne seg selv på at svikt i ulike kognitive domener ikke representerer dikotome størrelser, men et kontinuum fra lett til alvorlig svikt. Selv om 4AT er et screeningverktøy, er det i en klinisk hverdag nyttig å bruke verktøyets punkter som en ramme for deliriumsdiagnostikk, også hos pasienter med kjent demens. En gjennomgang av punktene i verktøyet 4AT, med råd for vurdering hos pasienter med kjent demens, gis i Tabell 1.
| Tabell 1: Hvordan vurdere 4AT punkter ved demens? |
| Endret årvåkenhet og bevissthet |
| Pasienter med kjent demens har vanligvis et normalt bevissthetsnivå, og «klar bevissthet» er et eget punkt i diagnosekriteriene for demens, nettopp for å skille demens fra delirium. Pasienter med delirium har ofte forstyrret bevissthet. De kan være somnolente, gi dårlig blikk-kontakt, og sovne i situasjoner der det ikke er normalt å sovne; slik som under en undersøkelse, ved en legevisitt, under et måltid, eller i forbindelse med stell. Slikt redusert bevissthetsnivå sees ved hypoaktivt delirium. Ved et hyperaktivt delirium har også pasienten en bevissthetsforstyrrelse og de gir ofte dårlig blikkontakt. Men i stedet for somnolens og reduserte bevegelser, sees formålsløse plukkende bevegelser, motorisk uro, og hos noen, agitasjon. For å strukturere kartleggingen av endret bevissthet anbefales verktøy som Observational Scale of Level of Arousal (OSLA) (11) eller Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) (12), som begge er tilgjengelig på norsk. En diagnostisk utfordring er delirium hos pasienter med demens med lewylegemer der fluktuerende bevissthetsforstyrrelse sees i stabil fase (13). Hos slike pasienter er det viktig å innhente opplysninger fra pårørende om det foreligger noen endret bevissthet sammenliknet med hvordan pasienten er til vanlig. Det er også verdt å presisere at pasienter med demens er trettbare grunnet sin hjernesykdom, og etter morgenstell og frokost vil mange sykehjemspasienter med demens kunne sovne. På samme måte vil mange fysisk spreke pasienter med demens i sin hverdag kunne fremvise motorisk uro, tegn til rastløshet og vandring. Begge disse eksemplene illustrerer at søvnighet eller motorisk uro på ingen måte er ensbetydende med delirium, men dersom slik atferdsendring oppstår akutt sammenliknet med hvordan pasienten er til vanlig bør man reagere og observere pasienten for andre tegn til delirium. |
| Desorientering |
| Desorientering sees ofte ved delirium, men også ved demens. I 4AT er det en kort test av orientering som anbefales og poengmessig vektes desorientering mindre enn endret bevissthet og tegn til akutt endring. Mange pasienter med demens vil ikke være orientert for verken sted, tid eller egen alder i stabil fase og orienteringstest bør da suppleres ved å innhente opplysninger fra pårørende om hva din pasient med demens vanligvis husker eller klarer, og kartlegge akutt forverring ut fra dette. At din pasient med kjent demens er akutt mer desorientert, er suspekt på delirium. De fleste demenssykdommer er gradvis progredierende og forverres ikke i løpet av timer til få dager. Samtidig er også dette et punkt som krever en skjønnsmessig vurdering i møtet med pasienter med demens: De fleste helsepersonell som jobber med pasienter med alvorlig demens vet at disse pasientene har en sårbar hjerne, og dagen etter et stort familiebesøk på sykehjemmet, eller etter en natt med noe dårligere søvn, vil mange pasienter med alvorlig demens fungere litt dårligere kognitivt. |
| Oppmerksomhetssvikt |
| Oppmerksomhetssvikt ansees som en hjørnestein i symptomatologien ved delirium. Klinisk vil svekket oppmerksomhet medføre at pasienter ikke tar instruksjon, de klarer verken å fullføre oppgaver eller overse distraherende stimuli. Pasienter med mild demens har vanligvis bevart oppmerksomhet, og klarer å ta instruksjoner og fullføre oppgaver. Ved moderat til alvorlig demens vil mange pasienter ha en kronisk oppmerksomhetssvikt grunnet sin demenssykdom. Verktøyet 4AT inneholder en oppmerksomhetstest hvor man ber pasienten om å si årets måneder i motsatt rekkefølge. For pasienter med kjent demens kan dette være en for vanskelig oppgave som de ikke mestrer selv i stabil fase. Det er derfor nyttig å vite at oppmerksomhet kan testes ved andre oppgaver som å be pasienten si ukens dager i motsatt rekkefølge, telle fra 20 til 0, eller rett og slett klinisk vurdere hvor godt pasienten følger instruksjoner ved testing av hjernenerver, somatisk undersøkelse, eller under et stell. |
| Akutt endring og tegn til fluktuasjon |
| Akutt endring og tegn til fluktuasjon er nok det viktigste punktet i deliriumsdiagnostikk, spesielt hos pasienter med kjent demens. Med mindre du kjenner pasienten godt fra tidligere, må pårørende kontaktes og opplysninger om tegn til akutt endring innhentes. Både underdiagnostisering av delirium ved demens, og feildiagnostisering av APSD som delirium, kan ofte unngås ved innhenting av informasjon fra pårørende om hvordan pasienten fungerer til vanlig. Hvis pårørende eller andre som kjenner pasienten godt rapporterer om en akutt kognitiv endring, skal delirium mistenkes og medføre utredning med tanke på underliggende årsak. |
Når det gjelder persepsjonsforstyrrelser ved delirium så vil 25-70 % av pasienter med delirium oppleve dette (14). Visuelle hallusinasjoner er mer vanlig enn hørselshallusinasjoner. Klinisk erfaring er at hallusinasjoner og vrangforestillinger sjeldent oppstår fra intet, men at sanseinntrykk forvrenges eller feiltolkes. Vrangforestillinger og hallusinasjoner tar derfor ofte utgangspunkt i faktiske gjenstander, hendelser eller sanseinntrykk. Din atferd i møte med pasienter med delirium må derfor være preget av ro, omsorg og trygghet, og man må forsøke å minimere stimuli som kan gi opphav til persepsjonsforstyrrelser.
