Sjur Humerfelt.
Av Sjur Humerfelt, dr. med. og spesialist i indremedisin og lungesykdommer, KAL klinikken AS, Oslo. sjur@kal.nhn.no
Ingunn Skjørten, overlege, Glittreklinikken, LHL-klinikkene.
Morten Nissen Melsom, dr. med. klinikksjef, Hjerte- og lungepoliklinikken, LHL-klinikkene.
I denne artikkelen gis en oppdatert oversikt over definisjon, forekomst, diagnostikk og behandling av KOLS. Da KOLS er en vanlig sykdom i befolkningen, er det viktig at indremedisinere generelt kjenner til diagnostikk og behandling. KOLS må mistenkes hos alle røykere med langvarige luftveissymptomer. Spirometri er nødvendig for å stille riktig diagnose. Røykestopp er av største betydning for å bedre prognosen, mens individrettet symtomlindring vil kunne bedre livskvaliteten. Pasienter med hyppige forverrelser har spesielt dårlig prognose og må følges opp nøye for å unngå ytterligere forverrelser.
Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) defineres som vedvarende og progressiv luftstrømsobstruksjon, som ikke er fullt reversibel og som vanligvis skyldes toksiske effekter av gasser eller partikler (1). I vår del av verden skyldes dette som oftest langvarig tobakksrøyking og yrkesmessig eksponering for støv eller gass (2). Andre årsaker inkluderer andre miljøpåvirkninger og medfødt α-1-antitrypsinmangel (3, 4). Spirometri er obligatorisk for å påvise KOLS og defineres ved FEV1/FVC < 70% etter bronkodilatasjon (1). Ledsagende symptomer kan utvikle seg gradvis over mange år og inkluderer tung pust, hoste og eller slim fra nedre luftveier.
Norske studier har vist at ca 5% av den voksne befolkning har kliniske symptomer med spirometrisk KOLS (5). I Norge utgjør dette ca. 200.000 mennesker, og sykdommen medfører årlig ca. 150.000 legekonsultasjoner, ca. 15.000 sykehusinnleggelser og ca. 2000 dødsfall (6). Forekomsten av KOLS stiger med økende alder.
Årsaken til den høye sykelighet og dødelighet av KOLS de senere årene, skyldes den store andelen røykere og ex-røykere i befolkningen de siste 40-50 årene, som hos menn var 84 % og hos kvinner 37% på 1960-70 tallet (7). I tillegg skyldes dette den økende andel av eldre i befolkningen og reduksjonen i forekomsten av andre alvorlige sykdommer som f. eks. hjerte- og karsykdommene (1). Deretter har andelen røykere sunket gradvis til dagens nivå på ca. 20%, og nå er det nærmest ingen forskjell mellom kvinner og menn (8). Med lang latenstid mellom eksponering og sykdom, vil det fortsatt gå mange år før forekomsten av KOLS vil synke i befolkningen. I tillegg er det en stor andel av KOLS-pasientene som fortsatt ikke er diagnostisert. Det er derfor viktig å spørre om lungesymptomer og utføre spirometri hos alle røykere og ex-røykere samt å oppnå røykestopp.
Ved mistanke om KOLS er det viktig med en grundig røykeanamnese. Dette inkluderer alder ved røykestart (og evt. stopp), mengde og tobakkstype, det være seg rulletobakk, ferdige sigaretter, pipe eller sigarer. I tillegg kan røyking av cannabis og andre vanedannende stoffer være brukt. En kartlegging av røykestatus hos ektefelle, samboer eller venn kan også være viktig, spesielt i forhold til å oppnå røykestopp.
Det er også viktig å kartlegge yrkeseksponeringer som pasienten har vært utsatt for gjennom livet. Dette gjøres best og raskest gjennom en yrkesanamnese, det vil si gjennom en systematisk kartlegging av alle yrker og jobbprosesser som pasienten har drevet med gjennom livet siden avsluttet skolegang. På den måten får man en enkel og kronologisk oversikt over yrkene med tilhørende potentielle eksponeringer som pasienten har vært utsatt for. Yrker med øket risiko for KOLS inkluderer eksponering for toksisk gasser eller partikler som f. eks. sveising, sandblåsing, smelteverksarbeid, steinstøvarbeid og tunnelarbeid (9). I tillegg kan både innendørs og utendørs luftforurensing (f. eks. passiv røyking og støvfylt omgivende luft) bidra til øket risiko.
Symptomer som tung pust, hoste, slim og pip i brystet er også viktig for å danne seg et bilde av hvilke hovedsymptomer som pasienten har. Graden av tung pust ved anstrengelse (motbakker (NYHA I), horisontal gange (NYHA II) eller ved av og påkledning (NYHA III) eller i hvile (NYHA IV) er viktig, likeså graden av kronisk hoste med slimproduksjon over tid. Pipelyder er ofte mest fremtredende i hvile eller når pasienten ligger stille og skyldes turbulent luftstrøm på inn- eller utpust.
