Siden europeiske retningslinjer for behandling av hjertesvikt ble publisert i 2021, viser data fra Norsk hjertesviktregister at hjertesviktpoliklinikkene raskt har implementert anbefalt medikamentell behandling for pasienter med hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon 40%.
Torfinn Eriksen-Volnes1,2, Charlotte B. Ingul1,3, Martin Blindheimsvik1, Marianne Lægran1, Eva Kjøl Slind1
1Norsk hjertesviktregister (NHSR), 2 Hjerteavdelingen, St. Olavs hospital, 3Institutt for sirkulasjon og bildediagnostikk, NTNU.
Hjertesvikt er en alvorlig tilstand med dårlig prognose: tradisjonelt har 5-års dødelighet vært over 50%. Den eksakte prevalensen er ukjent, men en antar at opptil 175 000 personer kan leve med hjertesvikt i Norge. Selv om den aldersjusterte insidensen har flatet ut de siste årene, gjør et økende antall eldre og bedre behandling at antallet personer med kronisk hjertesvikt vil øke i årene fremover (2).
En hjertesviktpoliklinikk skal tilby informasjon og opplæring om hjertesvikt, støtte til egenmestring, råd om fysisk aktivitet og kosthold, kliniske undersøkelser, justering og opptitrering av hjertesviktmedikamenter, avanserte laboratorietjenester, funksjonstesting via 6-minutter gangtest, ekkokardiografi og strukturert måling av livskvalitet og generell helse. I tillegg bør en tilby et tverrfaglig tilbud med hjertetreningsgrupper eller strukturert treningsopplegg med veiledning fra kompetent personell (også en IA anbefaling fra European Society of Cardiology (ESC) 2021 Guidelines (1)) og infusjon av intravenøs jernbehandling (3).
Norske hjertesviktpoliklinikker er i hovedsak bemannet av sykepleiere med spesialkompetanse, i tett samarbeid med ansvarlig kardiolog. Hjertesviktpoliklinikkene registrerer et bredt utvalg av variabler til Norsk hjertesviktregister (NHSR). Medikamentell behandling er en viktig del av håndteringen av personer med hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF = hjertesvikt med EF ≤40%), og hele fire medikamentgrupper har nå en IA-anbefaling i de siste retningslinjene fra ESC (1). Medikamenter, demografiske data, livskvalitetsdata (Minnesota living with heart failure questionnaire, EQ-5D-5L), 6-minutter gangtest og komorbiditetsdata registreres i NHSR. NHSR har fra 2013 hentet data fra et økende antall hjertesviktpoliklinikker i Norge. I 2013 startet 9 hjertesviktpoliklinikker å registrere i NHSR, mens det i februar 2024 var økt til 44 fra alle fylker.
NHSR er et nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for behandling gitt til pasienter med diagnosen hjertesvikt og som er fulgt ved en hjertesviktpoliklinikk i Norge. Norsk Cardiologisk Selskap (NCS) ga i januar 2022 sin tilslutning til anbefalingene fra ESC 2021 Guidelines for behandling av hjertesvikt (1). Disse retningslinjene har hele tiden vært veiledende for hjertesviktpoliklinikkene. NHSR er en del av Hjerte- og karregisteret (HKR) som har obligatorisk registrering etter helseregisterloven. Nasjonal dekningsgrad for NHSR var på 90% i 2022, slik at data er tilgjengelig for en stor andel av personer som ble behandlet ved norske hjertesviktpoliklinikker. Hensikten med NHSR er å gi sammenlignbare data om aktivitet og resultat i behandlingen av hjertesvikt ved landets hjertesviktpoliklinikker, og således medvirke til gode tjenestetilbud og pasientforløp. Det er et mål at kvalitetsregistrene skal medvirke til å minske forskjeller i behandling og oppfølging av pasienter i Norge. NHSR er derfor et verktøy for det enkelte regionale helseforetak (RHF), hvert helseforetak (HF) og det enkelte sykehus i vurderingen av egen praksis og behandlingsresultat. I tillegg til kunnskapsbasert praksis, skal registerdataene danne grunnlag for videre forskning.