Til tross for at delirium ansees som en reversibel tilstand som vil gå tilbake når den akutte utløsende sykdommen/skaden behandles, så er delirium assosiert med dårlig prognose både når det gjelder liggetid i sykehus, videre fysisk funksjon, livskvalitet og risiko for død (15, 16). Også for hjernen ser det ut til at delirium er farlig (17). Delirium blir ofte beskrevet som en reversibel kognitiv svikt, men både klinisk erfaring og stadig flere studier tyder på at ikke alle pasienter kommer seg tilbake til den kognitive funksjonen de hadde før delirium oppstod. Selv blant unge pasienter, dog kritisk syke og innlagt i en intensivavdeling, har man avdekket at pasienter med langvarig delirium har en kognitiv funksjon som ved mild Alzheimers sykdom når de undersøkes tre og 12 måneder senere (18). Det ser altså ut til at påvirkningen mellom delirium og demens går begge veier; demens er den sterkeste risikofaktoren for å utvikle delirium ved akutt sykdom/skade, men delirium ser også ut til å påvirke videre risiko for kognitiv svikt og demens. Da delirium inntreffer akutt er det store metodologiske utfordringer knyttet til å studere delirium sin påvirkning på senere kognitiv funksjon. Det er to årsaker til dette: Hvis man i en studie undersøker pasienter for delirium og følger dem opp med tanke på kognitiv funksjon, så mangler man data på pasientens kognitive funksjon før delirium oppstod da de færreste pasienter har dokumentert kognitiv testing fra tiden før den akutte hendelsen. I disse studiene har man da benyttet seg av surrogatmarkører, vanligvis pårørende opplysninger, for å gradere kognitiv funksjon før delirium oppstod (19). Således vil gradering av kognitiv funksjon før et delirium være usikker. I andre studier har man gjennomført regelmessig kognitiv testing av populasjoner, og deretter gjennomgått sykehusjournaler for å lete etter tegn til delirium (20). Da delirium ofte oversees, vil deliriumsdiagnostikken i disse studiene være usikker.
Det finnes i dag tre studier i verden, hvorav én fra Norge, hvor man har fulgt pasienter over tid med regelmessig kognitiv testing, samt direkte undersøkt pasientene for tegn til delirium ved akutt sykdom (21-23). Alle disse studiene finner at delirium er assosiert med økt risiko for videre tap av kognitiv funksjon og demens, også når man justerer for tidligere kognitiv funksjon. Mange leger har nok trodd at kognitiv svikt etter et delirium skyldes at delirium bare avdekker en tidligere subklinisk kognitiv svikt. Men vi har nå studier som tydelig viser økt risiko for kognitiv forverring og demens også når man justerer for tidligere kognitiv funksjon. I den norske studien om delirium sin påvirkning på kognitiv funksjon (23), er det i blodprøver målt en biomarkør for nevronskade, Neurofilament Light Chain (NfL). Vi har da avdekket at delirium er assosiert med en stigning av NfL. I tillegg finner vi at under og etter et delirium foreligger det høyere nivåer av NfL. Dette, sammen med funn av forverret kognitiv funksjon hos pasienter med delirium, støtter at vi nå tror at delirium i seg selv er farlig for hjernen (23).
Selv om delirium synes å være assosiert med forverring av kognitiv funksjon, både hos pasienter med og uten demens, er det ingen studier hvor man effektivt har forebygget delirium og sett at dette har effekt på videre kognitiv funksjon. Således har vi, per i dag, ingen data som viser noen kausalitet mellom delirium og forverret kognitiv funksjon.
