Knud Landmark.
Av Knud Landmark, professor em., Institutt for klinisk medisin/Farmakologisk institutt, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo
Fisk, fiskeoljer og omega-3-fettsyrer kan ha gunstige effekter på hjertedød, plutselig død, sykelighet og total dødelighet. Kan slikt inntak begrense infarktstørrelsen? Flere dyreeksperimentelle studier og et par kliniske observasjonsstudier kan tyde på det, og mulige mekanismer diskuteres. Bør dette også inngå ved behandlingen av akutt koronarsykdom?
Flere observasjonsstudier, placebokontrollerte undersøkelser og metaanalyser har indikert/dokumentert at inntak av omega-3-fettsyrer (eikosapentaensyre (EPA) og dokosaheksaensyre (DHA)) i form av både fet fisk og tilskudd har gunstige effekter på hjertedød, plutselig død, sykelighet og total dødelighet hos pasienter med koronarsykdom (1-11).
Fisk/fiskeoljer/omega-3-fettsyrer har en rekke gunstige hemodynamiske og biokjemiske egenskaper (12). Kan en bedret kardiovaskulær prognose ved inntak av disse fettsyrene også skyldes infarktbegrensende effekter? Dette spørsmålet vil bli nærmere belyst/omtalt i artikkelen.
Artikkelen er basert på et skjønnsmessig utvalg av litteratur fra eget arkiv, på referanser hentet fra relevante artikler, og på artikler funnet på søk i PubMed.
Flere dyreeksperimentelle studier har dokumentert at fiskeolje/omega-3-fettsyrer kan ha infarktbegrensede egenskaper.
Okklusjon av arteria circumflexus hos hunder forbehandlet med fiskeolje i 36 til 45 dager, medførte at 3 % av venstre ventrikkel ble infarsert mot 25 % i kontrollgruppen (13). Hyppigheten av ekstrasystoler etter 19 timer var henholdsvis 30 % og 80 %. I en annen hundemodell ble arteria circumflexus okkludert i 90 minutter etterfulgt av seks timers reperfusjon (14). Hunder forbehandlet med fiskeolje i seks uker fikk 13 % av myokardiet infarsert mot 29 % i kontrollgruppen (% av arealet ”at risk”) (p<0,05).
Også forsøk hos andre dyrearter (griser, kaniner, rotter) har vist at fiskeolje/omega-3 fettsyrer reduserte hjerteinfarktstørrelse og hyppigheten av arytmier.
Figur 1. Inverst forhold mellom antall fiskemåltider/uke og CKmax (U/l) hos alle pasientene (Δ-Δ), hos pasienter behandlet med (o-o) og hos pasienter ikke behandlet med trombolyse (•-•) (referanse 15, gjengitt med tillatelse).
Kan fiskeoljer ha samme beskyttende effekt på utviklingen av et akutt hjerteinfarkt hos mennesker? Det foreligger et par kliniske observasjonsstudier som indikerer at inntak av fisk/fiskeolje/omega-3-fettsyrer kan redusere størrelsen på et akutt hjerteinfarkt (15,16).
I en studie som omfattet 745 pasienter innlagt med et akutt hjerteinfarkt, var det et inverst forhold mellom antall fiskemåltider/uke og infarktstørrelse målt med maksimale kreatinkinase (CKmax) – og laktatdehydrogenase (LDmax) – verdier (fig. 1) (15). (Normale referanseverdier for CK for kvinner og menn var på henholdsvis 30-200 U/l og 40-250 U/l, for LD var verdiene for kvinner og menn på 150-450 U/l, men hos eldre over 60 år ble verdier under 540 U/l betraktet som normale).
CKmax og LDmax var høyere hos pasienter med Q-bølge infarkter enn hos dem med ikke-Q-bølge infarkter (henholdsvis 1442 U/l mot 698 U/l og 1130 U/l mot 742 U/l). Gjennomsnittlig antall fiskemåltider var 1,6/uke hvilket ble beregnet å svare til ca. 400 g fisk/uke. Justert odds ratio (OR) for å utvikle et Q-bølge infarkt hos individer som inntok > ett fiskemåltid/uke var 0,59, 95 % KI 0,38-0,92, 2p = 0,022, dvs. risikoen for å utvikle et transmuralt infarkt ble redusert med 41 %. Det ble justert for alder, kjønn, tidligere koronarsykdom, hypertensjon og tidligere bruk av acetylsalicylsyre, -blokkere, kalsiumblokkere, angiotensinkonverterende enzymhemmere, diuretika og langtidsvirkende diuretika. Ingen av pasientene brukte et kolesterolsenkende medikament ved innleggelsen.
