Fra sommeren 2022 er det nasjonale screeningprogrammet for tarmkreft rullet i gang, og er i november 2023 etablert som et nasjonalt tilbud. Innføringen av screening vil påvirke aktiviteten på gastropoliklinikkene rundt om i landet. I denne artikkelen gir vi en oppdatering på status av utrullingen og går nærmere inn på monitorering og kvalitetssikring av programmet.
Anna Lisa Schult, ph.d., medisinsk faglig rådgiver ved Seksjon for tarmscreening, Kreftregisteret og overlege ved gastromedisinsk avdeling, Bærum sykehus.
Kristin Ranheim Randel, seksjonsleder ph.d., Seksjon for tarmscreening, Kreftregisteret.
Tarmscreeningprogrammet er nå godt i gang, og i midten av november 2023 har allerede rundt 97.000 personer fått invitasjon til å delta, og fått prøvesett i posten. Deltagelsesraten er for tiden på 55 % og litt mer enn 6 % av prøvene er positive. Personer med positiv prøve blir henvist til koloskopi og rundt 2.200 koloskopier har så langt blitt utført i Tarmscreeningprogrammet.
Som ledd av kvalitetssikringen innhenter programmet pasienttilbakemeldinger etter koloskopi i likhet med Gastronet. Elektroniske spørreskjemaer om hvordan pasientene opplevde undersøkelsene har blitt sendt ut til koloskopideltagere en dag etter undersøkelsen siden januar 2023 og svarprosenten er 80 %. For spørreskjema om komplikasjoner etter 30 dager er det foreløpig en svarrate på 75 % som er godt over det man hadde håpet på.
Kreftregisteret sender ut halvårlige rapporter til screeningsentrene med resultater på viktige kvalitetsindikatorer. Det tar relativ lang tid fra invitasjon til deltagelse, til koloskopi er gjennomført og til patologimelding er sendt inn og kodet i Kreftregisterets system. Derfor kan vi foreløpig ikke komme med detaljerte tall på funn. Tallene er også for små til at vi kunne gi tilbakemelding om kvalitetsindikatorene til enkeltskopører i første omgang.
Innføring av et nasjonalt program for tarmscreening har vært planlagt lenge. Litt mer om bakgrunnen er beskrevet i NGF nytt 03/2022. Kreft i tykk- og endetarmen er den nest hyppigste kreftformen i Norge og Norge topper statistikken for forekomst av tarmkreft blant kvinner på verdensbasis.1 Målet med tarmscreeningen er å redusere forekomst og dødelighet av tarmkreft og å kunne tilby en mer skånsom behandling når kreft blir oppdaget i tidlig stadium. Gevinsten av Tarmscreeningprogrammet på befolkningsnivå vil først være målbart flere år frem i tid, men for den enkelte kan både fordelene og de potensielle ulempene gjøre seg gjeldende allerede nå. Derfor er kontinuerlig monitorering og kvalitetssikring av alle stegene med invitasjon, koloskopi og patologi i Tarmscreeningprogrammet nødvendig.
Kreftregisteret har ansvar for å administrere Tarmscreeningprogrammet. Det inkluderer invitasjons- og svarrutiner, informasjonshåndtering, registrering og kvalitetskontroll av meldepliktige opplysninger, samt monitorering og kvalitetssikring. Helseforetakene har ansvar for helsehjelpen som gis, inkludert koloskopier og de histopatologiske undersøkelsene som inngår i Tarmscreeningprogrammet, samt videre utredning og behandling i de tilfellene der det er behov. Tarmscreeningprogrammet krever derfor et tett samarbeid mellom Kreftregisteret og helseforetakene.
Metoden som benyttes i Tarmscreeningprogrammet er immunkjemisk test på blod i avføringen (immunochemical fecal occult blood test, forkortet iFOBT eller FIT). Testen måler humant hemoglobin i avføringsprøven og alle prøver i programmet analyseres ved Akershus universitetssykehus. Grenseverdien er satt til 15 mcg hemoglobin/g feces. Denne lave grenseverdien gir oss best diagnostisk nøyaktighet med bedre sensitivitet for deteksjonen av tarmkreft og avanserte adenomer enn guaiac-baserte tester.2-4 Deltagere med positiv iFOBT henvises til sykehusene, som kaller inn til koloskopi. Veiledende frist er fire uker fra henvisning er vurdert. Etter gjennomført koloskopi mottar deltageren ingen flere invitasjoner i Tarmscreeningprogrammet, men følges opp på sykehuset ved behov. Ved negativ iFOBT eller hvis koloskopi ikke utføres, får deltageren tilsendt et nytt prøvesett etter 2 år. Figur 1 viser deltagerflyten i Tarmscreeningprogrammet.
