John-Bjarne Hansen.
Av John-Bjarne Hansen, Overlege prof. Dr med. Ellen Brodin, Anders Vik og Sigrid K. Brækkan.
Hematologisk forskningsgruppe, Universitetet i Tromsø og Universitetssykehuset Nord Norge
Venøs tromboembolisme (VTE) er en felles betegnelse for dyp venøs trombose (DVT) og lungeemboli (LE). Sykdom rammer 6-8000 nordmenn årlig. Halvparten av tilfellene er relatert til innleggelse i sykehus, hyppigst i ikke-kirurgiske avdelinger. Det er anslått at 10% av plutselige dødsfall i sykehus skyldes LE, og 75% av disse skjer hos ikke-kirurgiske pasienter. Randomiserte studier har vist at tromboseprofylakse med lavmolekylære hepariner reduserer risikoen for VTE med 40-60%, og økt bruk av antikoagulant tromboseprofylakse i klinisk praksis har vist betydelig reduksjon i forekomsten av VTE. Til tross for overbevisende dokumentasjon av nytteverdi får bare 20-40% av hospitaliserte indremedisinske pasienter med indikasjon slik profylakse. Det har vist seg vanskelig å implementere disse retningslinjer i klinisk praksis.
Befolkningsundersøkelser har vist at forekomsten av VTE er om lag 1.5 per 1000 innbyggere per år (1,2), noe som tilsier at sykdommen rammer 6-8000 nordmenn årlig. Halvparten av tilfellene er forbundet med innleggelse i sykehus (3). Dette gir forlenget sykehusopphold, og kan medføre alvorlige komplikasjoner av sykdommen på kort sikt (plutselig død) og på lang sikt (posttrombotisk syndrom og kronisk lungeembolisyndrom) eller som en følge av behandlingen (blødning). Obduksjonsstudier har vist at plutselig død i sykehus er relatert til LE i om lag 10% av tilfellene, og 75% av disse skjer hos ikke-kirurgiske pasienter (4,5). Det er derfor en stor medisinsk utfordring at bare 20-40% av pasientene med indikasjon får tromboseprofylakse under sykehusinnleggelsen (6).
All medikamentell antikoagulasjonsbehandling har en viss risiko for blødningskomplikasjoner. Det er derfor viktig at man har beslutningsverktøy for å gjøre nytte-skade vurderinger av forebyggende tiltak.
Nylig ble det publisert et skåringssystem, som inkluderte 11 risikofaktorer, for å predikere risiko for VTE blant hospitaliserte medisinske pasienter (Tabell 1) (7). Ved observasjon av nesten 1200 pasienter i 90 dager, fant man at pasienter med lav (Padua skår < 4 poeng) og høy (Padua skår ≥ 4 poeng) risikoskår ved innleggelsen utviklet VTE i henholdsvis 0,3% og 11,0% i løpet av oppfølgingstiden.
De nye internasjonale retningslinjene (American College of Chest Physicians (ACCP) 2012) (8) skiller seg fra tidligere utgaver ved at man baserer anbefalingene utelukkende på klinisk relevante effektmål som symptomatisk DVT, ikke-fatal LE, VTE relatert død og alvorlige blødningskomplikasjoner, mens asymptomatisk DVT ikke blir tillagt vekt. De anbefaler sterkt bruk av Padua skåringssystemet til å klassifisere medisinske pasienter i lav og høy risiko for VTE ved sykehus innleggelsen. De anbefaler sterkt at pasienter med høy risiko skal få tilbud om antikoagulant tromboseprofylakse med mindre forventet nytteverdi overskrides av risiko for blødningskomplikasjoner.
Det foreligger ikke et eget skåringssystem for vurdering av blødningsrisiko, men følgende faktorer er assosiert med økt risiko for blødning i avtakende styrke; pågående gastrointestinal blødning, blødning siste 3 måneder, platetall < 50×109/L, høy alder (≥ 85 år), leversvikt og alvorlig nyresvikt (GFR < 30 mL/min/m2).
ACCP-retningslinjene har en svak anbefaling om bruk av kompresjonsstrømper som tromboseprofylakse til medisinske pasienter med høy risiko for VTE og samtidig høy risiko for eller pågående blødning (8).
Dokumentasjonen for sistnevnte anbefaling er manglende. Siden det heller ikke er tradisjon for bruk av kompresjonsstrømpe som tromboseprofylakse i Norge bør denne anbefalingen ikke overføres til norske forhold.
I en metaanalyse av systematiske oversiktsartikler hvor medisinske pasienter innlagt i sykehus ble randomisert til antikoagulant tromboseprofylakse eller placebo, viste man at antikoagulant tromboseprofylakse var assosiert med 61% risikoreduksjon for fatale lungeembolier og 53% risikoreduksjon for symptomatisk DVT (8). Randomiserte studier har vist behandlingsgevinst av profylaksedoser av enoxaparin (40mgx1) (9), dalteparin (5000 IEx1) (10) og fondaparinux (2,5mgx1) (11) (Tabell 2).
