Eivind Alexander Valestrand.
Av Eivind Alexander Valestrand, stud.med., Trygve Hausken, professor, Odd Helge Gilja, professor, Klinisk Institutt 1, Universitetet i Bergen, og Nasjonalt Senter for Gastroenterologisk Ultrasonografi, Med. avd., Haukeland Universitetssjukehus, Bergen.
Ultralyd (UL) er en praktisk metode til undersøkelse av fordøyelseskanalens motilitet. Hurtig bildeoppdatering muliggjør bl.a. visualisering av gastrointestinal(GI)-kanalens kontraksjoner og transport av tarminnhold i sann tid (real-time). Transabdominale- og endosonografiske (intraluminale) funksjonsundersøkelser (ULFU) benyttes nå ved utredning av gastrointestinale symptomer.
Forskjellige typer vev gir utslag i forskjellige typer gråtoner i UL bildet og er lett å skille fra en væske som vil observeres som svart. Ved å gi pasienten drikke muliggjøres dermed vurdering av hvordan magesekken responderer på et måltid. På Haukeland universitetssjukehus har man i over 20 år brukt ultralyd-funksjonsundersøkelse (ULFU) som standard klinisk test for å diagnostisere pasienter med funksjonelle mage-tarm lidelser. ULFU består av målinger av proksimal og distal del av magesekken [figur 1] over en periode på ca. 30 minutter med start rett før et standard suppemåltid (500 ml Toro klar kjøttsuppe). Pasienten undersøkes fastende om morgenen, og sitter lett tilbakelent i en stol under hele undersøkelsen. Proksimale del av magesekken visualiseres mellom lever og venstre nyre ved å holde lydhodet i epigastriet og samtidig rette det kranialt mot pasientens venstre side. Arealet måles i et sagitalsnitt, mens et skrått frontalsnitt gir maksimal diameter (1). Antrumarealet måles ved å flytte lydhodet til distale del av magesekken i et sagitalsnitt der aorta og vena mesenterica superior visualiseres i samme plan (2). Samtidig evalueres symptomer og psykologiske aspekter. Vår erfaring viser at UL kan gi verdifull klinisk informasjon.
Figur 1: Væskefylt distal del av magesekken visualisert med et UL sagitalsnitt.
Scintigrafi har vært gullstandard for å vurdere magens tømning, og scintigrafi og UL-målinger har vist god korrelasjon (3). I en klinisk hverdag er UL ofte mer tilgjengelig og raskere å bruke. En annen fordel med UL er at forskjellige metoder kan kombineres og gi valide data for vurdering av motilitet i mage-tarm kanalen. Ved å bruke pulset Doppler kan man måle og kvantifisere transpylorisk transport av føde (4). Synkronisert Doppler UL og trykkmålinger med manometri muliggjør observering av relasjonen mellom motilitet og tømming (5). Slik fant man at transpylorisk tømming skjedde under både høy- og lavtrykks peristaltikk. For å få et helhetlig inntrykk av magesekkens funksjonalitet er det viktig å observere ventrikkeltømmingen sammen med magesekkens fylling ved å kombinere ultralyd og manometri for å få inntrykk av tarmveggens biomekanikk. Det er også mulig å observere ventrikkeltømming av fast måltid med UL. Antrum visualiseres tilfredsstillende etter et lett frokostmåltid bestående av hvitt brød med smør, syltetøy og ost med kaffe og juice (6).
UL muliggjør forskjellige vurderinger av tynntarm, som peristaltikk, væskefylt tarm og veggtykkelse. Klinisk kan man for eksempel hos cøliakipasienter som har gått lenge uten behandling observere en hyperaktiv tynntarm med økt væskeinnhold. Ved aktiv og kronisk betennelse samt fibrose i tarmen slik man kan se det ved inflammatorisk tarmsykdom (IBD), er ultralyd en meget god metode til å vurdere sykdommens påvirkning av tynntarmens motilitet (7).