Det er menn og kvinner født i 1967 som er første årskull som inviteres. Sykehusene som startet screening i 2023 må «ta igjen» de som fylte 55 i 2022. Det betyr at noen vil ha fylt 56 før de får første invitasjon.
I forkant av oppstart har det vært avholdt informasjonsmøter ute på sentrene. Dette har vist seg å være nyttig både for sekretariatet ved Kreftregisteret og etter tilbakemeldingene også fra de som involveres i screening ved sykehusene. Etter at de første invitasjonene er sendt ut har Kreftregisteret og foretakene fulgt tett opp for å sikre at logistikken og dataflyt fungerer. Denne organisering av utrullingen har vært svært velfungerende og den tette kontakten mellom sentrene og sekretariatet på Kreftregisteret har lagt et godt grunnlag for vårt samarbeid videre.
For å kunne anslå koloskopibehovet og belastning på patologitjenesten ble det utviklet et prognoseverktøy som finnes på programmets nettside (tarmscreening.no/helsepersonell). Tilbakemeldingen er at dette er nyttig i planlegging av både ressursbehov og aktivitet på de enkelte avdelingene i forbindelse med oppstart og videre fremover.
I screening har vi med friske personer å gjøre som ikke har oppsøkt helsevesenet på eget initiativ. De fleste som deltar, har ikke nytte av tilbudet og det er derfor lav aksept for risiko ved screening. Derfor er det viktig å overvåke og evaluere programmet kontinuerlig. Figur 3 viser hva den enkelte kan forvente ved deltagelse i screeningprogrammet.
En rådgivningsgruppe med bred faglig relevant og nasjonal representasjon bidrar med forslag, råd, innspill og vurderinger som gjelder organisering og kvalitetssikring av programmet, medisinskfaglige vurderinger og informasjonsstrategi overfor allmennheten, fagmiljøet og deltagerne i screeningprogrammet.
Kreftregisteret har sammen med de involverte fagmiljøene utarbeidet en kvalitetsmanual (www.tarmscreening.no/kvalitetsmanual) som skal bidra til at kvaliteten på arbeidet til samtlige aktører i programmet holder et høyt faglig nivå.
Koloskopi er en viktig del av programmet. Det er en invasiv undersøkelse med en liten, men ikke helt ubetydelig risiko for komplikasjoner. Dessuten er effekten av screeningen tett knyttet til kvaliteten av koloskopiundersøkelsen.5-7 Det stilles derfor krav til både skopienhet og skopører før oppstart av screening. Kravene er beskrevet i kvalitetsmanualen. Lokal ledelse er ansvarlig for at kravene er oppfylt.
Kreftregisteret vil tilgjengeliggjøre data på koloskopikvalitet i Tarmscreeningprogrammet til enkeltskopører og samlete data til helseforetakene. Formålet med rapporteringen tilbake er bruk til egen læring og lokalt kvalitetsforbedringsarbeid. Kreftregisteret har altså ansvaret for monitoreringen, mens helseforetakene har ansvaret for helsehjelpen og kvalitetsforbedringsarbeidet lokalt. Mer informasjon finnes på programmets hjemmeside (tarmscreening.no/helsepersonell).
Opplysninger om koloskopi og patologi til Kreftregisteret
Opplysninger som er nødvendig for å monitorere Tarmscreeningprogrammet er omfattet av meldeplikten til Kreftregisteret. Informasjon om hvilke opplysninger det gjelder finnes på våre nettsider (www.tarmscreening.no/innrapportering). Strukturerte opplysninger om koloskopi sendes automatisk fra koloskopijournalen. Patologidata sendes elektronisk, men inneholder foreløpig ikke strukturerte data. At opplysninger fra koloskopi- og patolograpporten stemmer overens er helt avgjørende for at Kreftregisteret skal kunne tilgjengeliggjøre korrekte data til skopørene og helseforetakene til bruk i eget kvalitetsarbeid.
Automatisk innsending av opplysninger
Det nasjonale screeningprogrammet har vært en pådriver for utvikling av en felles, nasjonal koloskopijournal for screeningkoloskopier. Strukturert journal gir bedre datakvalitet og forenkler kvalitetssikringsarbeid lokalt. Pasienttilbakemeldinger i screening har også blitt digitale (www.tarmscreening.no/prom). Deltagere får tilsendt et spørreskjema fra Kreftregisteret via Helsenorge eller digital postkasse både en og 30 dager etter koloskopi. Deltagere som kommer til koloskopi i Tarmscreeningprogrammet, behøver derfor ikke papirskjema fra Gastronet.