Siden slutten av 1980-tallet, har en rekke medikamentelle randomiserte behandlingsstudier vist redusert dødelighet, symptomer og antall sykehusinnleggelser ved HFrEF. Dette gjelder for ACE-hemmere (4-7), betablokkere (8-13), mineralkortikoid-reseptor hemmere (MRA) (14,15) og de siste årene natriumglukose-kotransportør 2 (SGLT-2)-hemmere (16,17). En studie har vist bedre utkomme ved bruk av Sacubitril/Valsartan sammenlignet med ACE-hemmeren Enalapril, slik at dette medikamentet har en IB anbefaling som foretrukket medikament (18). Tabell 1 viser gjeldende anbefalinger vedrørende medikamenter for HFrEF. Det er altså sterkt anbefalt å starte opp med hele 4 medikamentfamilier hos pasienter med HFrEF, som ofte har høy alder og betydelig komorbiditet. De siste retningslinjene fra 2021 (1) vektlegger også rask opptrapping mot måldoser. ACE-hemmere og betablokkere har relativt høye måldoser (f.eks. 10 mg Ramipril og 200 mg Metoprolol Depot per døgn). Alle medikamentgruppene senker i større eller mindre grad blodtrykket. For ACE-hemmere og MRA er nyrefunksjon og kaliumverdi en bekymring, som kan hindre opptitrering eller bruk av medikamentene.
For hjertesvikt med høyere EF enn 40% har de medikamentelle behandlingsalternativene historisk vært mer begrenset. Nyere studier har vist effekt av SGLT2-hemmere også for personer med hjertesvikt med høyere EF (19,20), og disse medikamentene har nå fått en IA-anbefaling også for denne pasientgruppen i et tillegg til ESC Guidelines 2021 som ble publisert i august 2023 (21). Fra 01.01.2024 gis det også refusjon på blå resept på denne behandlingen i Norge.
En annen IA anbefaling i ESC Guidelines 2021 (1) er at pasientene blir innrullert i et multidisiplinært program for å hindre risikoen for sykehusinnleggelser for hjertesvikt og død. Nøyaktig hva et slikt program innebærer er ikke eksakt definert, men de norske hjertesviktpoliklinikkene tilbyr en helhetlig tilnærming til pasienter med hjertesvikt, som er tenkt å oppfylle intensjonen i anbefalingen. Slik oppfølging har vist effekt på både sykehusinnleggelser og død i flere randomiserte studier (22-26). NHSR har gitt ut anbefalinger om innholdet i en hjertesviktpoliklinikk (3)
NHSR kan bidra til å følge og systematisere data om behandlingen som blir gitt, og påpeke forbedringspotensialer. Bruken av ACE-hemmer og betablokker har hele veien vært på et svært høyt nivå ved hjertesviktpoliklinikkene, der 94-97% av pasientene med HFrEF har fått denne anbefalte behandlingen. Figur 1 viser imidlertid at kun 38% av pasientene fikk MRA tilbake i 2017, selv om gjeldene guidelines den gangen også hadde en IA-anbefaling om bruk av denne medikamentgruppen. Riktignok presiserte de eldre ESC Guidelines 2016 at ACE-hemmer og betablokker skulle startes og titreres opp først med EF ≥35% som grense, men en kunne med data fra registeret vise at svært mange som hadde indikasjon, ikke fikk denne behandlingen. Det var uklart hvorfor 1 av de 3 medikamentfamiliene som den gang hadde en sterk anbefaling ble brukt i så liten grad. NHSR satte i gang en serie tiltak som inkluderte presentasjon av studiene angående MRA på registerseminardager og informasjon per e-post. Resultatene ble også gjennomgått i Årsrapportene fra NHSR som blir sendt ut til alle hjertesviktpoliklinikkene. I etterkant har en observert en økning av andel pasienter som stod på MRA fra 38% i 2017 til 54 % i 2021. Siden nye ESC Guidelines ble publisert i august 2021, observerer NHSR en kraftig ytterligere økning slik at 78% nå mottar denne behandlingen. NHSR antar at denne økningen i bruk av MRA vil ha en betydelig effekt på antall sykehusinnleggelser og også mortalitet for denne gruppen (Figur 1).