Antall luftveisinfeksjoner (LVI), bronkittepisoder, forverrelser av KOLS eller sykehusinnleggelser for dette de siste to årene er også viktig i kartleggingen.
Tidligere forekomst hos pasienten og nærmeste familie av astma, atopiske sykdommer, allergier, og andre lungesykdommer er også viktig. Tilsvarende er å kartlegge samtidig forekomst av andre røykerelaterte sykdommer som hjerte-karsykdom, kreft og osteoporose (1,10). Generell livskvalitet er også av betydning for å forstå graden av sykdom. Det er utviklet nye og kvalitetssikrede vurderingskjema som er nyttige for pasienter med obstruktiv lungesykdom, hvor COPD Assessment Test (CAT test) skjemaet er mye brukt (11), se figur 1. (COPD (eng.) = KOLS).
Figur 1: Pasientens vurdering av viktige KOLS symptomer.
KOLS defineres i stabil fase etter bronkodilatasjon med FEV1/FVC-ratio < 70% og inndeles på bakgrunn av FEV1-verdien i % av forventet verdi i hhv. mild (>80 %), moderat (80-50 %), alvorlig (50-30 %) og svært alvorlig (< 30 %) luftstrømsobstruksjon (1). Verdier etter bronkodilatasjon blir anbefalt for å oppnå optimalt nivå av lungefunksjon og for å unngå feilklassifikasjon av pasienter med andre sykdommer, som f. eks. astma. Det anbefales nasjonale referanseverdier, dvs. norske referanseverdier i landet vårt, fordi disse varierer med kjønn, alder, høyde og etnisitet. Dessverre er fortsatt de europeiske referanseverdiene fra den Europeiske Kull og Stål Unionen (ECCS) mest brukt i Norge (12). Disse fører til en systematisk underdiagnostikk av spirometrisk KOLS sammenlignet med de anbefalte norske referanseverdiene, som er ca. 10% høyere enn ECCS referanse verdiene (13, 14). I tillegg foreligger det norske referanseverdier gjort etter bronkodilatasjon som gir ytterligere 2-3% høyere verdier (15). I og med at FEV1/FVC ratioen synker med økende alder, vil GOLD definisjonen også kunne føre til en overdiagnostikk hos eldre (> 65 år) (16). I denne aldersgruppen er det foreslått at verdien < 65% brukes som patologisk grense. Signifikant reversibilitet defineres som en økning av FEV1 på ≥ 12% og minst 200 ml fra utgangsverdien (1).
I tillegg til en patologisk spirometri (se over) kan målinger av statiske lungevolum og lungenes diffusjonskapasitet være nyttig, likeså en kartlegging av gangdistanse (6 minutters gang test) og surstoffnivå i blodet. Øket residualvolum (RV) og eller total lungekapasitet (TLC) kan sees ved hyperinflasjon, og forhøyet RV/TLC kan tyde på ekspiratorisk kollaps av de perifere luftveiene eller emfysemforandringer. Redusert diffusjonskapasitet kan sees ved emfysemutvikling.
I de oppdaterte retningslinjene fra GOLD i 2011 (1) anbefales en videre inndeling av KOLS i risikokategoriene A, B, C eller D i forhold til antall forverrelser observert i løpet av siste året, se figur 2. En forverrelse av KOLS defineres som akutt økende luftveissymptomer utover dag til dag variasjon og som fører til en forandring i medisineringen. Symptomer på dette inkluderer økende tung pust, forverret hoste og slim med evt. purulens, pipelyder, hovne ankler og symptomer på forkjølelse, feber eller frostanfall (17). Risikoen for forverrelser av KOLS øker med antall symptomer og alvorlighetsgrad av sykdommen.
Forverrelse av KOLS kan deles inn i mild, moderat eller alvorlig forverring avhengig av den kliniske tilstand. Alvorlige KOLS-forverrelser som nødvendiggjør sykehusinnleggelser er forbundet med meget dårlig prognose med en 5 års mortalitet på hele 47% (18). Dette gjelder spesielt hos KOLS-pasienter med hjertesykdom.
Figur 2: Risikokategoriene A, B, C og D i forhold til antall symptomer og forverrelser siste året samt sykdomsgrad av KOLS med anbefalte behandlinger (forkortelsene: se tekst; ICS: inhalasjons-steroider; SAMA: kortidsvirkende anticholinergica).
