Måling av triglyserid er en del av standard lipidprofil ved kartlegging av kardiovaskulær risiko, men triglyserid bør også måles ved risiko for alvorlig hypertriglyseridemi (>10 mmol/L) fordi slike verdier kan gi akutt pankreatitt. Triglyserid bør derfor måles ved forekomst av diabetes, alvorlig overvekt, høyt alkoholforbruk, hypothyreose, ved behandling med retinoider og p-piller, ved sykdommer i lever/galle/pankreas og naturligvis ved klinisk mistanke om pankreatitt.
Kjetil Retterstøl1,2, Gisle Langslet1
1 Lipidklinikken, Oslo Universitetssykehus
2 Institutt for medisinsk basalfag, Universitetet i Oslo
Høye triglyseridnivåer i blod betegnes hypertriglyseridemi. Hypertriglyseridemi er en vanlig årsak til at pasienter henvises til Lipidklinikken. Etter et måltid øker verdien med i gjennomsnitt 0,3 mmol/L i forhold til ikke-fastende prøver (1), og det er så lite at det nå anbefales å gjøre den første målingen ikke-fastende. På Oslo universitetssykehus er laboratoriets referanseområde for fastende triglyserid 0,5-2,6 mmol/L. Likevel er det vanlig å anse en verdi > 1,7 mmol/L som for høyt, og en verdi mellom 1,7 og 10 mmol/L er vanlig å klassifisere som mild til moderat hypertriglyseridemi (2).
I en artikkel basert på flere norske populasjonsstudier (CONOR, Fylkesundersøkelsene og 40. års undersøkelsene) med til sammen mer enn 600.000 deltakere (3), fant vi at 28,5% av deltakerne hadde triglyserid ≥ 2 mmol/L (Tabell 1). Til sammenligning er det kun 2% som har ≥ 5 mmol/L. Alvorlig hypertriglyseridemi (≥ 10 mmol/L) fant man kun hos 0.1% i befolkningsstudiene.
Noe forenklet forklart så er det slik at mild til moderat hypertriglyseridemi er assosiert med økt risiko for hjerte- og karsykdommer, mens alvorlig hypertriglyseridemi er assosiert med økt risiko for pankreatitt. Sluttproduktet etter de store kylomikronpartiklene som produseres etter et fettrikt måltid er mindre og mer kolesterolrike «kylomikron rest-partikler». Disse «rest-partiklene» kan fagocyteres av makrofager i karveggens intima lag. Derved omdannes makrofagene til skumceller som igjen kan danne aterosklerotiske plakk (4). Nydannede kylomikroner er imidlertid for store til å trenge inn i intima slik at de ikke gir ateroskleose. Hypertriglyseridemi som skyldes kylomikroner er derfor ikke aterogene. Imidlertid kan de store kylomikronene tenkes å forstyrre blodgjennomstrømningen i kapillærer, og særlig kritisk er dette for eksokrine pankreasceller som har et svært høyt oksygenforbruk grunnet den store produksjonen av proteiner i form av fordøyelsesezymer som trypsin, amylase og lipase. Hypoxi i de eksokrine pankreascellene kan gi lekkasje av de potente fordøyelsesenzymene som forårsaker stor skade lokalt, og på denne måten gir oppgav til en selvforsterkende pankreatitt.
Triglyseridene som fraktes til leveren blir der pakket inn i nylagde VLDL partikler som så skilles ut til sirkulasjonen fra leveren. Sluttproduktet av triglyseridtransport via VLDL er LDL partiklene som er mindre fordi de har avgitt det meste av sitt triglyseridinnhold, men kolesterolet har de beholdt. Både VLDL og LDL partikler er så små at de kan trenge inn i karveggens intima og slik gi aterosklerose.