De nye ACCP-retningslinjene (8) anbefaler sterkt antikoagulant tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin eller fondaparinux til hospitaliserte medisinske pasienter med høy risiko for VTE (Padua skår ≥ 4 poeng); og ingen tromboseprofylakse, hverken kompresjonsstrømper eller medikamentell, til pasienter med lav risiko for VTE (Padua skår < 4 poeng).
Studier blant kirurgiske pasienter har vist behandlingsgevinst av forlenget antikoagulant tromboseprofylakse ved intervensjoner som total hofteprotese, hoftefraktur og abdominal malignitet. Disse funnene har gitt forventninger om at forlenget tromboseprofylakse også ville gi ytterligere behandlingsgevinst også ved akutte indremedisinske tilstander. Det er så langt bare gjennomført en randomisert studie (EXCLAIM studien) som har testet denne hypotesen (12). De fant en moderat reduksjon i risikoen for symptomatisk proksimal DVT ved forlenget behandlingstid (28 dgr vs 10 dgr) (Tabell 3). Behandlingsgevinsten ble imidlertid utvisket av en tilsvarende økning i alvorlige blødningskomplikasjoner.
ACCP-retningslinjene (8) anbefaler derfor ikke bruk av forlenget anti-koagulant tromboseprofylakse utover innleggelsestiden eller perioden med immobilisering.
Nye orale antikoagulasjonsmidler (faktor Xa-hemmerne rivaroxaban og apixaban) er nylig testet som tromboseprofylakse hos medisinske pasienter innlagt i sykehus (Tabell 3)
(13,14). De fant ingen signifikant reduksjon i risikoen for VTE sammenlignet med enoxaparin etter 10 dagers oppfølging (14). I samsvar med forlenget bruk av enoxaparin, ble en moderat reduksjon i risikoen for VTE utvisket av en tilsvarende økning i alvorlige blødningskomplikasjoner ved forlenget profylakse. De direkte faktor Xa hemmerne sin plass i framtidens antikoagulante tromboseprofylakse til pasienter med akutte medisinske tilstander er usikker.
Det er prøvd ulike strategier for å øke bruken av antikoagulant tromboseprofylakse til hospitaliserte medisinske pasienter. Medisinsk avdeling Universitetssykehuset Nord Norge HF har forsøkt en enkel strategi med informasjonsmøte og utdeling av skriftlige retningslinjer til legene uten å oppnå signifikante endringer i behandlingsadferden (6). Andre har forøkt mer komplekse strategier som et PC-basert varslingssystem (15) og en sammensatt strategi (16) med informasjonsmøter, identifisering av barrierer, retningslinjer i lommeformat og hyppige påminnelser. Sistnevnte strategier førte til økt bruk av antikoagulant tromboseprofylakse ledsaget av en stor reduksjon i risikoen for symptomatisk VTE. PC-varslingssystemet økte for eksempel bruken av tromboseprofylakse med 10 prosentpoeng ledsaget av 41% redusert risiko for VTE (15).
Med bakgrunn i denne kunnskapen anbefalte man i forrige utgave av ACCP-retningslinjene (2008) (17) at alle sykehus skulle ha skriftlige retningslinjer for tromboseprofylakse ved sykehusinnleggelse for akutte indremedisinske tilstander. De advarte mot en enkel strategi for implementering, og anbefalte bruk av et PC-basert varslingssystem eller en sammensatt strategi for å skape endret behandlingsadferd blant legene.
Den store utfordringen er nå å implementere god dokumentasjon og klare internasjonale retningslinjer i klinisk praksis. Det er nå tatt et initiativ til å utvikle lett tilgjengelige norske retningslinjer basert på ACCP-retningslinjene. Hovedutfordringen blir å implementere dem i klinisk praksis. Det krever målrettet samhandling mellom faglige helsemyndigheter, alle norske sykehus og aktuelle legegrupper. Ved Universitetssykehuset Nord Norge har vi startet et prosjekt hvor man i journalmalen for de medisinske avdelingene har lagt inn et spørsmål hvor journalskrivende lege før signering av journalen må ta aktiv stilling til om det foreligger indikasjon eller ikke for medikamentell tromboseprofylakse. Prosjektet overvåkes og vil evalueres både med tanke på endring av behandlingsadferd og effekt på forekomsten av sykehusrelatert VTE.
I tillegg til etablering av tilpassede norske retningslinjer, må man utvikle en plan for implementering av retningslinjene, og overvåkning av at retningslinjene blir fulgt opp med endret behandlingsadferd. Dette blir ressurskrevende, og fordrer god samhandling på ulike nivå i spesialisthelsetjenesten. Helseøkonomiske analyser på kostnad-nytte-forholdet tyder også på at antikoagulant tromboseprofylakse er en kostnadseffektiv strategi (18).
Vi har ikke råd til å mislykkes i arbeidet med å implementere retningslinjene i klinisk praksis. Det er sannsynligvis få, eller ingen, andre kostnadseffektive tiltak enn vellykket implementering av antikoagulant tromboseprofylakse i klinisk praksis som vil ha større helsegevinst i sykehussektoren. Ansvaret må deles mellom faglige helsemyndigheter, sykehusene og utøvende leger.
