Torgeir Engstad
Av Torgeir Engstad, overlege dr. med, Geriatrisk avdeling, UNN Tromsø og Eivind Berge, overlege dr. med, Hjertemedisinsk avdeling, OUS Ullevål
Alle pasientar med hjerneslag bør behandlast i ei slageining (1, 2). Behandling i slageining reduserer risiko for død og funksjonssvikt (3), og er det einskilde tiltaket i behandlingskjeda som reddar flest menneskje frå å døy eller få alvorlege funksjonstap.
I Noreg vert kvart år 15.000 personar ramma av hjerneslag. Av desse overlever ca. 2700 personar utan alvorleg funksjonssvikt, og 900 av desse tilfella kan tilskrivast behandling i slageining, sjå figuren (4).
Eivind Berge
Omlag 2/3 av all behandling i slageining skjer i medisinske og/eller geriatriske avdelingar. Det er difor viktig at indremedisinarar og geriaterar veit kva som kjenneteiknar ei god slageining.
Det er uråd å rangere einskildfaktorane som forklarer kvifor slageiningane verkar så godt som dei gjer. Det som er avgjerande er korleis ein samordnar dei mange einskilde tiltaka for vurdering, monitorering, behandling, tidleg mobilisering og rehabilitering (5). Denne organiseringa må finne stad på eit geografisk avgrensa område (3). Ein har definert følgjande minimumskrav til ei slageining: eit personale med spesialistkompetanse, eit koordinert tverrfagleg team som har regelmessige møter, god informasjon til pasientar, rutinemessig involvering av pårørande, og eit program for utdanning og kompetansebygging (6, 7). Dei gode resultata frå behandling i slageining skuldast truleg at slik behandling gjev færre komplikasjonar, til dømes infeksjonar, og færre residivslag eller utvikling av hjerneslaget (4). Innføringa av eit nasjonalt hjerneslagregister vil truleg medverke til å oppretthalde høg kvalitet og ein felles standard, samstundes som det kan fremje samarbeid om forsking mellom sjukehusa.
Tidleg diagnostikk og rask intervensjon er naudsynte føresetnader for moderne slagbehandling. Omlag ein fjerdedel av alle hjerneslag blir feildiagnostisert i den akutte fasen (8), avdi dei ofte er eldre, har mange sjukdomar, og kan mangle dei klassiske hjerneslagsymptoma. Mange pasientar har generell karsjukdom, og har andre sjukdomar som krev behandling. Gjenoppretting av fysiologisk homeostase og stabilisering i den akutte fasen krev kunnskap i både akuttmedisin, indremedisin og nevrologi. Hjerneslaglækjaren må også ha kunnskap om sirkulatoriske tilhøve i hjarte og hjerne, i tillegg til respiratoriske, metabolske, nyremedisinske og urologiske utfordringar. Det same gjeld kunnskap om væske- og elektrolyttbalanse, ernæring, koagulopatiar og fibrinolyse. I tillegg kjem polyfarmasi, medikamentinteraksjonar og vanlege komplikasjonar som delirium, kognitiv svikt, sorgreaksjonar og depresjon.
Figur 1. Antal personar som kvart år vert sjølvhjulpne, som følgje av ulike behandlingstilbod. ESD, early supported discharge.
Den medisinske akuttbehandlinga skal på same tid vere både standardisert og skreddarsydd slagpasienten sine individuelle behov. Dersom det er mogleg, må ein gje trombolytisk behandling. Samstundes må ein avgrense hjerneskaden, førebyggje eller hindre komplikasjonar og gjenvinne tapt funksjon.
Trombolytisk behandling med intravenøs alteplase (Actilyse®) er rutinemessig behandling til pasientar med iskemisk hjerneslag, fram til 4,5 timar etter symptomdebut. Eit alternativ er intra-arteriell kateterbasert intervensjon (til dømes trombektomi og innsetting av stent) til utvalde pasientar med okklusjon av ein proksimal hjernearterie. Rekanaliserande behandling kan hindre eit stort hjerneinfarkt, og kan gjere at pasienten vinn att normal sirkulasjon og normalt funksjonsnivå. Tidsfaktoren er alltid kritisk, og resultatet vert betre dess tidlegare behandlinga startar. Betre kjennskap til alarmsymptoma og rutinar for varsling er truleg dei viktigaste faktorane som kan auke andelen pasientar som får trombolytisk behandling.
Sjølv om trombolytisk behandling er innført som rutinebehandling ved norske sjukehus, er det framleis mange spørsmål som krev svar. Skal pasientar med småkarsjukdom eller amyloid angiopati ha trombobolyse? Skal nokon gjevast intra-arteriell trombolytisk behandling? Kven eignar seg for intra-arteriell kateterbasert intervensjon? Vi må medgje at det vitskaplege grunnlaget for slik differensiert og skreddarsydd behandling avpassa etiologiske og patofysiologiske tilhøve, i all hovudsak manglar.
Eit anna vanskeleg spørsmål er om trombolytisk behandling skal gjevast til 20% av pasientane, slik Helsedirektoratet ynskjer. Det svenske hjerneslagregisteret, Riks-Stroke har vist at dei sjukehusa som rapporterer høgast trombolyseprosent tøyer inklusjonskriteria frå dei randomiserte studiene, og gjev behandling til pasientar med lette slag (NIHSS skår < 5). Disse pasientane har ofte naturleg ein god prognose utan behandling, og de har nesten same risiko for prosedyrerelatert intrakraniell bløding (4.9 til 6.2%), som dei med meir alvorlege hjerneslag (9). Vi meiner at ein må ha god ein grunn dersom ein vil gje trombolytisk behandling til fleire enn dei som fyller inklusjonskriteria frå dei randomiserte studiene.
