Av Sigurd Vatn, seksjonsleder, Seksjon for hjerneslag, Geriatrisk avdeling, Oslo universitetssykehus og Hanne Ellekjær, overlege, dr. med, Avd. for hjerneslag, Med. klinikk, St Olavs hospital
Rask diagnostikk av hjerneslag og tidlig behandling i slagenhet bidrar til bedre prognose både med hensyn til funksjon og dødelighet. Tidsaspektet ble ytterligere aktualisert etter at trombolysebehandling ble innført. Kravet til rask håndtering av slagpasienter innebærer at alle sykehus som behandler hjerneslag skal ha en fastlagt behandlingssløyfe fra helsevesenet varsles til pasienten ankommer slagenheten.
Ved første henvendelse til helsevesenet fra pasient eller pårørende, skal potensiell trombolysekandidat identifiseres. Dette krever at AMK (akutt medisinsk kommunikasjonssentral) og akuttmottak har klare kriterier for utvelgelse og et fastlagt pasientforløp. En tidsstudie ved St Olavs hospital viste at pasienter med symptomer på hjerneslag ventet i 1 time før AMK ble varslet (1). Kjennetegn ved pasienter som ankom sykehuset innen 3 timer var alvorlige hjerneslagsymptomer, hjerneblødning, redusert bevissthet, facialisparese og arm- eller benparese.
Rask transport til slagenhet er viktig også for de som ikke er kandidater for trombolyse. For alle slagpasienter vil optimalisering av fysiologisk homeostase igangsettes så snart ambulansepersonell er kommet fram til pasienten og kontinueres under transport til sykehuset, i akuttmottak og slagenhet (tabell 1) (2-4).
Det er avgjørende å få reetablert sirkulasjon så fort som mulig. Intravenøs trombolytisk behandling kan ha effekt inntil 4½ time etter debut, men ved behandlingsstart innen 1 time kan 1 av 2 pasienter bli selvhjulpne (modified Rankin scale <2); etter dette avtar effekten gradvis (figur 1) (5). Alvorlige blødninger (symptomatiske hjerneblødninger) øker ikke med tiden fra iktus til behandling, men mortaliteten øker ved trombolysebehandling etter 4,5 timer (5). Symptomatiske hjerneblødninger rapporteres til 5,2% hos trombolysebehandlede og 1% i placebogruppen (5).
Sykehusene må etablere en egen trombolyseprosedyre som omfatter pasient, AMK, ambulanse og trombolyseteam bestående av vakthavende slaglege, medisinsk eller nevrologisk LIS, radiograf/radiolog, laboratoriepersonell og trombolysesykepleier.
AMK må kjenne til symptomer på hjerneslag, både typiske symptomer fra fremre kretsløp og mer diffuse symptomer fra bakre kretsløp. Data fra Norsk hjerneslagregister viser at 80% av akutte slagpasienter presenterer seg med minst ett av de såkalte FAST-symptomene (Facialisparese, Arm og eller benparese, Språk- og eller Taleproblemer) (6). Informasjon om debuttidspunkt er avgjørende for å vurdere om pasienten er innenfor behandlingsvinduet for trombolyse og om pasienten kan nå sykehuset innen 4 timer. Dersom det ikke framkommer åpenbare kontraindikasjoner, utløses ”rød respons”. Dersom ambulanse ikke kan frakte pasienten til sykehus innen 45-60 minutter, må helikoptertransport vurderes. Det anbefales å bruke helikopter eller ambulansefly når dette gir en vesentlig reduksjon av transporttiden. Konferering mellom ambulansepersonell som er kommet fram til pasienten og trombolyseteam på sykehuset, kan være svært nyttig og avklarende.
Ved St Olavs hospital kontaktes trombolyseteamet ved vakthavende slaglege allerede umiddelbart etter at AMK er varslet. Vakthavende slaglege avgjør på bakgrunn av foreliggende opplysninger om trombolysealarm skal utløses. Ved Oslo universitetssykehus utløses trombolysealarm etter at ambulansepersonell har vurdert pasienten.
