Truls Hauge.
Av Truls Hauge, Gastromedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål, Oslo. Lars Birger Nesje, Medisinsk avdeling, Haukeland universitetssjukehus, Bergen
Kombinasjonen av et fleksibelt endoskop og en ultralydprobe i skopenden (EUS), gir muligheter til detaljert avbildning av strukturer som ligger nær øsofagus, ventrikkel og duodenum. Foruten å være diagnostisk, kan EUS anvendes til såkalt staging, finnålspunksjon (FNA), trucut/histologi og terapeutiske prosedyrer som punksjon av galleveier- og pancreas for terapi.
Endoluminale ultralydprober kan anvendes i tarmkanalen for å gi detaljert bløtvevsavbildning ved hjelp av høyfrekvent ultralyd. Spesialendoskoper med innebygde ultralydprober gir enten radiell avbildning perpendikulært på skopets lengdeakse eller lineært i forlengelsen av endoskopets instrumentkanal, noe som gjør at en kan monitorere f. eks. bruk av punksjonsnåler i sann tid. I noen tilfeller benyttes også miniprober gjennom biopsikanalen i ordinære endoskoper (fig 1).
Figur 1: Lineær probe (øverst), radiell- og miniprobe (nederst).
Endoskopisk ultrasonografi (EUS) kan fremstille gastrointestinalkanalens vegg og omgivelser i en avstand på inntil 5 cm. Høyere ultralydfrekvenser gir bedre bildeoppløsning, men mindre bildedybde. Hovedindikasjonen var opprinnelig lokal (TN-) stadiebestemmelse av tumores i øvre gastrointestinalkanal, pankreas eller distale gallegang, samt avklaring av submukosale lesjoner, grove ventrikkelfolder og lokalisering av små pankreastumores (1,2). Tolkningen av ultralydbildet må gjøres fortløpende og er ved noen lidelser tilstrekkelig for diagnostisk avklaring. Imidlertid har EUS-styrte intervensjoner fått en stadig viktigere rolle, blant annet finnålsaspirasjon (FNA) i diagnostikk av mediastinale og perigastriske lymfeknuter, periviscerale svulster og cystiske lesjoner, særlig i pankreas. Uthenting av materiale muliggjør supplerende diagnostikk ved hjelp av cytologi/histologi samt immunologiske, mikrobiologiske og biokjemiske undersøkelser. EUS kan også benyttes til terapeutiske prosedyrer som endoskopisk drenasje og injeksjonsbehandling.
Nyere apparatur har som regel inkorporert Doppler-metodikk som gir nyttig informasjon om blodstrøm og vaskularitet. Det er også utviklet metodikk for måling av elastiske egenskaper i vevet (elastografi) og bruk av ultralydkontrast.
Ved utredning av kreft i spiserøret er gastroskopi etterfulgt av CT, eventuelt også PET-CT basisundersøkelsene. Eksakt T-staging med EUS kan imidlertid ha behandlingsmessige konsekvenser ved å gi avklaring på om pasienten kan opereres primært eller trenger neoadjuvant stråling eller kjemoterapi, eventuelt om det foreligger en overfladisk cancer som kan behandles med endoskopisk reseksjon. Undersøkelsen er særlig viktig når pasienten vurderes for operativ behandling av spiserørskreft (Nasjonalt handlingsprogram for spiserørskreft). Lymfeknuter i mediastinum ses vanligvis godt på CT, men ofte er vevsprøver nødvendig for å skille mellom f. eks. cancermetastaser, lymfom eller sarkoidose (3). EUS-veiledet punksjon fra øsofagus er en lite invasiv metode som kan gi diagnostisk avklaring (fig 2). Det er fordelaktig at en patolog eller cytotekniker er til stede (on site) for raskt å kunne bekrefte om en har hentet ut representativt prøvemateriale. EUS og endobronkial ultrasonografi (EBUS) gir ulik tilgang for avbildning og FNA, og supplerer hverandre i utredningen av mulige lymfeknutemetastaser ved lungekreft.
Figur 2: EUS-FNA av lymfeknutemetastase subkarinalt fra øsofagus.