Da delirium rammer et stort antall mennesker årlig, og demens tross alt er samfunnets mest kostbare enkeltsykdom (24), er det viktig å intervenere mot alle faktorer som forverrer kognitiv svikt. Derfor bør alle som arbeider med eldre pasienter være klar over at også delirium ser ut til å ha en negativ påvirkning på både kognitiv og fysisk funksjon, og trolig medvirker til den store økonomiske og menneskelige kostanden knyttet til demens, både for samfunnet, pasienten og pårørende.
1. WHO. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines.1992.
2. Bekkhus-Wetterberg P, Brækhus A, Müller EG, Norvik MI, Winsnes IE, Wyller TB. Primary progressive aphasia. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2022;142(17).
3. Scheltens P, De Strooper B, Kivipelto M, Holstege H, Chételat G, Teunissen CE, et al. Alzheimer’s disease. Lancet (London, England). 2021;397(10284):1577-90.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. 4th edn. Washington. 2000.
5. Inouye SK. Predisposing and precipitating factors for delirium in hospitalized older patients. Dementia and geriatric cognitive disorders. 1999;10(5):393-400.
6. Skretteberg WH, Holmefoss I, Krogseth M. Delirium During Acute Events in Nursing Home Patients. J Am Med Dir Assoc. 2022;23(1):146-9.
7. Han QYC, Rodrigues NG, Klainin-Yobas P, Haugan G, Wu XV. Prevalence, Risk Factors, and Impact of Delirium on Hospitalized Older Adults With Dementia: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Med Dir Assoc. 2022;23(1):23-32.e27.
8. Morandi A, Davis D, Bellelli G, Arora RC, Caplan GA, Kamholz B, et al. The Diagnosis of Delirium Superimposed on Dementia: An Emerging Challenge. J Am Med Dir Assoc. 2017;18(1):12-8.
9. American Psychiatric Association. DSM-5 Classification. Washington. 2013.
10. Evensen S, Forr T, Al-Fattal A, de Groot C, Lønne G, Gjevjon ER, et al. Nytt verktøy for å oppdage delirium og kognitiv svikt. Tidsskrift for den Norske laegeforening. 2016;136(4):299-300.
11. Tieges Z, McGrath A, Hall RJ, Maclullich AM. Abnormal level of arousal as a predictor of delirium and inattention: an exploratory study. The American journal of geriatric psychiatry : official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry. 2013;21(12):1244-53.
12. Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JW, Wheeler AP, Gordon S, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). Jama. 2003;289(22):2983-91.
13. McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW, Halliday G, Taylor JP, Weintraub D, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology. 2017;89(1):88-100.
14. Tachibana M, Inada T, Ichida M, Ozaki N. Factors affecting hallucinations in patients with delirium. Sci Rep. 2021;11(1):13005.
15. Beishuizen SJ, Festen S, Loonstra YE, van der Werf HW, de Rooij SE, van Munster BC. Delirium, functional decline and quality of life after transcatheter aortic valve implantation: An explorative study. Geriatr Gerontol Int. 2020;20(12):1202-7.
16. Witlox J, Eurelings LS, de Jonghe JF, Kalisvaart KJ, Eikelenboom P, van Gool WA. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: a meta-analysis. Jama. 2010;304(4):443-51.
17. Goldberg TE, Chen C, Wang Y, Jung E, Swanson A, Ing C, et al. Association of Delirium With Long-term Cognitive Decline: A Meta-analysis. JAMA Neurol. 2020;77(11):1373-81.
18. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, Morandi A, Thompson JL, Pun BT, et al. Long-term cognitive impairment after critical illness. The New England journal of medicine. 2013;369(14):1306-16.
19. Krogseth M, Wyller TB, Engedal K, Juliebø V. Delirium is an important predictor of incident dementia among elderly hip fracture patients. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2011;31(1):63-70.
20. Davis DH, Muniz Terrera G, Keage H, Rahkonen T, Oinas M, Matthews FE, et al. Delirium is a strong risk factor for dementia in the oldest-old: a population-based cohort study. Brain. 2012;135(Pt 9):2809-16.
21. Richardson SJ, Davis DHJ, Stephan BCM, Robinson L, Brayne C, Barnes LE, et al. Recurrent delirium over 12 months predicts dementia: results of the Delirium and Cognitive Impact in Dementia (DECIDE) study. Age and ageing. 2021;50(3):914-20.
22. Tsui A, Searle SD, Bowden H, Hoffmann K, Hornby J, Goslett A, et al. The effect of baseline cognition and delirium on long-term cognitive impairment and mortality: a prospective population-based study. Lancet Healthy Longev. 2022;3(4):e232-e41.
23. Krogseth M, Davis D, Jackson TA, Zetterberg H, Watne LO, Lindberg M, et al. Delirium, neurofilament light chain, and progressive cognitive impairment: analysis of a prospective Norwegian population-based cohort. Lancet Healthy Longev. 2023;4(8):e399-e408.
24. Kinge JM, Dieleman JL, Karlstad Ø, Knudsen AK, Klitkou ST, Hay SI, et al. Disease-specific health spending by age, sex, and type of care in Norway: a national health registry study. BMC Med. 2023;21(1):201.