Røykestopp er fortsatt det viktigste tiltaket som bedrer både symptomene og den naturlige utviklingen av sykdommen (19). For å lykkes med dette, er det viktig å ta hensyn til både pasientens og ektefelles/samboers/venns motivasjon til dette. Ved manglende motivasjon vil det være legens oppgave å prøve å stimulere til dette, og hos motiverte røykere gi strukturerte råd om røykestopp (figur 3). Tidlig debut, røyking av mer enn 20 sigaretter daglig eller bruk av rulletobakk gjør det vanskeligere å oppnå røykestopp, likeså røyking hos ektefelle/samboer eller venn. Det er også vist at det er viktig å følge opp slike råd med en avtale om oppfølgning av temaet ved 6 eller 12 måneder. Bruk av nikotinsubstitusjon og Vareniklin røykestopp-tabletter har også vist å gi signifikante tilleggseffekter (17).
Fysisk aktivitet er også viktig for å bedre prognosen ved KOLS. Dette øker muskelstyrken, bedrer arbeidsevnen, samt bedrer livskvaliteten. Ulike rehabiliteringsprogram har vist effekt med øket gangdistanse, bedret livskvalitet og færre reinnleggelser i sykehus (17). Pasienter med alvorlig eller svært alvorlig KOLS har øket risiko for osteoporose, brudd og underernæring.
Årlige influensavaksiner anbefales ved KOLS, selv om kunnskapsgrunnlaget for dette er noe usikkert (17). Rutinemessig pneumokokkvaksine blir derimot ikke anbefalt.
Ved behandling av KOLS er det av betydning å ta utgangspunkt i pasientens spesifikke symptomer og lungefunksjonsverdier samt graden av reversibilitet (etter Salbutamol og Atrovent) ved spirometri. Dersom pasienten ikke har hoste, slim, pip eller luftveisinfeksjoner siste to årene, er det sansynligvis ikke behov for bronkolytisk regime. Derimot hos pasienter med betydelig antall luftveissymptomer de siste 2 år og/eller signifikant reversibilitet, vil bruken av ulike inhalasjonsmedikamenter gi bedre symptomkontroll og bedre livskvalitet. Det er viktig å forsikre seg om at hver pasient bruker sine inhalasjonsmedisiner på riktig måte og at dette repeteres over tid. Bruken av perorale medikamenter ved KOLS er blitt mindre aktuelle de senere årene grunnet mye bivirkninger og mer effektive alternative inhalasjonsmedikamenter. Unntaket til dette er roflumikast som hemmer inflammasjonen i luftveiene og som har vist gunstig effekt hos KOLS pasienter med mye slimproduksjon og gjentatte forverringer (17).
Figur 3: Skriftlige råd om røykestopp.
Korttidsvirkende β-2-stimulatorer (SABA, f. eks. salbutamol, terbutalin) og eller kortidsvirkende anticholinergika (f. eks. ipratropiumbromid) er mest brukt som ved-behovs-inhalasjoner hos pasienter med symptomer på variabel luftstrømsobstruksjon 20).
Langtidsvirkende β-2-stimulatorer (LABA, f. eks. salmeterol, formoterol) er nyttige hos pasienter med hyppig behov for kortidsvirkende β-2-stimulatorer. Tilsvarende vil langtidsvirkende muskarin antagonister (LAMA, f. eks. tiotropiumbromid) være nyttig hos pasienter med hyppig behov for kortidsvirkende anticholinergika (17).
Inhalasjonssteroider anbefales i kombinasjon med LABA hos pasienter med alvorlig eller svært alvorlig KOLS med akutte forverrelser > 2 ganger årlig som krever behandling med antibiotika eller perorale steroider (17, 21).
Pasienter med hyppige forverrelser bør identifiseres slik at fremtidige forverringer kan unngås eller opptre sjeldnere. Røykestopp er her av største betydning da man ser en markant nedgang i antall forverrelser etter røykestopp hos denne pasientgruppen. Ved milde og moderate forverrelser vil kortidsvirkende bronkodilaterende medikamenter være tilstrekkelig, evt. tillegg av perorale steroider med 30-40 mg daglig uten nedtrapping i 6-10 dager. Likeså kan det være nyttig å bruke bredspektret antibiotika, f. eks. Amoxicillin eller Doxylin (ved penicillin allergi) ved purulens (17).
Sykehusinnleggelse kan være nødvendig ved alvorlige KOLS forverresler. I sykehus kan ventilasjonsstøtte med CPAP/BIPAP-behandling være nødvendig ved svært alvorlig KOLS og respirasjonssvikt.
KOLS må mistenkes hos alle røykere med langvarige luftveissymptomer, samt pasienter med kroniske hjertesykdommer og osteoporose. Spirometri er obligatorisk for å stille en riktig diagnose. Røykestopp og fysisk aktivitet er viktigste tiltak, likeså individrettet symptomlindring med ulike inhalasjonsmedikamenter. Pasienter med hyppige forverrelser av sykdommen må identifiseres, for å iverksette tiltak for å unngå dette.
