Einar Svarstad
Einar Svarstad, seksjonsoverlege, professor dr. med., Nefrologisk seksjon, Medisinsk avdeling, Haukeland universitetssykehus og Klinisk Institutt 1, Universitetet i Bergen.
Ultralydundersøkelse er indisert i all diagnostikk og utredning av sykdom i nyrer og urinveier. Når konsultasjonen integrerer pasientnær sanntids bildediagnostikk, anamnese og vanlig klinisk undersøkelse, blod- og urinprøver, medfører dette økt diagnostisk utbytte for lege og pasient. Sammenhengen mellom nefrologiske og urologiske sykdommer tydeliggjøres da ofte, utredningen blir mer målrettet, og tid og ressurser spares. Opplæring i praktisk relevant ultralyddiagnostikk bør inngå i basisutdanning av legestudenter og leger i indremedisinske fag.
Kronisk nyresykdom rammer ca. 10 % av den voksne befolkning og forekomst av akutt nyresvikt er økende. Risikogrupper er bl.a. eldre, pasienter med hypertensjon, diabetikere, overvektige og mange innvandrergrupper (1). Proteinuri og hematuri er vanlige funn ved sykdom i nyrer og urinveier. Det er en viss assosiasjon mellom mengde proteinuri og alvorlighetsgrad av nyresykdom, men det er ingen slik relasjon mellom hematuri og alvorlighetsgrad. Når kliniske parametre kombineres med pasientnær bildediagnostikk, økes det diagnostiske utbytte. En målrettet ultralydundersøkelse er erfaringsmessig meget nyttig både for lege og pasient, særlig når den benyttes som en del av status presens.
Figur 1: Normal nyre med største lengde 11.49 cm og normal parenkymbredde (større enn 10 mm, se cm-skala til høyre). Parenkymet består av bark og marg. Her fremstår barken med normal ekkogenisitet lik leverekko, mens margen (pyramidene) er hypoekkoiske. Hos mange pasienter kan man ikke skille mellom ekkogenisiten i bark og marg.
Ultralydundersøkelse av nyrene er indisert i all diagnostikk av primær nyresykdom og ved nyreaffeksjon sekundært til andre lidelser. Ultralydmetodikk benyttes også rutinemessig i kontroll og oppfølging av pasienter med tidligere kjent nyrelidelse. Metoden gir klinikeren en unik mulighet til å kombinere aktuelle kliniske funn (f.eks en oppfylning i abdomen), funksjonsparametre (f. eks. serum kreatinin, proteinuri) og anatomisk diagnostikk (bildediagnostikk). I tillegg til direkte diagnostiske funn vil ultralydundersøkelsen kunne avklare behov for tilleggsundersøkelser og ofte også gi viktig prognostisk informasjon. Derved kan ultralydfunnet ofte betraktes som en «biomarkør» på samme måte som f.eks. serumkreatinin. I vår travle hverdag er kombinert ultralyddiagnostikk og klinisk undersøkelse både tids- og kostnadsbesparende; man kan ofte unngå forsinkelser i utredning av pasienter med nyre- og urinveislidelser og oppnå en mer målrettet henvisningspraksis. Således vil klinikerens bruk av «status presens» ultralyddiagnostikk være et meget godt eksempel på hvordan dagens økende krav til fremskutt spesialistkompetanse kan effektivisere pasientbehandlingen.
De basale nyreparametre består av nyrelengde (målt fra pol til pol), parenkymbredde og ekkogenisitet (figur 1). Nyrens overflate har normalt en jevn og glatt kontur med sammenfalt ekkorikt (hvitlig utseende) nyrebekken. Lengste nyreakse måler vanligvis hos voksne > 10 cm fra pol til pol, men er avhengig av kroppsoverflate og kjønn, og avtar ofte med økende alder ettersom også nyrefunksjonen svekkes med alderen. Parenkymbredden skal normalt være > 10 mm, og er ofte 15-20 mm, også denne avtar oftest med økende alder (2). Parenkymbredden vil ofte kunne variere betydelig i en og samme nyre, og måles ved overgangen mellom pyramide (nyremarg) og Bertinske søyler (figur 2). Pyramidene vil hos noen pasienter fremtre hypoekkoisk i forhold til resten av nyreparenkymet, men ofte kan man ikke skille bildemessig mellom bark og marg i parenkymet. I slike tilfelle måles parenkymbredden i et representativt område.
Både nyrelengde og parenkymbredde må være normale for at nyren skal sies å ha normal størrelse (figur 1). Noen ganger vil parenkymbredden kunne være redusert selv om nyrenes lengde er normal (ses f. eks. ved iskemisk nyreskade sekundært til generell arteriosklerose og nyrearteriestenose). Det er ingen etablert metode tilgjengelig for å måle volum eller areal av parenkym, en slik metode er ønskelig ettersom studier har vist en tydelig korrelasjon mellom parenkymvolum og glomerulær filtrasjonsrate hos friske personer (3).