Magesekken er generelt godt tilgjengelig for EUS, og ofte fylles vann i lumen for å strekke ut foldedannelser og bedre bildefokus. Diffust voksende ventrikkelcancer (linitis plastica) er vanskelig å diagnostisere med vanlig gastroskopi, men gir vanligvis karakteristiske forandringer som kan gjenkjennes ved EUS. EUS-veiledet nålebiopsi kan øke den diagnostiske treffsikkerheten ved linitis plastica og ventrikkellymfomer. EUS-FNA har også fått en viktig plass i diagnostikken av submukosale lesjoner blant annet for vurdering av malignitetspotensialet av stromale svulster (GIST) ved bestemmelse av Ki 67.
EUS i ventrikkelen brukes til vurdering av lymfeknuter (perigastrisk, omkring truncus cøliakus og leverhilus) og gir også en god oversikt over deler av pankreas, lever (venstre leverlapp) og galleblære.
Cøliakusblokkade kan utføres som smertelinding ved pancreaskreft fra øvre del av ventrikkel hvor truncus cøliakus og arteria mesenterica superior lett kan identifiseres (4). Ved varicer i fundus kan injeksjonsbehandling med histoacryl/coiling utføres EUS-veiledet (5).
Figur 3: IPMN (Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms) forandringer i pankreas.
EUS gir en god oversikt over galleblære, ekstrahepatiske galleveier og leverhilus, og kan derfor komplettere utredning med CT, MR/MRCP. EUS er også egnet til å påvise små gallegangskonkrementer hos pasienter med gallekolikk og negativ MRCP.
Punksjon av galleveier kan gjøres fra ventrikkel eller duodenum både for fremstilling med kontrast, innføring av guidewire, eventuelt stentinnleggelse.
I pankreas kan parenchymet fremstilles, gangsystemet visualiseres (kronisk pancreatitt) og cystiske lesjoner som IPMN diagnostiseres (fig 3). CT pankreas er primærundersøkelsen for utredning av pankreastumor. EUS har en høy sensitivitet for å oppdage små lesjoner, f.eks, nevroendokrine svulster (fig 4) og å skille mellom solide og cystiske forandringer (6). Solide tumores henvises direkte til vurdering for operativ behandling uten punksjon om operabel pankreaskreft er sannsynlig. EUS-FNA kan være aktuelt for å verifisere en ikke-resektabel cancer eller for avklaring av andre lesjoner av uklar natur (7).
Figur 4: Viser insulinom i pankreas.
Autoimmun pankreatitt (AIP) kan være vanskelig å skille fra maligne svulster, og EUS-veiledet biopsi kan gi materiale (plasmaceller) for undersøkelse av IgG4.
Ved nevroendokrine svulster kan Ki 67 bestemmes i punktatet. Punksjoner i pankreas kan gjøres med en helt tynn (25G) nål, hvilket innebærer en svært lav risiko for komplikasjoner.
Den vanligste cystiske lesjonen i pankreas er pseudocyste oppstått etter pankreatitt, men det har de senere år vært økende fokus på premaligne/mucinøse tumores (IPMN, MCN), som det er viktig å skille fra serøse cyster (SCN) helt uten malignitetspotensiale (fig 5). I tillegg til bildediagnostikk vil FNA med analyse av cystevæske for CEA, CA 19-9, amylase, eventuelt cytologi og undersøkelser av mucin kunne være til hjelp (8).
De fleste pseudocyster går spontant tilbake. Noen cyster kan gi trykksymptomer eller bli infiserte, og det kan således være indikasjon for drenasje. Dette kan gjøres med EUS med drenasje av cysten til ventrikkel eller duodenum. Ved infeksjon kan det også være aktuelt aktivt å skylle og/eller fjerne nekrotisk materiale ved å føre gastroskopet inn i hulrommet av pseuodocysten.
Figur 5: Serøs cystisk tumor i pankreas.
EUS med bedre bildekvalitet, tillegg av metoder som kontrastforsterkning, punksjoner av små lesjoner og terapeutiske prosedyrer som palliativ stenting ved galle-pankreas tumores, vil bli videreutviklet. Det krever god opplæring og lang trening å beherske alle ferdigheter, noe som kun vil være aktuelt ved regionale sentra med høyt volum. Å etablere enkelte prosedyrer tilpasset det aktuelle sykehusets behov kan være en god målsetting for å unngå en for sterk sentralisering. Nasjonal kunnskapsutveksling og samarbeid kan bidra til at flere sykehus tar opp og etablerer prosedyren.
Nasjonalt Senter for Gastrointestinal Ultrasonografi (NSGU) i Bergen organiserer kurs i EUS og har også oversikt over hospiteringsmuligheter både i Bergen og andre steder.