Når pasienten ankommer akuttmottak, skal trombolyseteamet være på plass, og da gjelder det å ikke sløse med tiden. Ambulansepersonell rapporterer vitale parametre og symptomer under transport. Pasienten blir liggende på ambulansebåre under undersøkelse og blodprøvetaking (viktigst Hb, trombocytter, INR, glukose). Orienterende nevrologisk undersøkelse gjøres raskt og anamnesen har fokus på debuttidspunkt, komorbiditet og eventuelt bruk av antikoagulantia. Differensialdiagnoser vurderes og pasienten skåres med National Institute Health Stroke Scale (NIHSS) og eventuelt Glasgow Coma Scale (GCS) ved nedsatt bevissthet. Pasienten kjøres så til CT-undersøkelse. Undersøkelse med et standardisert skåringsskjema som NIHSS gir god veiledning i vurderingen av alvorlighetsgrad i de fleste tilfeller, men individuell vurdering av funksjonstapet og betydning for funksjon dersom de nevrologiske utfallene består, er viktig. Symptomer fra bakre kretsløp gir lav poengskår, likeledes isolert hemianopsi og isolert afasi – som alle er symptomer som kan kvalifisere for behandling med trombolyse. Indikasjoner og kontraindikasjoner for trombolyse, se tekstboks.
Dersom indikasjon for trombolyse er til stede, settes start-bolus rekombinant human vevsplasminogen-aktivator (r-tPA) så snart vanlige CT-bilder utelukker blødning, helst mens pasienten ligger i CT-maskinen og venter på angiografi-serien når denne undersøkelsen er indisert. Ved enkelte sykehus startes infusjonen etter overflytting til overvåkingsenhet (intensiv, hjerteovervåking); noe som kan bidra til forsinkelse.
Administrasjonen av r-tPA infusjonen i mottak/CT lab utføres av trombolysesykepleier som møter sammen med trombolysetemaet i mottak. Trombolysesykepleier er en slagsykepleier i slagenheten som er trent i behandling med r-tPA infusjon og nevrologisk overvåking (GCS, NIHSS) (7).
«Door-to-needle-tid» er tiden det tar fra pasienten ankommer akuttmottak til startbolus r-tPA settes. I dette tidsintervallet skal pasienten være vurdert med kort anamnese og orienterende nevrologisk undersøkelse, blodprøver og bildediagnostikk skal også være utført (8).
Sykehus som behandler hjerneslagpasienter må organisere seg slik at median «door-to-needle-tid» er under 1 time, helst 30-40 minutter. For enkelte pasienter med klassiske symptomer på okklusjon av arteria cerebri media, kan «door-to-needle» gjøres unna på i underkant av 10 minutter. «Door-to-needle-tid» blir registrert i Norsk hjerneslagregister, og en fortløpende evaluering av tidsforbruket gir en god pekepinn på om logistikken er tilfredsstillende eller kan forbedres (6).
Den akutte symptomdebuten med fokale nevrologiske utfall (FAST) karakteriserer den klassiske slagpasienten. Annen underliggende årsak må alltid vurderes, spesielt dersom anamnese og klinikk avviker fra dette.
Differensialdiagnoser som innebærer store terapeutiske konsekvenser må utelukkes først, spesielt hypo-/hyperglykemi, infeksjoner, intoksikasjoner og akutt hjerte-/kar sykdom, figur 2 (9). Tilleggsundersøkelse med røntgen thorax, blodgass, blodkultur, spinalpunksjon eller medikamentanalyser er da aktuelt. I et materiale fra Skottland hadde 31% av mistenkte hjerneslag andre diagnoser; 22% hadde migrene, 14% somatoforme tilstander, 12% synkope og 6 % epileptiske anfall (10). Lignende funn ble også rapportert i en norsk undersøkelse fra Ahus, hvor hele 25% av pasientene henvist og innlagt slagenhet med mistanke om slag, hadde andre diagnoser (11). De vanligste symptomene til dem som ikke hadde slag var fall/ustøhet (23%), sensoriske symptomer (19%), svimmelhet (13%), motoriske utfall (12%), bevissthetstap (11%) og forvirring (9%). Trombolysebehandling av såkalte «mimics» gir liten risiko for hjerneblødning sammenlignet med trombolyse ved hjerneinfarkt, henholdsvis 1% og 7,9% (12)
Bildediagnostikken er sentral i akutt behandling, etiologisk bedømning topografisk klassifikasjon og prognosevurdering. CT-caput tas av alle umiddelbart etter ankomst, i tillegg er det aktuelt å utføre CT-angiografi av intra- og ekstracerebrale kar på de fleste trombolysekandidater som kan være aktuelle for endovaskulær behandling. CT-angiografi er en rask og god undersøkelse når pasienten allerede ligger i CT-maskinen. Kontraindikasjoner er nyresvikt og kontrastmiddelallergi. MR-angiografi av intracerebrale kar krever ikke kontrastinjeksjon og kan benyttes hos pasienter med nyresvikt.