Nyrenes ekkogenisitet måles på en skala fra 0 til +++. Normal ekkogenisitet angis som 0 – + (tabell 1). Økt ekkogenisitet (++ – +++) korrelerer
uspesifikt til grad av histopatologiske forandringer (glomerulosklerose, tubulusatrofi, leukocyttinfiltrasjon og sylindre), og gir ikke spesifikk morfologisk informasjon (4). Økt ekkogenisitet vil også kunne ses ved diffuse kalknedslag (nefrokalsinose). Ved funn av ekkorike nyrer må man vurdere indikasjon for nyrebiopsi, dette kan være en haste-prosedyre dersom kliniske funn, blod- og urinprøver gir mistanke om raskt progredierende glomerulonefritter (f. eks. Wegeners granulomatose, lupusne fritt o.a.) (figur 2). Normal ekkogenisitet utelukker imidlertid ikke potensielt alvorlig nyresykdom, og indikasjon for biopsi er en beslutning som tas på grunnlag av kliniske funn, laboratorieprøver og bildediagnostikk.
Figur 2: Ekkorik (++) nyre med normal størrelse (lengste akse 12.29 cm og parenkymbredde 2.58 cm). Ved slike funn kan det haste med å utføre nyrebiopsi dersom anamnese, kliniske funn og/eller blodprøver ikke kan utelukke at det foreligger en hurtig progressiv glomerulonefritt.
Nyrelengde og ekkogenisitet er uspesifikke parametre som generelt gir mer informasjon om funksjon og rehabiliteringspotensiale enn om spesifikk underliggende nyresykdom. Derfor kan bildene først tolkes optimalt i lys av både klinisk informasjon og laboratoriedata, og evt. i lys av morfologisk diagnostikk (nyrebiopsi). Ultralyddiagnostikk ved nyresykdommer kan derfor inndeles i indirekte (uspesifikke) og direkte (spesifikke) diagnoser, og basert på en samlet vurdering gjøres deretter en kvalifisert og målrettet utredning. Eksempel på underliggende spesifikke årsaker til «indirekte» eller «uspesifikke» ultralyddiagnoser (f. eks. normoekkoiske eller hyperekkoiske nyrer, eller hydronefrose) ved tidlig ultralyddiagnostikk (tabell 2) kan således være hypertensiv nyresykdom (nefrosklerose, typisk klinikk med hypertensjon), Ig-A-nefritt (som er den vanligste av alle kroniske glomerulonefritter, og som først kan bekreftes ved nyrebiopsi), Wegeners granulomatose (ANCA positivitet og typiske funn ved nyrebiopsi), blærecancer, prostatacancer eller nyrestein(er) (f. eks. ved funn av ensidig eller dobbelsidig hydronefrose).
Tabell 2 viser eksempler på diagnoser og problemstillinger som tradisjonelt involverer både indremedisinske og kirurgiske sykdommer. Mange indremedisinere vil være godt kjent med at mange av våre pasienter har kombinerte nefrologiske og urologiske lidelser som ikke alltid erkjennes tidsnok, og hvor både diagnostikk og behandling forsinkes ved tradisjonell «seksjonert» håndtering (f.eks. pasienter med akutt nyresvikt, dehydrering, kardiovaskulær sykdom, urinveisinfeksjon, postrenal nyresykdom). Fremskutt spesialistkompetanse som i fellesskap håndterer denne type klinisk diagnostikk av sammensatte lidelser uten tidstap, vil være en etterspurt ekspertise i tiden fremover. Pasientnær integrert klinisk ultralyddiagnostikk og klinisk undersøkelse vil være et utmerket hjelpemiddel i slike tilfeller.
Figur 3: Bilaterale skrumpnyrer hos pasient med alvorlig kronisk nyresvikt i stadium 5. Funnet er uspesifikt og ultralydbildet alene gir ikke informasjon om årsaken til nyresykdommen.
I tillegg til rask diagnostisk informasjon vil klinikeren som gjør den initiale ultralydundersøkelsen, umiddelbart få viktig informasjon om foreliggende rehabiliteringspotensiale basert på en samlet og kvalifisert vurdering av ultralydfunn, klinikk og laboratoriedata.
Følgende eksempler illustrerer dette:
En viktig forutsetning for å kunne integrere ultralyddiagnostikk i klinisk praksis er at ultralydutstyr er tilgjengelig uten tidstap når klinikeren har bruk for det. Vi har i mange år benyttet denne teknologien (5) og har et eget ultralydrom som disponeres av våre leger og er lokalisert ved poliklinikken. Fasilitetene benyttes også for inneliggende pasienter. Alle våre spesialistkandidater og nefrologer har derfor tilbud om opplæring og supervisjon i bruk av ultralyd til rutinediagnostikk og nyrebiopsier. Seksjonens fasiliteter og ultralydutstyr brukes også til utførelse av nyrebiopsier som hos oss gjøres av nefrologene, også dette kan evt. gjøres på kort varsel. En slik organisering har vært en forutsetning for vellykket implementering av pasientnær ultralyddiagnostikk hos oss, og er også en sentral forutsetning for gode rutiner knyttet til nyrebiopsivirksomheten. Historisk og internasjonalt var nefrologenes engasjement for nyrebiopsier en viktig faktor bak opprettelsen av spesialiteten nyresykdommer i 1960-årene. Vår avdeling har i dag ansvar for Det Norske Nyrebiopsiregisteret som trolig er verdens største aktive nyrebiopsiregister med ca. 12.000 nyrebiopsier, og en nylig viktig publikasjon fra Nyreforskningsgruppen ved vårt sykehus har vist lav risiko ved nyrebiopsier utført ved moderne ultralydveiledet teknikk (6).