De fleste tilfellene av alvorlig hypertriglyseridemi er genetisk betinget, men arvegangen er kompleks og i begrenset grad kjent (5). Forklaringen er at en akkumulasjon av flere svakt triglyseridøkende polymorfismer samlet sett kan gi alvorlig hypertriglyseridemi, men bare ved tilstedeværelse av en eller flere utløsende faktorer, slik som fremstilt i ruten. Konseptet som innebærer en genetisk sårbarhet samt en utløsende faktor gjelder også ved homozygozitet for apolipoprotein E2 (type 3 hyperlipidemi eller dyslipoproteinemi). Kun 10% av personer med E2/E2 genotype får hyperlipdemi, helst i kombinasjon med diabetes, overvekt eller annen utløsende faktor. Klinisk fremstår det som at noen personer er sårbare i den forstand at eksponering for den utløsende faktor kan gi en meget kraftig økning i triglyseridverdien, for eksempel fra verdien 2 til verdien 20 mmol/L. På Lipidklinikken finner vi tre vanlige årsaker til alvorlig hypertriglyseridemi (1) nyoppdaget eller dårlig regulert diabetes, (2) høyt alkoholforbruk (akutt eller kronisk) og (3) overvekt.
Dette understøttes av data fra de nevnte norske befolkningsundersøkelser vist i Figur 1, der høyt blodsukker (≥7 mmol/L) ble påvist hos 27% av de med alvorlig hypertriglyseridemi (≥ 10 mmol/L). Til sammenligning hadde kun 5% av de med triglyserid < 2 mmol/L slikt et forhøyet blodsukker. Overvekt var hyppig; 42% av de med høye triglyserider (≥ 10 mmol/L) hadde en BMI over 30 kg/m2, mens ved triglyseridverdi under 2 mmol/L hadde kun 11% en slik BMI.
Alvorlig hypertriglyseridemi over 10 mmol/L er ca. 3,5 ganger mer vanlig hos menn enn kvinner i Norge. Det er høyest forekomst i alderen 40-49 år på 0,26% (Tabell 2).
Lipidklinikkens blodprøvepanel for nyhenviste pasienter med hypertriglyseridemi er utarbeidet primært for å fange de vanlige underliggende årsaker til hypertriglyseridemi. Følgende fastende blodprøver bør rekvireres ved første gangs utredning: Total-, HDL- og LDL-kolesterol, triglyserider, apoA1, apoB, Lp(a), Hb, glukose, C-peptid, HbA1c, ferritin, kreatinin, eGFR, urinsyre, ASAT, ALAT, GT, CK, amylase, albumin, CRP, TSH, FT4, leukocytter, trombocytter, Na, K, Ca, fosfat, Mg. Dersom prøven er tatt ikke-fastende er den fortsatt verdifull, men tolkes i lys av dette. Ved mistanke om nefrotisk syndrom som utløsende årsak bør det også undersøkes for albumin i urin. Ved mistanke om type 3 hyperlipidemi rekvireres apolipoprotein E genotyping. Gentesting er vanligvis ikke aktuelt ved triglyserid-nivåer under 5 mmol/L.
Familiært kylomikronsyndrom (FCS) er en sjelden genetisk sykdom med autosomal recessiv arvegang. Disse pasientene har høy triglyseridverdi fra fødselen og fatal pankreatitt er beskrevet allerede i barnealder (6). Prevalensen er om lag 1 per million og i Norge er seks pasienter diagnostisert.
Grunnbehandling er livsstilstiltak, dvs. kostregulering med begrenset inntak av sukker og sukkerholdige matvarer, begrenset inntak av fett, særlig mettet fett, mosjonering, vektkontroll og alkoholrestriksjon. Ved samtidig diabetes er god diabeteskontroll viktig, da overskudd av glukose omdannes til triglyserider. Ved vedvarende triglyseridnivå over ca. 5 mmol/L, gis behandling med statin i moderat dose, vanligvis atorvastatin 20-40 mg. Tilskudd av omega-3 fettsyrer i doser på 2-4 gram daglig reduserer også triglyserid-nivået, og 4 kapsler høykonsentrerte Omega-3 («Triomar Hjerte», «Møllers Pharma hjerte») inneholder typisk drøyt 2 gram EPA + DHA.
Ved fastende triglyserid > 5 mmol/L på tross av adekvat diettbehandling, og manifest aterosklerose («objektivt påvist åreforkalkning») kan det søkes om individuell refusjon for tilleggsbehandling med Omacor. Vedtaket skal tidsbegrenses i ett år fra søknadsdatoen.
Tilleggsbehandling med fenofibrat kan gis ved fortsatt høyt triglyserid-nivå, tross regulering av tilgrunnliggende tilstander og behandling med statin og omega-3 tilskudd.