Kontraindikasjoner mot trombolyse er blødning eller synlige infarktforandringer svarende til mer enn 1/3 av aktuelle hemisfære. CT- eller MR-angiografi kan påvise stenoser eller tromber i større kar. Ved normal angiografi dreier det seg ofte om småkarokklusjon eller lysert trombe. Ved proksimal trombe, dvs. okklusjon ved avgangen av de store karene fra circulus Willisi, er sjansen for effekt av intravenøs. r-tPA liten, og trombektomi kan vurderes/planlegges.
Et iskemisk område i hjernen vil gjerne ha en kjerne (”core”) hvor nevronene er døde. Omkring kjernen vil det være en sone, kalt penumbra, hvor nevronene ligger i dvale (hibernerer) og som kan reddes hvis man får reetablert sirkulasjon. Penumbra-diagnostikk for framstilling av hjernevev som ”kan reddes” med CT-perfusjon eller MR-perfusjon utføres i varierende grad, delvis avhengig av lokale tekniske muligheter og erfaringer. Avansert bildediagnostikk som perfusjonsundersøkelser tar tid, og det er viktig at dette ikke forsinker oppstart av trombolysebehandling og reetablering av fysiologisk homeostase. Metoden er omdiskutert, og tolkningen av bildefunnene er ikke entydige. Ved kombinasjon av diffusjons- og perfusjons-MR, får man fram penumbra-sone (diffusjon-perfusjon-mismatch). Hvis bildediagnostikk påviser en stor penumbrasone kan man håpe på god effekt av r-tPA eller trombektomi, men studier har ikke vist at dette er en sikker metode for å plukke ut pasienter som har nytte av endovaskulær behandling (13).
Diffusjonsvektet MR er tilgjengelig som ø.hj.-undersøkelse ved få sykehus. MR kan påvise infarsering allerede få minutter etter iktus og er spesielt nyttig ved infarsering i bakre kretsløp.
”Fisking av trombe” med kateter via arterielt innstikk i lyske gjøres på universitetssykehusene. Trombektomi gjøres på proksimale tromber, d.v.s. i de første deler av a. cerebri anterior, a. cerebri media og a. cerebri posterior, og en sjelden gang også i a. vertebralis og a. basilaris. Indikasjoner vil være proksimal trombe med manglende effekt av intravenøs trombolys eller kontraindikasjoner mot trombolyse. Trombektomi kan gjøres inntil 6-8 timer fra ictus i fremre kretsløp; i bakre kretsløp etter individuell vurdering. Posisjon og tilgjengelighet av trombe samt komorbiditet og blødningsrisiko vil være avgjørende. En lav terskel for kontakt med vakthavende intervensjonist er hensiktsmessig. Her må man være proaktiv og tenke overflytning tidlig hvis tromben er stor eller intravenøs behandling ikke har hatt effekt når det det meste av dosen har gått inn. Det må foreligge gode prosedyrer for overflytning og mottak i intervensjonsavdelingen, slik at tidstapet blir minst mulig. Trombektomi regnes inntil videre som en eksperimentell metode. Effekten er uavklart. Pågående randomiserte studier vil forhåpentligvis gi oss svar som gjør utvelgelse av egnede pasienter enklere og bedre.
I følge Norsk hjerneslagregister våkner 15-20 % av pasientene med hjerneslagsymptomer mer enn 4,5 timer etter at de gikk og la seg (6). Vanligvis må en da regne med at tiden for trombolytisk behandling er ute selv om eksakt tidspunkt for debut ikke er kjent. Tidspunkt for debut blir da angitt som ”sist sett frisk”, som vil være når pasienten gikk og la seg.