I det samme materialet ble forholdet mellom inntak av fiskeolje (tran, omega-3 kapsler) i minst fire uker før infarktdebut og infarktstørrelse undersøkt (16). Trombolytisk behandling øker utvaskningen av hjerteenzymer (16,17), og bare enzymverdier hos pasienter uten slik behandling vil bli referert til. Inntak av fiskeolje reduserte statistisk signifikant CKmax – og LDmax – verdier (tabell 1). Fiskeolje økte hyppigheten av små infarkter (CKmax<488 U/l, LDmax<613 U/l, 25 % kvartilen), justert OR for små infarkter var 1,82 (2p = 0,018) målt med CKmax og 1,66 (2p = 0,048) målt med LDmax. Det vil si at hyppigheten av små infarkter økte med henholdsvis 82 % og 66 %. I tillegg ble det gjort funn som indikerte at inntak av fiskeolje kunne forsterke effekten av trombolytisk behandling. I dyreforsøk er funnet at tre ukers foring med fiskeolje (EPA og DHA) forsterket effekten av slik behandling (18).
Tabell 1.
Flere mulige mekanismer kan være involvert i en infarktreduserende effekt av inntak av fisk/fiskeoljer/omega-3-fettsyrer. Enkelte studier har vist at fiskeoljer kan redusere blodplateaktiviteten (19-21), og at den antitrombotiske effekten muligens var relatert til redusert frigjøring av tromboksan A2 og til økte nivåer av det vasodilatatoriske og antiaggregatoriske prostacyclin (13, 14, 18, 22). I en dyremodell (rotter) syntes reduksjonen i infarktstørrelse å være korrelert til forandringer i plateaktiviteten og til nivået av EPA og DHA i platene.
Økt plakkstabilitet i arteria carotis er påvist hos pasienter etter inntak av omega-3-fettsyrer, hvilket ble antatt å kunne forklare reduksjoner i fatale og ikke-fatale kardiovaskulære hendelser (23). Hos pasienter som hadde gjennomgått et akutt hjerteinfarkt, var konsentrasjonen av EPA i blodplatene lavere hos høyrisikopasienter (24).
Fiskeolje har en gunstig effekt på endotelfunksjonen. Acetylkolinstimulert relaksasjon av små arterier fra hyperkolesterolemiske pasienter ble signifikant bedret etter
tre måneders inntak av 3 gram/dag av EPE+DHA (25). Dette var sannsynligvis relatert til økt produksjon av det vasodilatatoriske nitrogen monoksyd (26). Inntak av fisk, fiskeoljer og omega-3-fettsyrer har triglyseridreduserende og en moderat blodtrykkssenkende effekt, og i tillegg har de har gunstige hemodynamiske effekter hos pasienter med hjertesvikt (12).
I patogenesen for koronarsykdom spiller systemisk inflammasjon en rolle (27). I en større studie fant man at hos individer som spiste >300 g fisk/uke, var det en statistisk signifikant reduksjon av flere inflammasjonsmarkører (C-reaktivt protein (-33 %), interleukin-6 (-33 %), tumor nekrose faktor-α (-21 %), serum amyloid (-28 %) og hvite blodlegemer (-4 %)) (28). Statistisk signifikante reduksjoner ble også funnet hos individer som inntok mindre kvanta av fisk (150 til 300 g/uke).
Eksperimentelle dyrestudier og et par humane observasjonsstudier har dokumentert/indikert at inntak av fisk/fiskeoljer/omega-3-fettsyrer kan redusere størrelsen på et akutt hjerteinfarkt.
Infarktstørrelsen hos pasientene ble funnet ved måling av CKmax– og LDmax-verdier. Dette måler etter all sannsynlighet riktig infarktstørrelse i det det er påvist korrelasjon mellom CKmax/LDmax og infarktstørrelse (29-31). I en nyere studie ble det, målt ved magnetisk resonans, funnet en statistisk signifikant korrelasjon mellom troponin I og infarktstørrelse (32). Store infarkter har en ugunstig effekt på venstre ventrikkels funksjon (33), og prognosen er dårlig i det komplikasjoner og dødelighet er økt (34-37). Små infarkter og flere ikke-Q infarkter indikerer derfor bedret prognose hos pasienter som spiser fisk/inntar omega-3-fettsyrer.
I de to kliniske observasjonsstudiene ble det justert for en rekke variabler, men ukontrollerte, konfunderende faktorer kan likevel ha spilt en rolle.
I tillegg til andre livsstilstiltak som røykekutt og moderat fysisk aktivitet, kan inntak av fisk og/eller fiskeolje og omega-3-fettsyrer vurderes i førstelinjebehandlingen for å forebygge koronardød og plutselig død. Ved optimal, moderne postinfarktbehandling synes det imidlertid å være lite å hente ved tilskudd av omega-3-fettsyrer.
Flere referanser kan fås ved henvendelse til forfatteren.