Ultralydundersøkelse av colon har til nå hovedsakelig vært benyttet til undersøkelse av tarmveggen. Det er ønskelig å utvikle metoder for å observere hvordan colon reagerer ved måltid (gastrocolisk refleks), for klinisk vurdering av pasienter med funksjonelle problemer i distale deler av gastrointestinalkanalen.
Figur 2: ROC-kurve som viser at ved diagnostisering av funksjonell dyspepsi kan langsomt inntak av høy-kalorisk Nutridrink foretrekkes foran hurtig inntak av lav-kalorisk kjøttsuppe. Nødvendige målinger er symptomintensitet og maksimal drikkekapasitet (volum i magesekken målt ved 3D ultralyd).
Pasienter med funksjonell dyspepsi (FD) opplever ofte tidlig metthet og ubehag etter et måltid. Ved undersøkelse av proksimal magesekk med ULFU kan man finne en svekket akkommodasjonsevne hos disse pasientene (8). Man har også funnet tidlig tømming av magesekken etter måltid, som kan relateres til symptomtidspunkt (9). Måltidsrelatert ubehag oppleves umiddelbart etter start av matinntak, og det ble funnet et inverst forhold mellom lengden av perioden duodenum er utsatt for mat og symptomintensitet. Dette antyder at tiden duodenum har til å reagere på næringsinnholdet i maten kan være for kort hos
FD-pasienter. Forskjellige måltider har blitt benyttet til klinisk vurdering av FD-pasienters symptomer. Ved å la pasientene drikke næringsdrikk (Nutridrink 150 kcal/100 mL), kjøttsuppe (Toro 4 kcal/100 mL) og vann frem til maksimal drikkekapasitet, ble det vist at ved hurtig drikking (100 mL/min) var kjøttsuppe best egnet til symptomevaluering (10). Upubliserte data viser at en høy-kalorisk Nutridrink som drikkes langsomt (15 mL/min) kan foretrekkes foran kjøttsuppe som drikkes hurtig, med samtidige ultralydsmålinger [figur 2] (11). Ved HUS er ULFU sentral i diagnostisering av FD-pasienter.
De fleste pasienter med FD har overlappende symptomer som de med IBS. Funksjonelle tarmlidelser er en heterogen pasientgruppe som deler de samme patofysiologiske mekanismene. ULFU metoden som beskriver her blir derfor benyttet for alle grupper innen funksjonelle tarmlidelser. Fremtidige metoder for funksjonell evaluering av distal gastrointestinalkanal har potensielt stor verdi for mer presis diagnostisering av denne pasientgruppen.
Hos eldre er transpylorisk flyt av mat og magesekkens tømning blitt evaluert (12). Det er påvist langsommere transpylorisk transport av et flytende måltid og langsommere magetømming uten at det er påvist noen klinisk betydning av dette.
UL kan også brukes til å vurdere effekten av enkelte medikamenter. Blant annet bedrer glyceryltrinitrat akkommodasjonen proksimalt i magesekken og reduserer symptomer etter måltid hos FD-pasienter (13).
Når man benytter 2D UL for å beregne volum må en geometrisk modell antas. Volummålinger basert på 3D UL er ofte å foretrekke, og kliniske studier er blitt utført med denne metoden bl.a. til å vurdere magetømning av et flytende måltid (14). Det er slik vist at pasienter med refluksøsofagitt har en forsinket tømming av den proksimale del av magesekken (15).
Ultralyd (UL) er en veletablert, pasientnær og ufarlig metode som grunnet ny teknologi (ultralydapparater i ”lommeformat”) kan benyttes sammen med den kliniske undersøkelse. Hurtig bildeoppdatering gjør at ultralyd kan avbilde bevegelser i sann tid (som en film) og derved gi nyttig informasjon ved mistanke om motilitetsforstyrrelser, for eksempel i GI-kanalen. Funksjonsundersøkelser ved hjelp av ultralyd (ultralyd-funksjonsundersøkelse, ULFU) brukes nå ved diagnostikk av funksjonelle mage-tarmlidelser og gir nyttig informasjon om fysiologiske og patofysiologiske mekanismer.
