Kristian F. Hanssen, Temaredaktør
Kristian F. Hanssen, Temaredaktør.
Diabetes er dessverre en sykdom som er i ferd med å få økt betydning i nesten alle land i verden, også i Norge. Det er derfor flott at redaksjonen i Indremedisineren har ønsket en oversikt over diabetes i Norge.
I Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT) er forekomsten av diabetes økt fra 2.9 til 4.3 % i de siste 20 år, men mye tyder på at forekomsten i dag er ennå høyere. Reseptregisteret viser at 156 000 brukte legemidler ved diabetes i 2011. Hvis en antar at 30 % er kostbehandlet
og at ca 50 % av type 2 diabetes er uoppdaget, kommer en til svært høye tall, kanskje så mange som 300 000 – 350 000 med diabetes i Norge. Ca 80-90 % har type 2 diabetes, men type 1 diabetes øker også mye i Norge. For eksempel er forekomsten av type 1 diabetes i Oslo tredoblet siden 1950 årene. Ennå verre er at type 1 diabetes under 5-årsalderen har vært i sterk økning.
En del andre etniske grupper i Norge har mye høyere forekomst av diabetes type 2 og også mer hjerte-karsykdom (1) enn kaukasere.
Mens vi kjenner de viktigste risikofaktorer for økningen av type 2 diabetes (vektøkning, uheldige kostvaner og mindre fysisk bevegelse), er årsaksforholdene ved type 1 diabetes fremdeles ukjente.
Den sterke økningen av type 2 diabetes også i Norge er et tragisk paradoks: Vi vet hva som må gjøres: fornuftigere kosthold og mer fysisk bevegelse, men samfunnet beveger seg i omvendt retning med mat på hvert gatehjørne og bensinstasjon med stadigvekk nye matprodukter som har en uimotståelig blanding av søtt, fett og salt. Vi lar oss friste hele tiden. I tillegg oppretter vi parkeringsplasser og heiser overalt ! Diabetesepidemien er derfor først og fremst et samfunnsansvar.
Trykksår ved diabetes er svært viktig å forebygge
Vi bruker nå HbA1c > 6.5 % (48 mmol/mol som er den nye benevningen) som diagnostisk kriterium for diabetes, som omtalt av Jens Petter Berg (2). Dette har klare praktiske fordeler, men krever at HbA1c analysen har meget gode kvalitetskrav oppfylt. Vi vet at ikke nøyaktig de samme personene får diagnosen diabetes etter HbA1c kriteriene som etter de ”gamle” glukosekriteriene. Det er likevel sannsynlig at HbA1c er minst like bra til å forutsi komplikasjoner som glukosekriteriene. I tillegg tror vi det blir lettere å oppdage de ukjente med diabetes når de praktiske kriteriene blir enklere å gjennomføre.
Inndelingen av sykdommen i type 1 og type 2 diabetes er omtalt av Per M. Thorsby (3). Vi bør bestemme både antistoffer og C-peptid ved debut av sykdommen for å skille mellom de ulike formene. Før var det enkelt: De slanke hadde type 1 diabetes og resten type 2 diabetes. Slik er det ikke lenger. Mange med type 1 diabetes er blitt overvektige i takt med resten av samfunnet. Også LADA som omtalt av Valdemar Grill. LADA er i en spennende mellomstilling mellom type 1 og type 2 diabetes. De med lave antistoffer (særlig anti-GAD) ligner mest på type 2 diabetes, og de med høye anti-GAD nivåer ligner mest på type 1 Diabetes. Genetikken ved type 2 diabetes har vist seg å være mye mer innviklet og overraskende enn vi tenkte oss for få år siden. Det er nå påvist ca 40 mutasjoner som disponerer for type 2 diabetes, men hver enkelt mutasjon bidrar lite. De aller fleste mutasjoner som er funnet å disponere for type 2 diabetes, har med produksjonsmaskineriet for insulin å gjøre. Forbausende få mutasjoner er knyttet til insulinresistens.
MODY mutasjonene utgjør bare ca 1 % av diabetes i Norge, men er viktige å oppdage av behandlingsmessige og prognostiske grunner.
Denne viktige behandlingen er ikke direkte omtalt i våre innlegg. Det betyr ikke at dette ikke er viktig. Men det er få hemmeligheter her: å spise mindre er det viktigste ved overvekt, men kanskje også det minst fristende. Kosten vil være noe ulik om det dreier seg om å gå ned i vekt eller minske blodsukkerstigningen etter måltidene. I den siste situasjonen vil en moderat karbohydratredusert kost være en god ide (5). Ved all diabetes er sunt kosthold viktig. Det er det samme kostholdet som er gunstig ved diabetes og ved forebygging av hjerte- og karsykdom.
Gulseth og Birkeland har skrevet en avbalansert vurdering av dette emne (6). De diskuterer inngående hvilke alternativer en skal velge hvis kost og Metformin ikke er tilstrekkelig til å nå behandlingsmålet (HbA1c ca 7.0%; ved alder over >75 år ca 8.0%). De nye antidiabetika er dessverre ikke mer effektive enn de ”gamle”, ofte er det omvendt, men de er mye dyrere. Ved høy HbA1c (> 9.0%) er det bare insulin som kan senke blodsukkeret tilstrekkelig. Det synes som både en del leger og pasienter fremdeles vegrer seg for lenge med å tilby pasienten insulin (oftest en dose langsomtvirkende om kvelden).
Jeg skriver om dette emne (7). Heldigvis er særlig mikrovaskulære komplikasjoner i tilbakegang pga bedre blodsukkerregulering og hypertensjonsbehandling. Dessverre er det fremdeles betydelig oversykelighet og overdødelighet av hjerte-karsykdom ved både type 1 og type 2 diabetes. Her er lipidsenkende, antihypertensiva og fornuftig kost (middelhavskost?) viktig. Vi får etter hvert en stor gruppe med svært langvarig diabetes (over 30-40 år) som har plager av både fysisk og psykisk karakter, som vi ikke har vært gode til å helt å forstå. Det er behov for mer forskning på området.
Det finnes flere gode undersøkelser fra primærhelsetjenesten som viser at diabetesomsorgen er i bedring, men det er klart behov for forbedring, både på diagnostikk (særlig av tidlige senkomplikasjoner) og behandling (8).
Dette dekker Tore Julsrud Berg på en glimrende måte (9). Alle indremedisinere bør lese denne artikkelen. Han peker på mange forslag som kan realiseres. Særlig er Samhandlingsreformen viktig, og dialogen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten kan utbygges som foreslått. Jeg synes særlig forslaget om diabetessykepleiere i kommunehelsetjensten er viktig. Vi har fremdeles mange kommuner (for mange !), som gjør at sykepleierne må ivareta flere oppgaver enn diabetesveiledning mange steder. I tillegg er det viktig å sørge for at den kunnskap om diabetes som finnes i spesialisthelsetjenesten utvikles og deles med andre, selv om spesialisthelsetjenesten kanskje kommer til å behandle færre pasienter med diabetes i fremtiden.
Egenomsorg og empowerment er sentrale begreper. KUNNSKAP MÅ DELES! både blant behandlere og pasienter. Vi kommer nok til å oppleve at sosiale medier kommer til å spille en viktig, forhåpentligvis konstruktiv rolle, men helsepersonell har en viktig oppgave i å bidra til at kunnskapen som formidles er gyldig.
Vi står overfor mange spennende utfordringer i omsorgen for de som har diabetes i Norge.
God leselyst!