Når det fjernes polypper i screeningprogrammet, bør disse legges på hvert sitt glass for å kunne registrere riktig antall og korrekt histologi til disse. Det er også viktig at alle polypper registreres som «Lesjon» i koloskopijournal selv om de minste kanskje fjernes med biopsitang. Dette sikrer god datakvalitet både i pasientjournal og ved innsending til registre. Klinikerne må merke patologirekvisisjonen slik at patologene vet at det dreier seg om preparater fra en screening koloskopi. Patologimeldingene sendes digitalt til Kreftregisteret fra patologiavdelingen. I tillegg må det sendes klinisk utrednings- og kirurgimelding til Kreftregisteret ved funn av tarmkreft som vanlig.
Deltagerne har vanligvis ikke vært i kontakt med lege før de møter til koloskopi og bør i koloskopiinnkallingen oppfordres til å kontakte screeningsenteret hvis de bruker blodfortynnende, har alvorlige medisinske tilstander eller har behov for tolk. Det er utarbeidet maler for innkallingsbrev til screeningkoloskopi som kan brukes i sin helhet eller enkelte avsnitt, alt etter behov. Erfaringer så langt viser at de som møter til koloskopi har mange spørsmål og kan være bekymret for alvorlige funn. Sekretærene kan gjerne benytte seg av «Spørsmål og svar» på tarmscreening.no. Her har vi samlet vanlige problemstillinger basert på erfaringer fra pilotprosjektet. Sykepleierne er ofte de første fra helsevesenet som møter deltagerne. Det anbefales derfor at også sykepleierne gjennomfører e-læringskurset som er utviklet for endoskopører i Tarmscreeningprogrammet og er tilgjengelig i alle helseforetak. Det burde settes av god tid til koloskopi da vi regner med at to tredjedeler av skopiene er terapeutiske.
Dynamiske screeningprogrammer gir det beste screeningtilbudet til befolkningen og fremtiden kan frembringe ny kunnskap om tarmkreft og screening som kan føre til endringer i programmet.
I 2017 anbefalte Helsedirektoratet at koloskopi skulle bli den primære screeningmetoden når tilstrekkelig koloskopikapasitet var bygget opp nasjonalt. Ved innføring av primær koloskopiscreening er det dog flere momenter som må hensyntas. En ny kartlegging viser store utfordringer med koloskopikapasitet og rekruttering innenfor endoskopi og patologi i mange helseforetak. Videre er det usikkerhet om koloskopi vil være en mer fordelaktig screeningmetode i et folkehelseperspektiv i Norge. Innføring av primær koloskopiscreening er foreløpig utsatt til 2028 og Helsedirektoratet har fått i oppdrag å se på valg av metode i Tarmscreeningprogrammet på nytt.8
Tarmscreeningprogrammet har utarbeidet en hjemmeside med mye godt lesestoff tilpasset deltagere og helsepersonell på tarmscreening.no.
Artikkelen er tidligere publisert i NGF-nytt nr 2 og gjengis her med oppdaterte tall.
1. Cancer Registry of Norway. Cancer in Norway 2021. https://www.kreftregisteret.no/globalassets/cancer-in-norway/2021/cin_report.pdf.
2. Tinmouth J, Lansdorp-Vogelaar I, Allison JE. Faecal immunochemical tests versus guaiac faecal occult blood tests: what clinicians and colorectal cancer screening programme organisers need to know. Gut 2015;64(8):1327-37. doi: 10.1136/gutjnl-2014-308074 [published Online First: 2015/06/05]
3. Lee JK, Liles EG, Bent S, et al. Accuracy of fecal immunochemical tests for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis. Annals of internal medicine 2014;160(3):171. doi: 10.7326/M13-1484 [published Online First: 2014/03/25]
4. Rabeneck L, Rumble RB, Thompson F, et al. Fecal immunochemical tests compared with guaiac fecal occult blood tests for population-based colorectal cancer screening. Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de gastroenterologie 2012;26(3):131-47. doi: 10.1155/2012/486328 [published Online First: 2012/03/13]
5. Corley DA, Jensen CD, Marks AR, et al. Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death. The New England journal of medicine 2014;370(14):1298-306. doi: 10.1056/NEJMoa1309086 [published Online First: 2014/04/04]
6. Kaminski MF, Wieszczy P, Rupinski M, et al. Increased Rate of Adenoma Detection Associates With Reduced Risk of Colorectal Cancer and Death. Gastroenterology 2017;153(1):98-105. doi: 10.1053/j.gastro.2017.04.006 [published Online First: 2017/04/22]
7. Burr NE, Derbyshire E, Taylor J, et al. Variation in post-colonoscopy colorectal cancer across colonoscopy providers in English National Health Service: population based cohort study. BMJ 2019;367:l6090. doi: 10.1136/bmj.l6090 [published Online First: 2019/11/15]
8. Helse- og Omsorgsdepartements budsjettforslag 2024 www.regjeringen.no/contentassets/db237eb54f064a88834d8bc0afed4702/
no/pdfs/prp202320240001hoddddpdfs.pdf.