Vanlig dose er Fenofibrat («Lipanthyl») 200 mg x 1. Lipanthyl (og andre fibrater) er ikke registrert i Norge, men preparatomtale finnes i den svenske felleskatologen FASS. Fibrat bør ikke kombineres med høydose statin på grunn av mulig økt risiko for rhabdomyolyse, men kan kombineres med moderate statindoser (opptil 40 mg atorvastatin eller opptil 20 mg rosuvastatin). Risiko for rhabdomyolyse ved bruk av fenofibrat er antagelig liten, men denne forholdsregelen stammer fra tidligere tilfeller med rhabdomyolyse ved kombinasjonsbehandling med cerivastatin og gemfibrozil. Fenofibrat skal brukes med forsiktighet ved redusert nyre- og leverfunksjon (se FASS).
I tillegg til livsstilstiltak som ved moderat hypertriglyseridemi, må tilgrunnliggende årsaker behandles (diabetes, nyre- og leverfunksjon, stoffskifte, medikamenter som kan øke triglyserid-nivået).
Ved svært høye nivåer (over 30 mmol/L) er faste med bare inntak av vann i 1-2 dager effektivt, evt. i.v. tilførsel av væske (ikke glukose) i sykehus.
Statinbehandling hører med, f. eks atorvastatin 20-40 mg eller rosuvastatin 10-20 mg.
Det gis tilskudd av omega-3 fettsyrer i form av Omacor kapsler, og vanlig dose er 4 kapsler daglig, men kan doseres opptil 6 kapsler daglig (en kapsel inneholder 840 mg EPA+DHA). Omacor refunderes etter indviduell søknad med begrunnelse at det er vedvarende triglyseridnivå over 10 mmol/L og økt fare for pankreatitt.
Det kan også søkes om individuell refusjon for Omacor for høyrisikopasienter med gjennomgått pankreatitt (dvs. uten at det er krav om triglyseridnivå > 10 mmol/L).
Dersom triglyserid-nivået ikke stabiliseres under 10 mmol/L tross disse tiltakene, gis tilleggsbehandling med Fenofibrat som beskrevet ovenfor.
Det kan være vanskelig å normalisere triglyseridnivået hos personer som er disponert for hypertriglyseridemi.
Ved alvorlig hypertriglyseridemi er det ønskelig å redusere nivået til under 10 mmol/L eller helst under 5 mmol/L for å redusere risikoen for pankreatitt.
Triglyseridnivåene svinger raskt. Ved nyoppdagede svært høye nivåer er det nødvendig med hyppige kontroller, opptil flere ganger ukentlig, eventuelt i sykehus inntil verdiene faller og stabiliseres. Ved kjent disposisjon for hypertriglyseridemi og vedvarende nivå over 10 mmol/L , kan det være aktuelt med oppfølging flere ganger i året, avhengig av grunntilstand. Pasienten må gjøres oppmerksom på muligheten for pankreatitt og rådes til å søke lege ved uvanlige/sterke magesmerter.
Ved moderat hypertriglyseridemi er det ønskelig å redusere nivået ned mot normalverdi. Kontrollhyppighet vil avhenge av triglyseridnivå og behandlingsrespons, fra månedlig og opptil 1-2 års mellomrom.
1. Langsted A, Freiberg JJ, Nordestgaard BG. Fasting and nonfasting lipid levels: influence of normal food intake on lipids, lipoproteins, apolipoproteins, and cardiovascular risk prediction. Circulation. 2008;118(20):2047-56.
2. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-88.
3. Retterstøl K, Narverud I, Selmer R, Berge KE, et al. Severe hypertriglyceridemia in Norway: prevalence, clinical and genetic characteristics. Lipids Health Dis. 2017;16(1):115.
4. Stary HC, Chandler AB, Dinsmore RE, et al. A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis. A report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1995;15(9):1512-31.
5. Laufs U, Parhofer KG, Ginsberg HN, et al. Clinical review on triglycerides. Eur Heart J. 2020;41(1):99-109c.
6. Shi H, Wang Z. Novel pathogenic variant combination in LPL causing familial chylomicronemia syndrome in an Asian family and experimental validation in vitro: a case report. Transl Pediatr. 2022;11(10):1717-25.