Figur 2 viser bruken av SGLT2-hemmere ved norske hjertesviktpoliklinikker. SGLT2-hemmere fikk en IA anbefaling i de nye retningslinjene fra ESC som kom i august 2021. SGLT2-hemmere var registrert før de ble anbefalt brukt som ledd i behandling av hjertesvikt. NHSR hadde fokus på denne medikamentgruppen med en egen undervisningsrunde året før medikamentgruppen kom inn som anbefalt hjertesviktbehandling. Kurven viser en rask økning i bruken fra 2% (som nok i stor grad utelukkende var personer med diabetes) i 2020 til 85% i 2023.
Figur 3 viser andel pasienter med HFrEF som mottar alle de 4 medikamentfamiliene ACE-hemmer, betablokker, MRA og SGLT2-hemmer. Her har det har vært en kraftig økning fra 16% (i 2021 da ESC kom med sine nye retningslinjer) til 66% i 2023.
NHSR mener disse funnene viser at et system med dedikerte hjertesviktpoliklinikker kan bidra til raskt å korrigere underbehandling og implementere ny behandling for pasienter med hjertesvikt som får oppfølging ved en hjertesviktpoliklinikk. NHSR oppdaterer resultater to ganger per år på nettsiden www.kvalitetsregistre.no.
1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;42:3599-3726.
2. Rosano GMC, Seferovic P, Savarese G et al. Impact analysis of heart failure across European countries: an ESC-HFA position paper. ESC Heart Fail 2022;9:2767-2778.
3. Supplementfil. Årsrapport norsk hjertesviktregister 2022. https://wwwkvalitetsregistreno/register/hjerte-og-karsykdommer/norsk-hjertesviktregister.
4. The CONSENSUS trial study group. Enalapril for congestive heart failure. NEJM 1988;317:1349-1351.
5. SOLVD Investigators, Yusuf S, Pitt B, Davis CE, Hood WB, JN C. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. NEJM 1991;325:293-302.
6. Garg R, S. Y. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. JAMA 1995;273:1450-1456.
7. Packer M, Poole-Wilson PA, et al. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. Circulation 1999;100:2312-2318.
8. MERIT-HF study groutp. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in-Congestive Heart Failure (MERIT-HF). The Lancet 1999;353:2001-2007.
9. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. NEJM 1996;334:1349-1355.
10. Packer M, Coats AJ, Fowler MB et al. Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. NEJM 2001;344:1651-1658.
11. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B et al. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). JAMA 2000;283:12951302.
12. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005;26:215-25.
13. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. The Lancet 1999;353:9-13.
14. Pitt B, Zannad F, Remme WJ et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. NEJM 1999;341:709-717.
15. Zannad F, McMurray JJ, Krum H et al. EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in Patients with Systolic Heart Failure and Mild Symptoms. NEJM 2011;364:11-21.
16. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019;381:1995-2008.
17. Packer M, Anker SD, Butler J et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med 2020;383:1413-1424.
18. McMurray JJ, Packer M, Desai AS et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993-1004.
19. Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2022;387:1089-1098.
20. Anker SD, Butler J, Filippatos G et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2021;385:1451-1461.
21. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023;44:3627-3639.
22. Jonkman NH, Westland H, Groenwold RH et al. What Are Effective Program Characteristics of Self-Management Interventions in Patients With Heart Failure? An Individual Patient Data Meta-analysis. J Card Fail 2016;22:861-871.
23. Feltner C, Jones CD, Crystal W. Transitional care interventions to prevent readmissions for Persons With Heart Failure. A systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2014;160:774-792.
24. Blue L, Lang E, McMurray JJ, Davie AP. Randomised controlled trial of specialist nurse intervention in heart failure.pdf. BMJ 2001;323:715-718.
25. Lambrinou E, Kalogirou F, Lamnisos D, Sourtzi P. Effectiveness of heart failure management programmes with nurse-led discharge planning in reducing re-admissions: a systematic review and meta-analysis. Int J Nurs Stud 2012;49:610-24.
26. Ekman I, Wolf A, Olsson LE, Taft C, et al. Effects of person-centred care in patients with chronic heart failure: the PCC-HF study. Eur Heart J 2012;33:1112-9.