Annan behandling har som mål å avgrense hjerneskaden ved å optimalisere cerebral perfusjon, eller redusere dei metabolske krava i det truga eller skadde hjernevevet. Ved hjerneblødning ser det ut til å vera gunstig å gje tidleg og intensiv blodtrykkssenkande behandling (10) medan dette ikkje er tilfelle ved hjerneinfarkt (11).
Det er òg viktig å kome tidleg i gong med antitrombotisk behandling. Pasientar med hjerneinfarkt skal ha acetylsalisylsyre så snart som mogleg etter symptomdebut. Før utskriving bør dei i tillegg få dipyridamol, og dei som ikkje tåler acetylsalisylsyre eller dipyridamol bør fortsetje med klopidogrel som langtidsprofylakse.
Pasientar med atrieflimmer bør òg ha acetylsalisylsyre så snart som mogleg etter symptomdebut, men desse pasientane skal ha antikogaulasjonsbehandling som langtidsprofylakse, anten med warfarin eller med ein av ei dei nye direkteverkande koagulasjonsfaktor hemmarane (dabigatran, rivaroxaban eller apixaban).
Hos sengeliggjande, immobile pasientar er det vanleg å nytte ein låg dose med låg molekylvekt heparin for å hindre djup venetrombose og lungeemboli (12), sjølv om evidensgrunnlaget for rutinemessig bruk hos skrøpelege gamle pasientar er diskutabelt (13, 14). Bruk av kompresjonsstrømpar har lenge vore omstridd, men intermitterande pneumatisk kompresjon ser ut til å redusere risikoen for djup venetrombose, og brukast i mange land (15).
Andre viktige tiltak er åtgjerder for å hindre aspirasjon og urinretensjon, for eksempel innlegging av ventrikkelsonde og urinkateter. God hydrering, førebygging og effektiv behandling av feber og infeksjon, samt streng regulering av blodsukker er andre tiltak som betrar prognosen. Akutt delirium ved hjerneslag er ein vanleg og alvorleg komplikasjon som krev rask diagnostikk og behandling, både miljøtiltak og medikamentell behandling. Risikoen for delirium er avhengig av alder, lokalisasjon og storleik på hjerneskaden, syn, grad av komorbiditet, og kognitiv svikt (16). Pasientar med høg risiko må raskt identifiserast slik at førebyggjande tiltak og behandling kan startast så tidleg som mogleg.
Tidleg mobilisering, det vil seie i løpet av dei første 24 timane etter symptomdebut, er eit effektivt tiltak som no får aukande merksemd. Dei aller fleste pasientane tolererer aktiv mobilisering 20% av tida (17), og det finnast haldepunkt for at slik mobilisering reduserer liggetida (18) og reduserer risiko for død og langvarig funksjonssvikt (19).
Tidleg utskriving til eigen heim av pasientar med milde til moderat alvorlege hjerneslag har blitt eit alternativ til konvensjonell behandling i slageining. Ein føresetnad er at den slagramma får strukturert oppfølging og rehabilitering i heimen. Ved sidan av kortare sjukehusopphald, gjev dette eit lågare behov for langvarig institusjonsopphald og betre livskvalitet (20).
Pårørande er ein viktige ressurs i rehabiliteringa, og må få tildelt roller og oppgåver som kan motivere den slagramma til å nå dei definerte behandlingsmåla. Det er viktig at dei får god informasjon slik at dei òg kan vere med å diskutere ulike krise- og sorgreaksjonar hos pasienten, og medverke til at den slagramma finn nye roller og strategiar for meistring. Dette arbeidet bør starte så fort som mogleg og vil redusere risikoen for å utvikle depresjon. Etter den akutte fasen kan familiekurs vere viktige verktøy i dette arbeidet (21).
Etableringa av det nasjonale hjerneslagregisteret gjer det enklare å overvake hjerneslageiningane og oppnå ein ønska nasjonal fagleg standard. Som kvalitetsmål på slagbehandling finnast standardiserte
indirekte mål på rammer og ressursar (struktur), kva som blir gjort (prosess) og korleis det gjekk (resultat). Gode kvalitetsindikatorar bør involvere alle 3 indikatorane på ein balansert og god måte. Tidsbruken er viktig langs heile behandlingsomsorgskjeda. Andre viktige kvalitetsindikatorar er andelen pasientar som blir behandla i slageining, som får behandling etter skriftlege standardiserte prosedyrar, blir mobilisert tidleg, får infeksjon eller som dør i akuttfasen.
Alle pasientar med akutt hjerneslag bør få tilbod om behandling i slageining avdi dette er den einskildfaktoren i behandlings- og omsorgskjeda som reddar flest liv og betrar funksjonen til flest pasientar. God og rask diagnostikk er viktig. Trombolytisk behandling kan normalisere cerebral perfusjon, og må gjevast til alle pasientar som oppfyller behandlingskriteriene. Samstundes må ein gjenopprette fysiologisk homeostase, og ein må overvaka og behandla trugande komplikasjonar. Tidleg rehabilitering og tidleg støtta utskriving er effektive tiltak i akuttfasen. All slagbehandling må følgje oppdaterte prosedyrar og vere gjenstand for kontinuerleg evaluering, kvalitetssikring og forsking.