Hos yngre pasienter med alvorlige oppvåkningsslag kan endovaskulær behandling være aktuelt dersom man påviser proksimal trombe og bildediagnostikk taler for penumbrasone, men vi mangler dokumentasjon for at slik behandling nytter uten å skade pasienten. En randomisert multisenterstudie er under planlegging (14).
Det store flertall av iskemiske hjerneslag kommer enten for sent til trombolytisk behandling, eller har kontraindikasjoner mot trombolyse. I siste kvartal 2013 var det på landsbasis 17,3 % av hjerneinfarktpasienter under 80 år som ble behandlet med trombolyse (15). Pasienter uten trombolyseindikasjon profiterer først og fremst på rask innleggelse i sykehus (gul respons) og tverrfaglig behandling i slagenhet som startes umiddelbart etter undersøkelse i akuttmottaket.
Pasientene skal undersøkes raskt og optimaliseres fysiologisk. Ladningsdose med acetylsalisylsyre 300 mg gis straks etter at CT-caput har utelukket blødning.
Behandling i slagenhet er vist å redusere dødelighet og gi et bedre nevrologisk sluttresultat (16). Alle typer slagpasienter profiterer på slagenhetsbehandling, særlig de eldste og de med store utfall. I et folkehelseperspektiv gir behandling i slagenhet et større bidrag til redusert mortalitet og økt funksjonsnivå enn trombolyse og trombektomi.
Mange sykehus i Norge har problemer med kapasiteten på slagenhetene. Bare ca. 75% av pasientene kommer direkte til slagenhet (6). Dette er alvorlig, og burde få like stor oppmerksomhet som trombolyseandelen.
Akuttmottaket må ha klare kriterier for innleggelse i slagenhet. Slagenheten bør til enhver tid ha reservekapasitet på 2-3 senger for nye slagpasienter. For å få til dette er det som regel nødvendig å definere noen pasienter som ”flyttbare” til andre avdelinger ved sykehuset når enheten er full og ny slagpasient blir meldt. Slagenheten bør ha en daglig ajourført ”flytteliste” som tilstreber rask overføring av TIA- og minor stroke-pasienter til dagtilbud/poliklinikk eller overflytting av pasienter med andre indremedisinske tilstander til egnet avdeling.
Intracerebrale blødninger utgjør ca.10% av alle hjerneslag. Også disse pasientene har stor gevinst av behandling i slagenhet, men for øvrig har vi til nå hatt lite å tilby utover konservativ behandling. Eventuell antitrombotisk medikasjon seponeres og pasienter som har fått warfarin eller hepariner (herunder lavmolekylære), gis antidot med henholdsvis koagulasjonsfaktorkonsentrat eller protaminsulfat. Så langt finnes det ikke antidot mot de nye orale antikoagulasjonsmidlene (NOAK), men også her kan koagulasjonsfaktorkonsentrat vurderes gitt (17). Nye behandlingsmetoder ved hjerneblødning er under utprøving, blant annet cyklokapron (18). Nyere forskning har vist at en mer aggressiv blodtrykkssenkning enn tidligere kan være gunstig ved å senke systolisk trykk ned mot 140 – 160 mmHg (3). Dette vil nok i en del tilfeller kreve trandate- eller nitroglycerin/nitroprussid-infusjon.
De fleste intracerebrale blødninger skal behandles konservativt. Noen hjerneblødninger kan likevel være aktuelle for nevrokirurgi f. eks. mellomstore hematomer med gradvis klinisk forverrelse, særlig ved overflatisk beliggende lobære hematomer. Ved cerebellære blødninger skal nevrokirurgi overveies umiddelbart. Akutt CT-angiografi ved blødning benyttes hovedsakelig ved mistanke om aneurismeblødning eller AV-mal-formasjon som underliggende årsak.
Det ligger et stort potensiale i rask logistikk og diagnostikk samt korrekt utvelgelse av pasienter til behandling med trombolyse og øvrig god slagbehandling. Dersom alle disse elementene i behandlingsforløpet optimaliseres, anslås at ytterligere ca. 1500 slagpasienter blir selvhjulpne per år (19).